超聲醫(yī)學(xué)科超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)是一種通過增加心臟負(fù)荷，同時應(yīng)用超聲心動圖技術(shù)觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，以診斷心肌缺血、評估心臟儲備功能等的重要檢查方法。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生提供全面、科學(xué)、規(guī)范的操作指導(dǎo)，提高超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性和安全性。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.冠心病的診斷對于有胸痛、胸悶等可疑冠心病癥狀，但靜息心電圖和超聲心動圖無明顯異常的患者，超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)可幫助檢測心肌缺血，提高冠心病的診斷率。2.心肌存活的評估對于心肌梗死患者，判斷梗死心肌是否存活對于決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建治療具有重要意義。負(fù)荷試驗(yàn)可通過觀察心肌在負(fù)荷狀態(tài)下的運(yùn)動變化來評估心肌存活情況。3.心臟儲備功能的評估在心臟手術(shù)前、心臟移植評估等情況下，了解患者的心臟儲備功能有助于判斷患者對手術(shù)的耐受性和預(yù)后。4.心律失常的誘發(fā)與評估部分心律失常與心肌缺血或心臟功能異常有關(guān)。負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)潛在的心律失常，觀察其發(fā)作特點(diǎn)和對心臟功能的影響。（二）禁忌證1.絕對禁忌證急性心肌梗死（<2天）。不穩(wěn)定型心絞痛。未控制的嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速、心室顫動等。嚴(yán)重心力衰竭，NYHA心功能分級Ⅳ級。急性心肌炎、心包炎。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄。肥厚型梗阻性心肌病。已知左主干病變。嚴(yán)重高血壓（收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>120mmHg）。2.相對禁忌證陳舊性心肌梗死伴室壁瘤形成。中度主動脈瓣狹窄。嚴(yán)重肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作期。電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重貧血。妊娠晚期。三、檢查前準(zhǔn)備（一）患者準(zhǔn)備1.病史采集詳細(xì)詢問患者的病史，包括胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、頻率、持續(xù)時間，是否有冠心病的危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等），既往的心臟檢查結(jié)果（如心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等），以及藥物過敏史等。2.簽署知情同意書向患者及家屬詳細(xì)解釋超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，取得患者的理解和配合，并簽署知情同意書。3.停用某些藥物根據(jù)試驗(yàn)的類型和目的，可能需要患者在檢查前停用某些影響心臟功能或心率的藥物。例如，進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)前，一般建議患者停用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物2448小時，但具體情況應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)生的判斷決定。4.禁食檢查前禁食24小時，以減少胃腸道氣體對超聲圖像質(zhì)量的影響。（二）儀器準(zhǔn)備1.超聲心動圖儀選擇性能良好、具備二維超聲心動圖、M型超聲心動圖、彩色多普勒血流顯像等功能的超聲心動圖儀。探頭頻率一般選用25MHz，以獲得清晰的心臟圖像。2.心電圖監(jiān)測設(shè)備配備同步心電圖監(jiān)測系統(tǒng)，能夠?qū)崟r記錄患者在負(fù)荷試驗(yàn)過程中的心電圖變化，以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血等異常情況。3.其他設(shè)備準(zhǔn)備好血壓計、除顫器、急救藥品等，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的緊急情況。四、負(fù)荷試驗(yàn)類型及操作方法（一）運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)1.運(yùn)動方式常用的運(yùn)動方式為平板運(yùn)動試驗(yàn)和踏車運(yùn)動試驗(yàn)。平板運(yùn)動試驗(yàn)是讓患者在電動平板上行走，通過逐漸增加平板的速度和坡度來增加心臟負(fù)荷；踏車運(yùn)動試驗(yàn)則是讓患者坐在特制的踏車上，通過調(diào)節(jié)踏車的阻力來增加運(yùn)動強(qiáng)度。2.運(yùn)動方案目前常用的運(yùn)動方案有Bruce方案、Naughton方案等。