醫(yī)院獲得性真菌性肺炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，72歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）”于某年冬季入院，入院時意識清楚，精神萎靡，主訴“咳嗽、咳痰伴胸悶氣促5天，加重1天”。既往有COPD病史10年，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日）；高血壓病史8年，口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制在130-145/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等其他基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史，無吸煙飲酒史，日常生活可部分自理，由配偶照顧。（二）入院時病情評估癥狀與體征：入院時體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓142/88mmHg，血氧飽和度（SpO?）在鼻導(dǎo)管吸氧2L/min下為90%。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。輔助檢查：入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（Neu%）82.3%，淋巴細(xì)胞百分比（Lym%）12.5%，血紅蛋白（Hb）135g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）210×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.35ng/ml；胸部CT示“雙肺散在炎癥浸潤影，以雙下肺為主，符合COPD急性加重伴肺部感染表現(xiàn)”；痰培養(yǎng)（入院時）示“肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs），菌落數(shù)10?CFU/ml”；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。（三）醫(yī)院獲得性真菌性肺炎發(fā)生過程與評估患者入院后，遵醫(yī)囑給予“頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0g，靜脈滴注，每8小時1次）抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg，靜脈滴注，1次/日，連用5天）抗炎、氨茶堿（0.25g，靜脈滴注，1次/日）平喘、氨溴索（30mg，靜脈滴注，每8小時1次）化痰”治療，并持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），同時指導(dǎo)有效咳嗽排痰。入院第5天，患者AECOPD癥狀稍緩解，SpO?維持在92%-94%，但第7天起出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)38.9℃，伴咳嗽加重，咳白色黏痰，部分呈豆腐渣樣，胸悶氣促較前明顯，活動后尤為顯著，SpO?在吸氧3L/min下降至88%。立即完善相關(guān)檢查：復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L，Neu%85.1%，Lym%10.2%；CRP98mg/L，PCT0.42ng/ml；胸部CT示“雙肺炎癥浸潤影較前增多，雙下肺出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)狀高密度影，部分伴空洞形成”；再次行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，同時送檢痰真菌涂片，結(jié)果示“真菌涂片可見大量酵母樣孢子及菌絲”，3天后痰培養(yǎng)回報(bào)“白色念珠菌，菌落數(shù)≥10?CFU/ml，對氟康唑、伊曲康唑敏感，對兩性霉素B中介”；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）示pH7.38，PaO?62mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??29mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭；肝腎功能示白蛋白（ALB）30g/L，其余指標(biāo)正常。結(jié)合患者住院時間超過48小時、有廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素使用史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，明確診斷為“醫(yī)院獲得性真菌性肺炎（白色念珠菌感染）、慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、高血壓2級（很高危）”。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺組織真菌感染導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降有關(guān)。依據(jù)：患者胸悶氣促加重，活動后明顯，SpO?在吸氧3L/min下降至88%，血?dú)夥治鍪綪aO?62mmHg，PaCO?55mmHg，胸部CT示雙肺炎癥浸潤影增多伴結(jié)節(jié)狀影。（二）體溫過高與白色念珠菌感染引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院第7天起體溫升高，最高達(dá)38.9℃，復(fù)查CRP98mg/L，高于正常范圍。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加、咳嗽頻繁影響進(jìn)食、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者近3天進(jìn)食量較前減少約1/3，復(fù)查白蛋白30g/L（正常范圍35-50g/L），低于正常水平。