敗血癥診療指南（2025）一、引言敗血癥是由病原菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的全身性感染，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大，部分患者還可出現(xiàn)感染性休克和遷徙性病灶。近年來(lái)，隨著人口老齡化、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、侵入性醫(yī)療操作的增加等因素，敗血癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且病情嚴(yán)重，病死率較高。因此，制定本《》，旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的診療方案，提高敗血癥的診斷和治療水平，改善患者的預(yù)后。二、病原學(xué)（一）病原菌種類(lèi)1.革蘭陽(yáng)性菌常見(jiàn)的有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等。金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種毒素，致病性強(qiáng)，易引起遷徙性病灶；表皮葡萄球菌為條件致病菌，近年來(lái)在醫(yī)院感染敗血癥中所占比例逐漸增加；肺炎鏈球菌多見(jiàn)于老年人、兒童及免疫功能低下者；腸球菌對(duì)多種抗生素耐藥，治療較為困難。2.革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。其中，大腸埃希菌是社區(qū)獲得性敗血癥和醫(yī)院內(nèi)尿路感染后敗血癥的常見(jiàn)病原菌；肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株日益增多；銅綠假單胞菌常引起燒傷、重癥監(jiān)護(hù)病房患者的敗血癥，耐藥情況嚴(yán)重；鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染中也較為常見(jiàn)，對(duì)多種抗生素耐藥。3.厭氧菌主要有脆弱擬桿菌、消化鏈球菌等。厭氧菌感染常與需氧菌混合存在，多見(jiàn)于胃腸道、女性生殖道等部位感染后引發(fā)的敗血癥。4.真菌以白色念珠菌最為常見(jiàn)，其次為曲霉菌、隱球菌等。真菌敗血癥多發(fā)生于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、留置靜脈導(dǎo)管等免疫功能低下的患者。（二）病原菌的分布與變遷隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，敗血癥病原菌的分布發(fā)生了明顯變遷。革蘭陽(yáng)性菌感染的比例有所上升，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的檢出率逐漸增加；革蘭陰性菌中，產(chǎn)ESBLs和碳青霉烯酶的菌株不斷增多，給臨床治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。此外，真菌敗血癥的發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢(shì)。三、發(fā)病機(jī)制與病理生理（一）發(fā)病機(jī)制1.病原菌入侵病原菌可通過(guò)皮膚黏膜破損處、呼吸道、消化道、泌尿生殖道等途徑侵入人體。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷患者，皮膚屏障功能受損，病原菌易侵入血液循環(huán)；呼吸道感染患者，病原菌可通過(guò)肺泡毛細(xì)血管進(jìn)入血液；留置導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管等侵入性操作，為病原菌提供了直接進(jìn)入血液循環(huán)的途徑。2.機(jī)體免疫防御功能下降當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，如患有慢性疾?。ㄌ悄虿?、肝硬化、惡性腫瘤等）、使用免疫抑制劑、接受放療或化療等，不能有效清除入侵的病原菌，病原菌在血液中大量繁殖，產(chǎn)生毒素，從而引發(fā)敗血癥。3.細(xì)菌因素病原菌的毒力、數(shù)量、侵襲力等因素與敗血癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。毒力強(qiáng)的病原菌，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，更容易引起敗血癥；細(xì)菌數(shù)量越多，越容易突破機(jī)體的免疫防御防線。（二）病理生理1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）病原菌及其毒素激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素1（IL1）、白細(xì)胞介素6（IL6）等，導(dǎo)致SIRS。SIRS可引起全身小血管舒縮功能紊亂、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織器官灌注不足，進(jìn)而引起多器官功能障礙綜合征（MODS）。2.微循環(huán)障礙炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管通透性增加，血漿外滲，有效循環(huán)血量減少，引起微循環(huán)障礙。同時(shí)，血小板和凝血因子的激活可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。3.組織器官損傷由于微循環(huán)障礙和缺血缺氧，組織器官可發(fā)生不同程度的損傷。心臟可出現(xiàn)心肌收縮力下降、心律失常等；肺可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；腎臟可出現(xiàn)急性腎衰竭；肝臟可出現(xiàn)肝功能損害；腦可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷等。四、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)感染灶表現(xiàn)多數(shù)敗血癥患者有原發(fā)感染灶，如皮膚傷口感染表現(xiàn)為局部紅腫、熱痛、滲液；肺部感染可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等；泌尿系統(tǒng)感染有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。