以Bruce方案為例，運(yùn)動分為7個階段，每個階段持續(xù)3分鐘，運(yùn)動強(qiáng)度逐漸增加。具體參數(shù)如下：第1階段：速度1.7mph，坡度10%。第2階段：速度2.5mph，坡度12%。第3階段：速度3.4mph，坡度14%。第4階段：速度4.2mph，坡度16%。第5階段：速度5.0mph，坡度18%。第6階段：速度5.5mph，坡度20%。第7階段：速度6.0mph，坡度22%。3.操作步驟患者在安靜狀態(tài)下進(jìn)行常規(guī)超聲心動圖檢查，記錄心臟的結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)，同時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓?；颊唛_始運(yùn)動，按照運(yùn)動方案逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度。在運(yùn)動過程中，持續(xù)監(jiān)測心電圖和血壓變化，每3分鐘記錄一次。達(dá)到預(yù)定的運(yùn)動終點(diǎn)或患者出現(xiàn)不適癥狀時，停止運(yùn)動。運(yùn)動停止后，立即進(jìn)行超聲心動圖檢查，觀察心臟在負(fù)荷狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)和功能變化，重點(diǎn)觀察室壁運(yùn)動情況。分別在運(yùn)動停止后1、3、5分鐘再次進(jìn)行超聲心動圖檢查，觀察室壁運(yùn)動的恢復(fù)情況。（二）藥物負(fù)荷試驗(yàn)1.多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)原理：多巴酚丁胺是一種β腎上腺素能受體激動劑，可興奮心臟的β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，從而增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血。藥物劑量及注射方法：多巴酚丁胺從低劑量開始，一般初始劑量為5μg/（kg·min），每3分鐘增加5μg/（kg·min），直至達(dá)到最大劑量40μg/（kg·min）。在注射過程中，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓和超聲心動圖變化。操作步驟：患者在安靜狀態(tài)下進(jìn)行常規(guī)超聲心動圖檢查，記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。然后開始靜脈注射多巴酚丁胺，按照預(yù)定的劑量方案逐漸增加藥物劑量。在每個劑量階段，持續(xù)觀察3分鐘，進(jìn)行超聲心動圖檢查，記錄室壁運(yùn)動情況。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或達(dá)到預(yù)定的終點(diǎn)指標(biāo)，應(yīng)立即停止注射藥物，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.腺苷負(fù)荷試驗(yàn)原理：腺苷是一種內(nèi)源性嘌呤核苷，可擴(kuò)張冠狀動脈，使正常心肌的血流量增加，而狹窄冠狀動脈供血區(qū)域的心肌血流量增加不明顯，從而導(dǎo)致心肌血流灌注的差異，誘發(fā)心肌缺血。藥物劑量及注射方法：腺苷的常用劑量為0.14mg/（kg·min），持續(xù)靜脈注射6分鐘。操作步驟：與多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)類似，患者在安靜狀態(tài)下進(jìn)行基礎(chǔ)檢查后，開始靜脈注射腺苷。在注射過程中，密切觀察患者的癥狀、心電圖和超聲心動圖變化。注射結(jié)束后，繼續(xù)觀察一段時間，記錄室壁運(yùn)動的恢復(fù)情況。五、觀察指標(biāo)及分析方法（一）室壁運(yùn)動分析1.室壁運(yùn)動的分級一般將室壁運(yùn)動分為正常、運(yùn)動減弱、運(yùn)動消失、矛盾運(yùn)動和室壁瘤形成5級。正常室壁運(yùn)動表現(xiàn)為室壁在收縮期均勻增厚，運(yùn)動幅度正常；運(yùn)動減弱指室壁運(yùn)動幅度減低，但仍有一定的收縮功能；運(yùn)動消失表示室壁在收縮期無明顯運(yùn)動；矛盾運(yùn)動是指室壁在收縮期向外膨出，與正常室壁運(yùn)動方向相反；室壁瘤形成則表現(xiàn)為局部室壁變薄，呈瘤樣膨出，運(yùn)動消失或呈矛盾運(yùn)動。2.分析方法采用16節(jié)段或17節(jié)段分析方法，將左心室分為多個節(jié)段，分別觀察每個節(jié)段的室壁運(yùn)動情況。在負(fù)荷試驗(yàn)過程中，重點(diǎn)觀察室壁運(yùn)動是否出現(xiàn)新的異常或原有異常是否加重。如果在負(fù)荷狀態(tài)下出現(xiàn)新的室壁運(yùn)動減弱或消失，提示存在心肌缺血；如果室壁運(yùn)動在負(fù)荷后無明顯變化或有所改善，則提示心肌存活。（二）心肌灌注分析在一些情況下，可結(jié)合心肌造影超聲心動圖技術(shù)觀察心肌灌注情況。正常心肌在造影劑注射后表現(xiàn)為均勻的回聲增強(qiáng)，而缺血心肌區(qū)域則表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)延遲或減弱。通過分析心肌灌注的變化，可進(jìn)一步評估心肌缺血的范圍和程度。（三）心臟功能參數(shù)分析除了室壁運(yùn)動和心肌灌注，還可觀察心臟的其他功能參數(shù)，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）等。