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患者年齡較大、長期臥床（因氣促活動減少）、營養(yǎng)不良（白蛋白偏低）有關(guān)。依據(jù)：患者72歲，近2天因胸悶氣促臥床時間延長，翻身次數(shù)減少，白蛋白30g/L，皮膚彈性稍差。（五）焦慮與病情反復(fù)（AECOPD基礎(chǔ)上并發(fā)真菌性肺炎）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者多次向護(hù)士詢問“為什么病情又加重了”“這個真菌感染能治好嗎”，夜間入睡困難，情緒低落，對治療配合度下降。（六）知識缺乏（患者及家屬）與對醫(yī)院獲得性真菌性肺炎的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及出院后自我管理知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者家屬詢問“為什么會得真菌感染”“用抗真菌藥會不會有副作用”，患者出院前仍未掌握吸入劑正確使用方法。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對“氣體交換受損”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：持續(xù)監(jiān)測呼吸、SpO?、血?dú)夥治?；調(diào)整氧療方式及濃度；指導(dǎo)有效咳嗽排痰，必要時協(xié)助體位引流；遵醫(yī)囑使用抗真菌、平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；限制體力活動，減少氧耗。護(hù)理目標(biāo)：72小時內(nèi)患者胸悶氣促緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，SpO?（吸氧2-3L/min）≥92%；1周內(nèi)血?dú)夥治鯬aO?≥65mmHg，PaCO?≤50mmHg；2周內(nèi)胸部CT示雙肺炎癥浸潤影較前減少。（二）針對“體溫過高”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每4小時測量體溫1次，體溫≥38.5℃時采取物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）；鼓勵患者多飲水，每日飲水量≥2000ml（心腎功能允許情況下）；遵醫(yī)囑使用退熱藥物，觀察降溫效果；監(jiān)測血常規(guī)、CRP變化，評估感染控制情況。護(hù)理目標(biāo)：48小時內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下；72小時內(nèi)體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）；1周內(nèi)CRP降至正常范圍（≤10mg/L）。（三）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：評估患者飲食喜好及吞咽能力，制定高蛋白、高熱量、高維生素飲食方案；少食多餐，避免進(jìn)食過飽加重胸悶；若經(jīng)口進(jìn)食不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充；每周監(jiān)測體重、白蛋白水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至入院前水平，白蛋白升至32g/L以上；2周內(nèi)體重增加0.5kg，白蛋白維持在35g/L左右，達(dá)到正常范圍下限。（四）針對“有皮膚完整性受損的風(fēng)險”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚摩擦受損；使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力；保持皮膚清潔干燥，出汗后及時更換衣物、床單；觀察皮膚狀況，重點(diǎn)查看骶尾部、肩胛部等受壓部位；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善皮膚彈性。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚完整，無紅腫、破損、壓瘡形成。（五）針對“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每日與患者溝通不少于2次，每次15-20分鐘，傾聽患者訴求，給予情感支持；用通俗易懂的語言講解真菌性肺炎的病因、治療方案及預(yù)后，緩解患者顧慮；鼓勵家屬參與護(hù)理，給予患者陪伴與安慰；若睡眠困難，遵醫(yī)囑給予助眠藥物，改善睡眠質(zhì)量。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)；2周內(nèi)患者對治療充滿信心，配合度提高，情緒穩(wěn)定。（六）針對“知識缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式，向患者及家屬普及真菌性肺炎的誘因（如廣譜抗生素濫用、免疫力下降）、治療周期（抗真菌治療需6-8周）、藥物副作用（如氟康唑可能引起胃腸道反應(yīng)、肝功能異常）；指導(dǎo)患者正確使用吸入劑（演示“搖勻-呼氣-含服-吸氣-屏氣-漱口”步驟，讓患者回示教）；告知出院后注意事項(xiàng)（如保暖、避免勞累、定期復(fù)查）。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述真菌性肺炎的誘因、治療周期及藥物副作用；患者能正確完成吸入劑使用全過程，操作準(zhǔn)確率達(dá)100%；家屬能說出出院后患者護(hù)理的3項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容（如觀察體溫、咳嗽情況，督促服藥，定期復(fù)查）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測與氧療管理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?