醫(yī)療質(zhì)量檢查

受檢單位：

檢查人：評審要點考評方法分扣得備注

評審標(biāo)準(zhǔn)值分分記錄支要扣分場故

[C]1.病院成長籌劃與年度

1.病院文化扶植和辦事主旨、院訓(xùn)、成長籌劃表現(xiàn)保持公主籌劃中文化扶植軌制實

病院公益性，把愛護(hù)人平易近群眾健康權(quán)益放在第一位.施籌劃與落實（包含主

1.5分旨.院訓(xùn)、核心價值不雅

等）。1.5分

2.有保證全然醫(yī)療辦卦的相干軌制與規(guī)范?1.5分

2.有保證全然醫(yī)療辦事，

3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部分指定的社會公益項目，有

合理操縱診療費用的軌

檢查前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支制，1.5分

撐等材料.4分3.承擔(dān)當(dāng)局公益性義務(wù)來

（1）各類扶貧、防捕、促進(jìn)基層醫(yī)疔衛(wèi)鬧事業(yè)項目。源文件和證實。完成各級

（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療辦事增援項目.衛(wèi)生行政部分指定的社

會公益項目名稱、數(shù)量、

1.保持公立病院公益性，（3）開展或舉辦多種情勢社會公益性活動（如義診、健康

投入（人、財、物及保證

把愛護(hù)人平易近群眾健咨詢、捐獻(xiàn)等）。

方法）及后果文檔。4分7

康權(quán)益放在第一位。（4）其他項目。

重點是以下項目文檔：

（1，各類扶貧、防病、促

進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)鬧事業(yè)項

目，（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)

療辦事增援項目。（3）開

展或舉辦多種情勢社會

公益性活動（如義診、健

康咨詢、捐獻(xiàn)等）。

重點是以下頊目文檔：

（1）各類扶貧、防病、促

進(jìn)些層醫(yī)療衛(wèi)鬧事業(yè)項

目，（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)

療辦事增援項目。⑶開

展或舉辦多種情勢社會

公益性活動（如義診、倒

康咨詢、捐獻(xiàn)等）。

[B]相符“C”，并1有.優(yōu)化質(zhì)址、優(yōu)化辦事、

1.有深化改革，保持“以病工資中間”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化辦降長成本、合理操縱診療

事、降低成本、操縱費用的方法。1分費用的具體方法。1分

2.規(guī)按刻日內(nèi)開展公益活

2.檢查三年所介入或開展的各類社會公益活動受到當(dāng)局、媒

動受到當(dāng)局、媒體、社會

體、社會好評或獲得型獎。1分

好評或獲得嘉獎的證實2

材料.1分

2.規(guī)按刻日內(nèi)開展公益

活動受到當(dāng)局、媒體、社

會好評或獲得矗獎的證

實材料.1分

[A]相符"B”,并1.公立病院改革4個目標(biāo)

1.深化公立病院改革取得成效.0.5分完去情形.0.5分

2.社會查詢拜里知足度高。0.5分2.衛(wèi)生行政部分檢查成

果前10名，或第三方社

會查詢拜望知足度2

1

Wb.0.5分

2.P.生行政部分檢查成

果料10名，或第三方社

會杳詢拜望知足度力

90%.0.5分

[CJL病院應(yīng)急批示體系各

2.建立健全病院應(yīng)急治1.有病院應(yīng)急工作弓導(dǎo)小組，負(fù)貢病院應(yīng)急治理。（1分）部分、各科室構(gòu)成、具體

理組綱和應(yīng)急批示體系,2.仃病院應(yīng)急批示體系，院長是病院應(yīng)急治理的第?義務(wù)職也與義務(wù)的軌制或文

負(fù)責(zé)病院應(yīng)急治理工作.人。（1分）件，7

（★>3.主管本能機(jī)能部分負(fù)資日常應(yīng)急治理工作。（1分）2.主管本能機(jī)能部分對

1.有各部分、各科室負(fù)資人在應(yīng)急工作中的具體職費與義病院應(yīng)急治理工作記錄。

務(wù)。（1分）3,方談院引導(dǎo)、本能機(jī)能

5.病院總值班有應(yīng)急治理的明白職貨和流程。（1分）部分和臨床、醫(yī)技科室人

6.有應(yīng)急部隊.人足構(gòu)成合理.取志明白.（1分）員對本部分.木崗?fù)ぴ诟?/p>

7.相干人員知曉木部分、本崗?fù)さ穆穆氁?。?分）急工作中的履職要求。

7.相干人員知曉本部分、本崗?fù)さ穆穆氁?（1分）3.訪談院引導(dǎo)、本能機(jī)

