病例女性，59歲無高血壓、糖尿病病史因“重復(fù)心悸、胸悶七年，加重五月入院”患者近七年來無顯著誘因下重復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸，每次連續(xù)約2~3分鐘可自行緩解，癥狀進(jìn)行性加重，時感頭昏、頭暈、黑朦，發(fā)作時心電圖提醒“陣發(fā)性心房顫動”，未予正規(guī)治療五月前癥狀連續(xù)，出現(xiàn)活動后胸悶、氣急，伴雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間查動態(tài)心電圖示：異位心律-房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，最長R-R間期為1906ms，總心搏17319次心超提醒：心包腔中等量積液，雙側(cè)胸腔積液，給予穿刺抽液、強心、利尿、改進(jìn)心肌重構(gòu)等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院后患者活動后仍感氣急，全身乏力感，4月份至我院門診就診?？紤]為連續(xù)性心房顫動，給予口服倍他樂克、華法林、速尿、螺內(nèi)酯、地高辛等，當(dāng)前胸悶氣急有所減輕，今為深入治療收住入院第1頁入院時病情平臥位，雙側(cè)頸靜脈充盈，雙下肢輕度浮腫心率：114bpm，律不規(guī)則，心尖部II級SM，兩肺未及干濕性羅音，BP110/75mmHg；第2頁入院時Holter第3頁第4頁NT-proBNP第5頁入院用藥華法林2.5mgPOQN呋塞米20mgIVPBid螺內(nèi)酯20mgPOQD纈沙坦80mgPOQD單硝酸異山梨酯片60mgPOQD美托洛爾緩釋片47.5mgBid地高辛0.125mgQD仍有勞力性呼吸困難，心室率在110次/分第6頁患者癥狀改進(jìn)不顯著，深入治療辦法？A：深入控制心室率B：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律C：導(dǎo)管消融治療第7頁用藥調(diào)整可達(dá)龍200mgtid地高辛0.125mgQD第8頁病情好轉(zhuǎn)心室率逐步控制在休息時60-70次/分，下床行走80-90次/分。患者胸悶癥狀基本緩解，夜間逐步可平臥第9頁患者癥狀顯著改進(jìn)，繼續(xù)治療辦法？A：繼續(xù)藥品治療B：電轉(zhuǎn)復(fù)C：導(dǎo)管消融治療第10頁住院2周后入院2周后，行連續(xù)性心房顫動射頻消融術(shù)術(shù)中房顫轉(zhuǎn)為右房房速，消融中房速終止，但出現(xiàn)竇性靜止。保留冠狀竇電極作為暫時起搏電極應(yīng)用，起搏頻率設(shè)置為70bpm第11頁術(shù)后Holter第12頁術(shù)后Holter第13頁DDD起搏器植入術(shù)第14頁起搏器程控第15頁出院時病情出院時臨床癥狀完全消退，EF:52%華法林3.125mgQD呋塞米20mgQD螺內(nèi)酯20mgQD可達(dá)龍0.2gbid房顫心肌病第16頁第17頁房顫危害房顫與血栓栓塞

非瓣膜性房顫患者卒中危險高達(dá)5.3倍

瓣膜性患者年卒中危險高達(dá)17.6倍房顫與心力衰竭

房顫能使心功效惡化房顫與心肌缺血

房顫使冠心病患者缺血程度加重房顫與心動過速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy第18頁藥品治療射頻消融治療起搏治療針對病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝/預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療外科手術(shù)治療以根治房顫為目標(biāo)射頻消融術(shù)起搏器無法終止房顫發(fā)生抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作外科Cox迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù)哪個最好?房顫治療策略第19頁心房顫動：當(dāng)前認(rèn)識和治療提議（年）（年）——中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會房顫工作組ACC/AHA/ESC心房顫動診療指南（年）

——ACC/AHA/ESC導(dǎo)管消融心房顫動中國教授共識（年）

——中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會房顫工作組房顫消融教授共識（年）——HRS/EHRA/ECAS

心房顫動：當(dāng)前認(rèn)識和治療提議（年）——中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會房顫治療教授組心房顫動指南第20頁ESC心房顫動治療指南（年）——ESC房顫患者治療重點更新（年）——ACCF/AHA/HRS解讀歐美心房顫動指南更新內(nèi)容（年）——中國教授提議心房顫動指南第21頁室率控制VS節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制胺碘酮心律平索他洛爾奎尼丁西地蘭地高辛異搏定倍他樂克藥品治療第22頁室率控制與節(jié)律控制：孰優(yōu)孰劣?1、PIAFLancet;356:1789；2、AffirmNEnglJMed.;347:18253、RACENEnglJMed;347:1834；4、STAFJACC;41:16904個主要對比試驗研究第23頁RoyD.NEnglJMed;358:2667-2677總死亡率中風(fēng)率心衰率事件總成率AFFIRM研究節(jié)律控制與室律控制對預(yù)后影響節(jié)律控制組與室律控制組預(yù)后無顯著差異第24頁實際上：AAD維持竇律效果很差A(yù)AD長久治療AF，維持竇律者僅23％～60%[1]5年內(nèi)，因副作用停藥高達(dá)30％以上[1]1、CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.;109(12):1509-15132、NaccarelliGV,WolbretteDL,KhanM.AmJCardiol;91(Suppl):15D-26D應(yīng)用抗心律失常藥品（除胺碘酮外）1年有效率約50%[2]。最為有效藥品---胺碘酮期有效率為65%，