，每4小時記錄1次；每日復(fù)查血?dú)夥治觯ǜ鶕?jù)病情調(diào)整頻率，病情穩(wěn)定后改為每3天1次），動態(tài)評估氧合及通氣功能。入院第7天患者SpO?降至88%，遵醫(yī)囑將鼻導(dǎo)管吸氧改為經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），設(shè)置氧濃度40%，流量30L/min，2小時后復(fù)查SpO?升至93%，胸悶癥狀稍緩解；入院第10天，患者SpO?維持在94%-95%，將HFNC氧濃度降至35%，流量25L/min；入院第14天，改為鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），SpO?穩(wěn)定在93%以上。排痰護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次吸氣后屏氣3-5秒，用力咳嗽2-3次，將痰咳出），每日指導(dǎo)練習(xí)4-5次；因患者痰液黏稠，每日給予霧化吸入（0.9%氯化鈉注射液5ml+氨溴索15mg），2次/日，霧化后協(xié)助拍背（從下往上、從外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出。入院第8天，患者咳出較多豆腐渣樣痰，遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本送檢，明確真菌類型；入院第12天，患者痰液量減少，黏稠度降低，可自行咳出痰液。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液（400mg，靜脈滴注，1次/日，首劑加倍）抗真菌治療，輸液時選擇粗直血管，控制滴速（60滴/分），避免藥液外滲；每日監(jiān)測肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶），防止藥物性肝損傷，入院第10天復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常范圍0-40U/L），無異常；同時繼續(xù)給予氨茶堿平喘，用藥期間監(jiān)測心率，避免心率過快（若心率＞100次/分，及時告知醫(yī)生調(diào)整劑量），患者用藥期間心率維持在85-95次/分，無不良反應(yīng)。活動指導(dǎo)：根據(jù)患者氧合情況調(diào)整活動量，入院第7-10天，指導(dǎo)患者臥床休息，在床上進(jìn)行四肢主動活動（如屈伸手臂、抬腿），每次10-15分鐘，2次/日；入院第11-14天，患者SpO?穩(wěn)定，協(xié)助患者床邊坐起，每次15分鐘，2次/日；入院第15天后，指導(dǎo)患者在病房內(nèi)緩慢行走，每次20米，2次/日，避免勞累。（二）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測與降溫處理：入院第7-9天，每4小時測體溫1次，體溫≥38.5℃時采取溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫。入院第7天患者體溫38.9℃，溫水擦浴后1小時降至38.1℃，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚片（0.5g），1小時后體溫降至37.6℃；入院第8天體溫最高38.2℃，再次溫水擦浴后降至37.4℃；入院第9天起體溫維持在36.8-37.2℃，改為每6小時測體溫1次。液體補(bǔ)充與環(huán)境調(diào)節(jié)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，給予溫開水、淡鹽水或清淡湯品（如冬瓜湯），若患者飲水困難，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g），1次/日，維持體液平衡；保持病室通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境過熱加重發(fā)熱。感染控制監(jiān)測：每日觀察患者咳嗽、咳痰情況（痰液顏色、量、性質(zhì)），每周復(fù)查血常規(guī)、CRP，評估感染控制效果。入院第10天復(fù)查血常規(guī)：WBC9.8×10?/L，Neu%75.2%；CRP45mg/L，較前下降；入院第14天復(fù)查CRP8mg/L，恢復(fù)正常，提示感染得到有效控制。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)與干預(yù)：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同評估患者營養(yǎng)需求，制定飲食方案：早餐給予雞蛋羹（1個雞蛋）、小米粥（1碗）、蒸南瓜（100g）；午餐給予清蒸魚（100g）、瘦肉炒青菜（瘦肉50g、青菜150g）、米飯（1小碗）；晚餐給予豆腐湯（豆腐100g）、雞肉粥（雞肉50g、粥1碗）；加餐（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）給予牛奶（200ml）或蘋果（1個，去皮）。若患者進(jìn)食時出現(xiàn)胸悶，暫停進(jìn)食，給予吸氧后再繼續(xù)，避免過飽（每餐進(jìn)食量約七八分飽）。營養(yǎng)支持與監(jiān)測：入院第8天，患者經(jīng)口進(jìn)食量仍不足（每日約800kcal），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，500ml/日），分2次鼻飼（上午11點(diǎn)、晚上8點(diǎn)），鼻飼時抬高床頭30°，防止反流誤吸，鼻飼后用20ml溫開水沖管，避免管道堵塞。