能部分和臨床、醫(yī)技科室

人員對本部分、本崗?fù)ぴ?/p>

應(yīng)急工作中的履職要求。

【B】相符“C”，并

1.有院內(nèi)、外和院達(dá)各部分、各科室間的調(diào)和機(jī)制,有明

白的調(diào)和部分和調(diào)和人.（1分）

2.有信息申報和信息宣布相干軌制.（0.5分）

3.應(yīng)急部隊構(gòu)成垂直和程度關(guān)系了了，踏度合理，覆蓋應(yīng)

急反響的各個方面，確保應(yīng)急行動的和諧和向效，能夠或

大年夜型、突發(fā)應(yīng)急事宜

許找得后勤體系和醫(yī)學(xué)設(shè)符部分的支撐，（0.5分）2

的病院T作記錄.

3.應(yīng)急部隊構(gòu)成垂直和程度關(guān)系rr,跨度合理，覆盜成

急反響的各個方面，砌保應(yīng)急行動的和諧和高效,能夠或許

獲得后勤體系和醫(yī)學(xué)設(shè)備部分的支掙。（0.5分〉

3.應(yīng)急部隊構(gòu)成垂直和程度關(guān)系rr,跨度合理.他蓋成

急反響的各個方面，曲保應(yīng)急行動的和諧和高效，能翎或許

獲得后勤體系和醫(yī)學(xué)設(shè)備部分的支撐。（0.5分）

【A】相符“B”,并

1.有應(yīng)急練習(xí)訓(xùn)練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急批示體系

的效能進(jìn)行評判，連接改進(jìn)應(yīng)急治理工作.（0.5分）1.各類應(yīng)急練習(xí)訓(xùn)練材

2.有清息談話人軌制，依照司法律例和有關(guān)部分授權(quán)實施料（包含現(xiàn)場照片或視

信息宣布。（0.5分）頻）1

2.有清息談活人軌制，依照司法律例和有關(guān)部分授權(quán)實施2.有消息談話人軌制及

信息宣布.（05分）佐正材料.

2.有消息談話人軌制，依照司法律例和有關(guān)部分授權(quán)實施

信息宣布。（0.5分）

1.各類專項預(yù)案、操作法

度滂樣、人員職員。1分

2.應(yīng)急物質(zhì)清單、應(yīng)急通

信方法。應(yīng)急手冊（個中

[C]有丸亭職貢、流程。1分

1.依照災(zāi)難脆弱性分析的成果制訂各類專項預(yù)案,明白應(yīng)3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急工