原發(fā)感染灶的存在為病原菌進(jìn)入血液循環(huán)提供了途徑，正確判斷和處理原發(fā)感染灶對(duì)敗血癥的治療至關(guān)重要。（二）全身癥狀1.發(fā)熱是敗血癥最常見(jiàn)的癥狀之一，多為高熱，可達(dá)39℃以上，熱型不定，可為稽留熱、弛張熱、間歇熱等。部分患者尤其是老年人、嬰幼兒或免疫功能低下者，可出現(xiàn)體溫不升。2.寒戰(zhàn)在發(fā)熱前可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)后體溫迅速升高。寒戰(zhàn)的發(fā)生與病原菌及其毒素刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原有關(guān)。3.全身不適患者可出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等全身癥狀。這些癥狀是由于病原菌及其毒素引起的全身炎癥反應(yīng)所致。（三）皮疹部分患者可出現(xiàn)皮疹，皮疹形態(tài)多樣，常見(jiàn)的有瘀點(diǎn)、瘀斑、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹等。皮疹的出現(xiàn)與病原菌及其毒素引起的血管損傷和過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。瘀點(diǎn)、瘀斑多見(jiàn)于四肢、軀干、口腔黏膜等部位，是敗血癥的重要體征之一；猩紅熱樣皮疹多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌敗血癥；蕁麻疹多見(jiàn)于藥物熱或過(guò)敏反應(yīng)。（四）關(guān)節(jié)癥狀可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性菌敗血癥，如金黃色葡萄球菌敗血癥。關(guān)節(jié)癥狀的發(fā)生與細(xì)菌感染引起的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周?chē)M織炎癥有關(guān)。（五）肝脾腫大部分患者可出現(xiàn)肝脾腫大，一般為輕度腫大，質(zhì)地軟。肝脾腫大的原因與病原菌及其毒素引起的肝脾單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生和炎癥反應(yīng)有關(guān)。（六）感染性休克嚴(yán)重?cái)⊙Y患者可發(fā)生感染性休克，表現(xiàn)為血壓下降、尿量減少、皮膚蒼白、四肢厥冷、意識(shí)障礙等。感染性休克是敗血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率較高，其發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)綜合征、微循環(huán)障礙、血管擴(kuò)張和心肌抑制等因素有關(guān)。（七）遷徙性病灶多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌敗血癥和厭氧菌敗血癥，病原菌可隨血流播散至身體其他部位，形成遷徙性病灶，如肺膿腫、肝膿腫、腦膿腫、皮下膿腫等。遷徙性病灶的出現(xiàn)提示病情較為嚴(yán)重，治療難度增加。五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多明顯增高，一般在（10～30）×10?/L之間，中性粒細(xì)胞比例升高，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒。部分患者尤其是革蘭陰性菌敗血癥或免疫功能低下者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蚪档?。血小板計(jì)數(shù)在病程中可逐漸下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血小板減少性紫癜。（二）病原學(xué)檢查1.血培養(yǎng)是診斷敗血癥的最重要方法，應(yīng)在使用抗生素前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集血標(biāo)本，每次采血量至少10ml，同時(shí)做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。為提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率，可多次采血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的選擇。2.骨髓培養(yǎng)骨髓中細(xì)菌數(shù)量較多，骨髓培養(yǎng)的陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，尤其是在血培養(yǎng)陰性時(shí)，骨髓培養(yǎng)可能有助于病原菌的檢出。3.其他標(biāo)本培養(yǎng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和原發(fā)感染灶部位，可采集相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，如痰液、尿液、糞便、傷口分泌物、腦脊液等。這些標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果有助于明確病原菌的來(lái)源和指導(dǎo)治療。（三）炎癥標(biāo)志物檢測(cè)1.C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是一種急性時(shí)相蛋白，在感染、炎癥等情況下可迅速升高。敗血癥患者CRP水平明顯升高，且其升高程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP水平可用于評(píng)估治療效果和判斷預(yù)后。2.降鈣素原（PCT）PCT是一種降鈣素的前體物質(zhì)，在細(xì)菌感染時(shí)可明顯升高，而在病毒感染、自身免疫性疾病等非細(xì)菌感染情況下一般不升高或僅輕度升高。因此，PCT對(duì)敗血癥的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，其升高程度也與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。3.白細(xì)胞介素6（IL6）IL6是一種促炎細(xì)胞因子，在敗血癥早期即可升高，其升高的時(shí)間早于CRP和PCT。