在負(fù)荷試驗(yàn)過程中，這些參數(shù)的變化也可以反映心臟的儲備功能和心肌缺血的影響。例如，心肌缺血時，LVEF可能會下降，LVEDV和LVESV可能會增加。六、試驗(yàn)終點(diǎn)及終止指標(biāo)（一）運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)終點(diǎn)1.達(dá)到預(yù)定的運(yùn)動目標(biāo)心率，一般目標(biāo)心率為（220年齡）×85%。2.出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀。3.心電圖出現(xiàn)ST段壓低≥2mm或抬高≥1mm。4.收縮壓下降≥10mmHg或收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg。5.出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，如室性心動過速、心室顫動等。6.患者因體力不支無法繼續(xù)運(yùn)動。（二）藥物負(fù)荷試驗(yàn)終點(diǎn)1.達(dá)到預(yù)定的藥物最大劑量。2.出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀。3.心電圖出現(xiàn)ST段壓低≥2mm或抬高≥1mm。4.收縮壓下降≥10mmHg或收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg。5.出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。6.患者出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，如嚴(yán)重的呼吸困難、頭暈等。七、并發(fā)癥及處理（一）心律失常負(fù)荷試驗(yàn)過程中可能會誘發(fā)各種心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心房顫動等。對于偶發(fā)的室性早搏，一般無需特殊處理，可繼續(xù)觀察；對于頻發(fā)的室性早搏或室性心動過速，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，給予相應(yīng)的抗心律失常藥物治療，如利多卡因、胺碘酮等；對于心房顫動，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物復(fù)律或控制心室率。（二）心絞痛發(fā)作如果患者在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)心絞痛癥狀，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，讓患者休息，給予硝酸甘油舌下含服，一般癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。如果癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能，及時進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。（三）低血壓少數(shù)患者在負(fù)荷試驗(yàn)過程中可能會出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為頭暈、乏力等癥狀。此時應(yīng)立即停止試驗(yàn)，讓患者平臥，抬高下肢，必要時給予補(bǔ)液、升壓藥物等治療。（四）其他并發(fā)癥還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。如出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，應(yīng)考慮是否存在急性左心衰竭，及時給予吸氧、利尿劑、強(qiáng)心劑等治療。八、報告書寫超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）一般信息患者姓名、性別、年齡、住院號、檢查日期等。（二）檢查方法注明是運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)還是藥物負(fù)荷試驗(yàn)，以及具體的運(yùn)動方案或藥物劑量。（三）基礎(chǔ)檢查結(jié)果記錄安靜狀態(tài)下的超聲心動圖參數(shù)，包括室壁厚度、室壁運(yùn)動、心臟各腔室大小、LVEF等，以及心電圖和血壓情況。（四）負(fù)荷試驗(yàn)過程及結(jié)果描述負(fù)荷試驗(yàn)過程中患者的癥狀、心電圖和血壓變化，重點(diǎn)記錄室壁運(yùn)動在負(fù)荷狀態(tài)下的變化情況，如是否出現(xiàn)新的室壁運(yùn)動異常、原有異常是否加重等。同時，記錄心肌灌注和心臟功能參數(shù)的變化。（五）結(jié)論根據(jù)檢查結(jié)果，給出明確的診斷結(jié)論，如是否存在心肌缺血、心肌存活情況、心臟儲備功能評估等，并提出相應(yīng)的臨床建議。九、質(zhì)量控制與安全管理1.操作人員資質(zhì)進(jìn)行超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)的操作人員應(yīng)具備豐富的超聲心動圖檢查經(jīng)驗(yàn)和心電圖知識，經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和考核，取得相應(yīng)的資質(zhì)證書。2.儀器設(shè)備維