每周監(jiān)測體重、白蛋白，入院第14天復(fù)查白蛋白33g/L，較前升高；入院第21天復(fù)查白蛋白35g/L，恢復(fù)正常，患者進(jìn)食量恢復(fù)至每日1500kcal左右，遵醫(yī)囑停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（四）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)壓力管理與翻身：使用氣墊床（壓力設(shè)置為20-25mmHg），每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時記錄翻身時間、體位（左側(cè)臥、右側(cè)臥、平臥位交替），避免長時間壓迫同一部位；翻身前檢查受壓部位皮膚，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，用手掌輕輕按摩發(fā)紅部位（避免用力摩擦），促進(jìn)局部血液循環(huán)。皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水為患者擦浴1次（水溫38-40℃），擦浴時動作輕柔，避免損傷皮膚；出汗后及時更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物及床單，保持皮膚干燥；患者白蛋白偏低期間，在骶尾部、肩胛部涂抹潤膚露，改善皮膚屏障功能。住院期間，患者皮膚始終保持完整，無紅腫、破損。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通與支持：每日上午、下午各與患者溝通1次，傾聽患者對病情的擔(dān)憂，用“您目前的真菌感染已經(jīng)明確，使用的氟康唑?qū)Π咨钪榫舾校灰獔?jiān)持治療，病情會逐漸好轉(zhuǎn)”等語言給予安慰；向患者展示復(fù)查結(jié)果（如胸部CT炎癥減少、血常規(guī)正常），讓患者直觀看到治療效果，增強(qiáng)信心。家屬參與與睡眠改善：鼓勵患者配偶每日陪伴患者（除治療時間外），與患者聊天、讀報(bào)紙，轉(zhuǎn)移患者注意力；入院第8天，患者夜間入睡困難（入睡時間超過1小時），遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片（3.75mg，睡前口服），用藥后患者入睡時間縮短至20分鐘內(nèi)，睡眠時長維持在6-7小時/晚；入院第14天，患者焦慮情緒緩解，停用助眠藥物，夜間睡眠良好。（六）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病與治療知識宣教：入院第8天，向患者及家屬發(fā)放《醫(yī)院獲得性真菌性肺炎護(hù)理手冊》，用圖文結(jié)合的方式講解“長期使用廣譜抗生素會破壞體內(nèi)菌群平衡，導(dǎo)致真菌繁殖”“抗真菌治療需要6-8周，不能自行停藥，否則容易復(fù)發(fā)”；告知氟康唑可能引起惡心、嘔吐、肝功能異常，若出現(xiàn)食欲下降、皮膚發(fā)黃，及時告知醫(yī)護(hù)人員。用藥與出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，先演示“取下吸嘴蓋→搖勻藥粉→呼氣至無氣可出→將吸嘴含入口中→深吸氣同時按壓藥粉裝置→屏氣5秒→緩慢呼氣→漱口”步驟，再讓患者回示教，糾正患者“吸氣過快”“忘記漱口”等錯誤操作，直至患者操作正確；出院前1天，告知患者出院后需繼續(xù)口服氟康唑片（200mg/次，1次/日），共服用6周，每周復(fù)查肝功能，每月復(fù)查胸部CT；指導(dǎo)家屬觀察患者病情變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、氣促，及時就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院28天，出院時體溫維持在正常范圍，咳嗽、咳痰、胸悶氣促癥狀完全緩解，SpO?在空氣下為95%，復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝功能均正常，胸部CT示“雙肺炎癥浸潤影及結(jié)節(jié)狀影較前明顯吸收，空洞閉合”；白蛋白35g/L，體重較入院時增加0.8kg；皮膚完整無破損；患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述真菌性肺炎的治療與護(hù)理要點(diǎn)，患者能正確使用吸入劑，焦慮情緒消失，對治療效果滿意。（二）護(hù)理過程反思優(yōu)點(diǎn)：①病情監(jiān)測及時，患者出現(xiàn)體溫升高、SpO?下降后，能迅速完善檢查并配合醫(yī)生調(diào)整治療方案（如改為HFNC氧療、啟用抗真菌藥物），避免病情加重；②排痰護(hù)理到位，通過霧化、拍背、有效咳嗽指導(dǎo)，促進(jìn)豆腐渣樣痰排出，為痰培養(yǎng)明確病原菌提供幫助；③營養(yǎng)支持干預(yù)及時，在患者經(jīng)口進(jìn)食不足時，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，避免營養(yǎng)不良加重病情；④心理護(hù)理與健康宣教結(jié)合，既緩解患者焦慮，又提高患者及家屬的疾病認(rèn)知度，為出院后自我管理奠定基礎(chǔ)。不足：①早期對真菌性肺炎的預(yù)警意識不足，患者入院時已使用廣譜抗生素+糖皮質(zhì)激素（真菌感染高危因素），但未提前制定真菌感染的監(jiān)測計(jì)劃（如未定期觀察痰液性質(zhì)、未早期送檢真菌涂片），直至患者出現(xiàn)典型豆腐渣樣痰后才送檢，延誤了病原菌明確時間；②皮膚護(hù)理細(xì)節(jié)存在疏漏，患者臥床期間，雖每2小時翻身，但未對足跟部（另一受壓部位）進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)，入院第10天發(fā)現(xiàn)患者右足跟部皮膚輕微發(fā)紅，雖及時處理后恢復(fù)，但反映出護(hù)理評估不夠全面；③健康宣教形式單一，初期僅采用口頭講解，患者及家屬記憶不深刻，后續(xù)補(bǔ)充圖文手冊后效果才改善，說明宣教形式需根據(jù)患者接受能力調(diào)整。（三）護(hù)理改進(jìn)措施建立真菌感染高危患者監(jiān)測流程：針對住院期間使用廣譜抗生素＞72小時、使用糖皮質(zhì)激