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IL6水平有助于早期診斷敗血癥和評(píng)估病情變化。（四）其他檢查1.生化檢查可了解患者的肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)等情況，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生。如肝功能損害時(shí)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高；腎功能損害時(shí)可出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高；心肌損害時(shí)可出現(xiàn)心肌酶升高。2.凝血功能檢查敗血癥患者可出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，D二聚體升高。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能有助于早期發(fā)現(xiàn)DIC，并指導(dǎo)治療。3.影像學(xué)檢查根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法，如胸部X線、CT、超聲等，以發(fā)現(xiàn)可能存在的遷徙性病灶和原發(fā)感染灶。如胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部的炎癥、膿腫等病變；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝膿腫、腎膿腫、膽囊炎等病變。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上SIRS表現(xiàn)，同時(shí)伴有下列情況之一者，可臨床診斷為敗血癥：①有明確的原發(fā)感染灶；②有典型的敗血癥臨床表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大等；③出現(xiàn)感染性休克或遷徙性病灶。SIRS表現(xiàn)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）<32mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10?/L或<4×10?/L，或中性桿狀核粒細(xì)胞比例>10%。2.病原學(xué)診斷血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，可明確病原菌，是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。在排除污染的情況下，其他標(biāo)本（如痰液、尿液、傷口分泌物等）培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符，也有助于診斷。（二）鑒別診斷1.傷寒發(fā)熱多呈稽留熱，相對(duì)緩脈，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)玫瑰疹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。血培養(yǎng)可檢出傷寒桿菌，肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性有助于診斷。2.粟粒性肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀較輕。胸部X線或CT檢查可見(jiàn)兩肺彌漫性粟粒狀陰影。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)或結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。3.惡性組織細(xì)胞病發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可呈不規(guī)則熱，進(jìn)行性消瘦、貧血、出血，肝脾及淋巴結(jié)腫大明顯。血常規(guī)可見(jiàn)全血細(xì)胞減少，骨髓涂片或淋巴結(jié)活檢可找到異常組織細(xì)胞。4.成人Still病發(fā)熱多呈弛張熱，體溫可高達(dá)39℃以上，熱退后一般狀況良好，可伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛等癥狀。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉、C反應(yīng)蛋白升高，但血培養(yǎng)陰性，抗生素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素治療有效。七、治療（一）一般治療1.臥床休息患者應(yīng)臥床休息，給予高熱量、易消化的飲食，補(bǔ)充足夠的水分、電解質(zhì)和維生素，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。2.支持治療對(duì)于病情較重、不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。同時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、新鮮冰凍血漿等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.對(duì)癥治療高熱時(shí)可給予物理降溫或藥物降溫；寒戰(zhàn)明顯時(shí)可給予適量的鎮(zhèn)靜劑；煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜催眠藥；有疼痛癥狀時(shí)可給予止痛藥物。（二）抗菌治療1.經(jīng)驗(yàn)性治療在病原菌未明確前，應(yīng)根據(jù)患者的原發(fā)感染灶部位、臨床表現(xiàn)、可能的病原菌選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般選用兼顧革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗生素，且應(yīng)采用足量、聯(lián)合用藥的原則。對(duì)于社區(qū)獲得性敗血癥，病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，可選用青霉素類(lèi)（如苯唑西林、氯唑西林）或頭孢菌素類(lèi)（如頭孢唑林、頭孢呋辛）聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)（如慶大霉素、阿米卡星）抗生素。