1年后有35%復(fù)發(fā)率[2]。第25頁竇性心律依然十分主要

Affirm研究后續(xù)分析中發(fā)覺：維持竇律者，其生存得到顯著改進(jìn)。AAD組維持竇律效果差；竇性心律本身優(yōu)勢可被藥品副作用所抵消。心率控制組患者部分在研究后期自行轉(zhuǎn)為竇律入選對象未包含全部較年輕、腦卒中低中危險AF患者，而研究及臨床觀察證實恰恰是這類人群從竇律中獲益最多。CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.;109(12):1509-1513第26頁新治療策略－消融術(shù)根治房顫消融成功率：PAF:1st70%－80%;10%recur；2nd>90%;CAF:1st60-80%(Image62%--87%)，30%recur；2nd80-85%。第27頁慢性房顫消融治療成功率研究者國家年代例數(shù)成功率隨訪(月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.27470％20HaissaguerreFra05.106095％11OuyangGer05.104095％8MoradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.24274％8.4SuedaJap05.24970.2％12現(xiàn)今發(fā)表文章中慢性房顫消融治療成功率多在60-80%第28頁屢次手術(shù)提升成功率Catheterablationofpermanentatrialfibrillation:mediumtermresults.

EarleyMJetal.Heart.;92(2):233-8.

一次手術(shù)(n=42)二次手術(shù)(n=19)三次手術(shù)（n=7）36％手術(shù)成功率(%)一次手術(shù)二次手術(shù)三次手術(shù)58％71％Earley：二次、三次手術(shù)成功率高于一次手術(shù)，累計成功率74%。第29頁兩個相互獨立回顧性研究評價射頻消融和藥品治療有效性和安全性RFCA63個相關(guān)研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個研

究成功率：RFCA一次手術(shù)且不用藥品57%，屢次手術(shù)且不用藥品者71%；屢次

手術(shù)且應(yīng)用藥品或不知是否用藥者77%；AAD組52%。并發(fā)癥：RFCA

4.9%；藥品組30%。

結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全。臨床文件支持－薈萃分析1第30頁回顧分析對比射頻消融和藥品治療二者有效性和安全性

相關(guān)研究數(shù)據(jù)庫：

截至日期年1月，隨機對照。6個隨機、對照、大樣本試驗研究入選房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒—3分鐘

內(nèi)不算），

RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）--

相關(guān)風(fēng)險能夠下降67%。

AAD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為

24%（P<0.001）。結(jié)論：射頻消融治療后患者1年房顫復(fù)創(chuàng)造顯低于藥品治

療者JCardiovascElectrophysiol,Vol.pp.1-7臨床文件支持－薈萃分析2第31頁KrittayaphongR.Arandomizedclinicaltrialoftheefficacyofradiofrequencycatheterablationandamiodaroneinthetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation.JmedAssocThai.;86(suppl1):S8-S16.OralH.Circumferentialpulmonary-veinablationforchronicatrialfibrillation.NEnglJMed.;354(9):934-941.Wazni.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirstlinetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation:arandomizedtrial.JAMA.;293(21):2634-2640.StabileG.Catheterablationtreatmentinpatientswithdrugrefractoryatrialfibrillation:aprospective,multicentre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationfortheCureofAtrialFibrillationstudy).EurHeartJ.;27(2):216-221.JaisP,Atrialfibrillationablationversusantiarrhythmicdrugs:Amulticenterrandomizedtrial(Abstract).HeartRhythm;3:1126-1128.PapponeC.Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFstudy.JAmCollCardiol.;48(11):2340-2347.臨床文件支持－薈萃分析3（6個主要臨床研究）第32頁JCardiovascElectrophysiol,.Vol.pp.1-7臨床文件支持－6個主要研究研究結(jié)果6個研究結(jié)果均提醒射頻治療優(yōu)于藥品治療組第33頁CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugsforAtrialFibrillation（TheA4Study）Circulation.;118:2498-2505臨床文件支持－A4Study第34頁A4Study結(jié)論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提升患者生活質(zhì)量、改進(jìn)癥狀體征、提升負(fù)擔(dān)社會角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢年輕人從中獲益更大，提議對患有癥狀性陣發(fā)性房顫年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation.;118:2498-2505第35頁房顫導(dǎo)管消融

PAF：導(dǎo)管消融vs

AADJAMA;303:333前瞻性多中心隨機對照試驗,患者只接收了1次消融。第36頁房顫導(dǎo)管消融

PAF：導(dǎo)管消融vs

AADJAMA;303:333第37頁Meta分析

導(dǎo)管消融較藥品治療降低65%AF復(fù)發(fā)JCE,20:138消融好藥品好第38頁新型AAD決奈達(dá)龍NEJM;357:987第39頁決奈達(dá)龍增加嚴(yán)重心衰死亡率撫慰劑n=317決奈達(dá)龍n=310死亡人數(shù)1225相對危險2.395%CI1.LogrankP值0.02717NEJM;358:2678第40頁決奈達(dá)龍降低住院率及死亡率

ATHENA試驗NEJM;360:668P＜0.176P＜0.030第41頁DIONYSOS研究

決奈達(dá)隆更安全、胺碘酮更有效主要終點：房顫復(fù)發(fā)主要安全終點：甲狀腺、肝、肺、神經(jīng)等不良事件JCE.597第42頁決奈達(dá)龍：指南提議房顫節(jié)律控制Ia類適應(yīng)證用藥適用范圍：合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病以及心功效穩(wěn)定NYHAI-II級房顫患者。合并NYHAIII-IV級或不穩(wěn)定NYHAII級房顫患者，不宜服用決奈達(dá)隆。對于合并左心室肥厚或肥厚型心肌病房顫患者，當(dāng)前尚無服用決奈達(dá)隆足夠資料。EurHeartJ;31:2369第43頁ESC房顫指南

AAD治療標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為降低房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一個AAD無效時可換用其它AAD藥品促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用安全性。EurHeartJ;31:23