患者基本信息姓名：_________性別：_________年齡：_________住院號：_________診斷：食管（部位）癌（病理類型，cT?N?M?，臨床分期_________）擬行手術(shù)及目的擬行手術(shù)名稱（胸腔鏡/腹腔鏡/開胸）下食管癌根治術(shù)（含食管-胃/空腸吻合術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)）手術(shù)目的1.完整切除食管腫瘤病灶，明確病理分期，為后續(xù)治療方案提供依據(jù)；2.解除吞咽梗阻、疼痛等癥狀，改善進食功能與生活質(zhì)量；3.清掃區(qū)域淋巴結(jié)，降低腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險（針對可切除的進展期腫瘤）。手術(shù)方式說明手術(shù)將通過（胸腔鏡/開胸）入路（必要時聯(lián)合腹腔鏡/開腹），游離病變食管段（上/中/下/全段），清掃頸部、縱隔或腹腔淋巴結(jié)（范圍依腫瘤分期調(diào)整）。切除病變食管后，將胃（或空腸）上提至胸腔/頸部，行食管-胃（或食管-空腸）吻合重建消化道。術(shù)中將根據(jù)腫瘤侵犯范圍、患者耐受程度，決定是否保留部分正常食管或行全食管切除；若腫瘤侵犯鄰近器官（如氣管、主動脈等），可能需聯(lián)合受累器官部分切除（需術(shù)中進一步評估）。手術(shù)風險及并發(fā)癥告知術(shù)中風險1.出血/血管損傷：術(shù)中可能損傷胸主動脈、胃左動脈等重要血管，導致大出血（發(fā)生率約x%~x%），必要時需中轉(zhuǎn)開胸/開腹止血，嚴重時可危及生命；2.鄰近器官損傷：腫瘤侵犯或解剖變異可能導致氣管、喉返神經(jīng)、胸導管損傷，需術(shù)中修補，可能遺留聲音嘶啞、乳糜胸等并發(fā)癥；3.麻醉相關(guān)風險：麻醉過程中可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制、藥物過敏等（發(fā)生率極低，但可能危及生命）。術(shù)后并發(fā)癥1.吻合口相關(guān)：吻合口漏（發(fā)生率約x%~x%）可導致胸腔感染、膿胸，需禁食、引流甚至二次手術(shù)；吻合口狹窄可致吞咽困難，需內(nèi)鏡擴張；2.肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、呼吸衰竭（發(fā)生率約x%~x%），與老年、吸煙、肺功能差等相關(guān)，需呼吸機支持、康復治療；3.心血管并發(fā)癥：心肌缺血、心律失常（發(fā)生率約x%），多見于合并高血壓、冠心病患者，需心電監(jiān)護、藥物治療；4.消化道并發(fā)癥：胃癱、反流性食管炎、消化道出血，需胃腸減壓、抑酸、營養(yǎng)支持；5.感染：切口感染、胸腔感染（發(fā)生率約x%~x%），需加強換藥、抗感染治療；6.淋巴漏/乳糜胸：胸導管損傷可致乳糜胸，需禁食、引流，嚴重時需手術(shù)結(jié)扎；7.喉返神經(jīng)損傷：雙側(cè)損傷可致呼吸困難（需氣管切開），單側(cè)損傷遺留聲音嘶?。ㄐ杩祻陀柧殻?.深靜脈血栓/肺栓塞：術(shù)后活動減少可能導致下肢深靜脈血栓，脫落可致肺栓塞（發(fā)生率約x%），需抗凝、溶栓，嚴重時危及生命。腫瘤相關(guān)風險1.手術(shù)可能無法完全切除腫瘤（如腫瘤侵犯重要血管或遠處轉(zhuǎn)移），需術(shù)后補充放化療；2.即使完整切除，腫瘤仍有復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險（依分期不同，5年復發(fā)率約x%~x%），需長期隨訪。其他意外情況術(shù)中可能因患者體質(zhì)特殊、解剖變異、突發(fā)病情變化（如惡性心律失常、休克）等，需更改手術(shù)方案、終止手術(shù)或搶救，嚴重時可導致死亡。替代治療方案及局限性保守治療（對癥支持）僅能緩解吞咽困難、疼痛等癥狀（如放置食管支架、營養(yǎng)支持），但無法控制腫瘤進展，生存期短（中位生存期約x月），且支架可能移位、堵塞。根治性放化療（同步放化療）適用于不能耐受手術(shù)或腫瘤局部晚期患者，可使部分腫瘤縮小，但治療期間可能出現(xiàn)放射性食管炎、肺炎等嚴重并發(fā)癥，遠期復發(fā)率高于手術(shù)。姑息性放化療用于晚期轉(zhuǎn)移患者，僅能延緩腫瘤進展、緩解癥狀，生存期改善有限（中位生存期約x月~x月），且伴隨放化療毒副反應。患者及家屬權(quán)利與義務(wù)1.知情權(quán)與選擇權(quán)：您有權(quán)了解手術(shù)的必要性、風險及替代方案，自主決定是否接受手術(shù)；若拒絕手術(shù)，需簽字確認并承擔相應后果（如腫瘤進展、癥狀加重等）。2.咨詢權(quán)：若對手術(shù)有疑問，可隨時向主管醫(yī)師（_________醫(yī)師）咨詢，醫(yī)師將詳細解答。3.隱私權(quán)：您的病情及診療信息將嚴格保密，僅用于醫(yī)療及科研（需您知情同意）。4.配合義務(wù)：術(shù)前需配合完成心肺功能、營養(yǎng)評估，術(shù)后需配合康復訓練、治療及隨訪。簽署確認我已詳細了解上述內(nèi)容，醫(yī)師已就手術(shù)目的、方式、風險及替代方案進行充分說明，我（及家屬）自愿選擇接受該手術(shù)，并愿意承擔相應風險?；颊吆灻篲________日期：_________年____月____日家屬/授權(quán)委托人簽名：_________與患者關(guān)系：_________日期：_________年__