對(duì)于醫(yī)院獲得性敗血癥，病原菌較為復(fù)雜，革蘭陰性菌感染的比例較高，可選用碳青霉烯類(lèi)（如亞胺培南、美羅培南）、第三代或第四代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢吡肟）聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）抗生素。對(duì)于免疫功能低下患者的敗血癥，應(yīng)選用強(qiáng)效、廣譜的抗生素，如碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。2.目標(biāo)性治療根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的種類(lèi)和劑量，進(jìn)行目標(biāo)性治療。選用敏感的抗生素是治療敗血癥的關(guān)鍵，應(yīng)盡可能選用殺菌作用強(qiáng)、毒性小的抗生素。療程一般為10～14天，對(duì)于有遷徙性病灶或病情嚴(yán)重的患者，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。3.抗菌藥物的調(diào)整在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化和治療反應(yīng)。如果治療48～72小時(shí)后病情無(wú)明顯改善，應(yīng)考慮調(diào)整抗菌藥物?？赡艿脑虬ú≡鷮?duì)所選抗生素耐藥、存在原發(fā)感染灶未得到有效控制、出現(xiàn)新的感染等。此時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行病原學(xué)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。（三）處理原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶的處理是治療敗血癥的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)根據(jù)原發(fā)感染灶的部位和性質(zhì)，采取相應(yīng)的治療措施。1.膿腫形成對(duì)于皮膚軟組織膿腫、肝膿腫、肺膿腫等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切開(kāi)引流，以清除膿液和壞死組織，減少病原菌的數(shù)量和毒素的吸收。2.留置導(dǎo)管相關(guān)感染如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等相關(guān)感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，以明確病原菌。同時(shí)，根據(jù)病原菌選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。3.其他原發(fā)感染灶對(duì)于肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，應(yīng)根據(jù)病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效的抗生素進(jìn)行治療，并積極治療基礎(chǔ)疾病。（四）抗休克治療感染性休克是敗血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克治療。1.補(bǔ)充血容量是抗休克治療的首要措施，應(yīng)快速輸入晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液）和膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白），以恢復(fù)有效循環(huán)血量。一般先在30～60分鐘內(nèi)輸入500～1000ml晶體液，然后根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整輸液速度和輸液量。2.糾正酸堿平衡失調(diào)感染性休克患者常伴有代謝性酸中毒，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予適量的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行糾正。3.血管活性藥物的應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物。常用的血管活性藥物有多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等。多巴胺具有興奮α、β受體和多巴胺受體的作用，可根據(jù)劑量調(diào)整血管的收縮和舒張；去甲腎上腺素主要興奮α受體，可升高血壓；多巴酚丁胺主要興奮β?受體，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重、經(jīng)積極補(bǔ)液和血管活性藥物治療后血壓仍難以維持的患者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。一般選用氫化可的松200～300mg/d，分3～4次靜脈滴注，療程一般為3～5天。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克、穩(wěn)定溶酶體膜等作用，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)。（五）防治DIC敗血癥患者可出現(xiàn)凝血功能異常，嚴(yán)重者可發(fā)展為DIC。對(duì)于有DIC傾向的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善微循環(huán)，補(bǔ)充凝血因子。如血小板計(jì)數(shù)明顯降低、凝血功能障礙嚴(yán)重，可給予新鮮冰凍血漿、血小板懸液等補(bǔ)充凝血因子。對(duì)于已發(fā)生DIC的患者，可根據(jù)病情應(yīng)用肝素等抗凝藥物進(jìn)行治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，防止出血并發(fā)癥的發(fā)生。（六）其他治療1.免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)于免疫功能低下的患者，可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽、丙種球蛋白等，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。但免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免濫用。2.中