對不合突發(fā)公共事宜的標(biāo)準(zhǔn)操作法度榜樣01分作預(yù)案，.1分

2.制訂病院應(yīng)對各類突發(fā)事宜的總體預(yù)案和部分預(yù)案，明4.工作軌制中有消防安

白在應(yīng)急狀況下各個部分的義務(wù)和各級各類人員的職責(zé)以穩(wěn)治理軌制、教誨軌制和

應(yīng)急預(yù)案。1分

及應(yīng)急反響行動的法度榜樣。1分

5.消防安穩(wěn)治理部分有

3.有節(jié)假日及位間應(yīng)急相干工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處

消防安穩(wěn)治理方法和治

理資本，包含人員、應(yīng)急物質(zhì)、應(yīng)急通信對象等。1分

理人員崗?fù)ぢ氊?zé)。0.5分

1.有消防安稔治理部分，仃消防安稔治理方法和治理人員6.新職員和全員按期消

3.編制各類應(yīng)急預(yù)案及崗?fù)ぢ氊暋?分防安稔培訓(xùn)記錄，病院

加強(qiáng)消防安稔治理。5.消防安穩(wěn)教海納入新職員培訓(xùn)考察內(nèi)容，按期（至少每年的消防安檜的午、季度和

7

（*）一次）進(jìn)行全院職工的消防安利數(shù)誨。0.5分專項檢瓷記錄。1分

6.每月至少組織?次消防安穩(wěn)槍查，同時依照消防安穩(wěn)要7,各科室消防通道通行，

求，開展年度檢查、季候性檢查、專項檢查等，行完全的檢防火器材（滅火器、消防

栓）無缺,防火區(qū)域隔離

查記錄。1分

相符規(guī)范要求。0.5分

7.消防通道通行，防火甥材（滅火器、消防栓）無缺，防火

8.消防安穩(wěn)，H點部分、也

區(qū)域隔離相符規(guī)范要求。0.5分

要部位名錄，有防范與

8.加強(qiáng)消防安穩(wěn)重點部分、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記監(jiān)苜方法，以及監(jiān)管記

錄。1分錄.火警隨患及其整改

8.加強(qiáng)消防安稔重點部分、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記情形記錄。1分

錄。1分8.消防安稔重點部分、重

要幫位名錄，有防范與監(jiān)

管方.法，以及監(jiān)管記錄，

火警隱空及其監(jiān)沖怙形

記錄。1分

1.核查預(yù)備的應(yīng)急物質(zhì)，

呼叫應(yīng)急德律風(fēng)能隨時

接通，并有人應(yīng)答。0.25

分

1.【B】相符“C”，并2.核查科室與醫(yī)務(wù)人員

2.編制病院應(yīng)急預(yù)案手冊，便利職員的時查閱，各部分各的立急手冊。0.25分

級各類人員知曉本部分和本崗?fù)は喔陕氊?zé)與流程.0.5分3.方談杳詢并蒙：詢問

3.按期（至少每年一次）進(jìn)行專門部分的消防練習(xí)訓(xùn)練。0.5本能機(jī)能部分及臨床相

分干科室工作人員，明白

得地點崗?fù)は喔蓪ｍ楊A(yù)

4.全院職工熟悉消防安穩(wěn)常識，操縱全然消防安穩(wěn)技能，

案與行動法度榜樣的知2

知曉報警、初起火警的撲救方法，公應(yīng)用滅火器材，能自

曉情形，知曉率100%。

救、互救和逃生，按照預(yù)案分散病人。0.5分

0.5分

5.科室消防安稔職責(zé)治理落實到人，每班人仍有火警時的4.仿照練習(xí)訓(xùn)練，抽取

應(yīng)急分工。0.5分病院一個預(yù)案，仿照場

6.科室消防安穩(wěn)職責(zé)治理落實到人,每班人足有火警時的應(yīng)景進(jìn)行部分練習(xí)訓(xùn)練.

急分工.0.5分合珞率10叭。0.5分

5.按期（至少每年一次）

進(jìn)行專門部分的消防絨

習(xí)訓(xùn)練的籌劃及履行文

件‘0.5分

1.病院案例說明病院在

進(jìn)行檢查評估的差不多

上，收羅部分、臨床科室

1.【A】相符“B”，并和衛(wèi)生行政部分的看法，

2.按期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，連續(xù)完美。0.5分每年修訂總體預(yù)案加倍1

3.病院所有部分和建於均相符消防安穩(wěn)要求。0.5分具亦有用性、可操作性.

0.5分

2.病院在用的各建筑物

的哨防驗收申報.。5分

9.貫徹落實《病院投訴治[C]1.病院制訂的投訴治理

7

理方法（試行）凡實施“首1.有專門部分同一受理、處理投訴。（3分）方法。2分

訴負(fù)貢制”,設(shè)立或指定2.有投訴治理相干軌制及明白的處理流程.（2分）2.病院投訴治理部分與

專門部分同一接收、處理3.有明白的投訴處理時限并獲得嚴(yán)格成行.（2分）人員職員。1分

患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及3.有明白的投訴處理時限并獲得嚴(yán)格履行.（2分）3.病院投訴處理流程圖：

時處理并答比投訴人。1分

（*）4.本能機(jī)能部分（投訴接

待機(jī)構(gòu)）的投訴處理記

錄.1分

5.病院重要引導(dǎo)每月聽

取投訴情形報告請示的

記錄、1分

6.投訴處理檔案，核實

投斥處理時限落實。1分

6.投訴處理檔案,核實投

訴處理時限落實。1分

1.訪談投訴接待者是否

啦到首訴仇擊制.并迫

【B】相符“C”，并蹤其對投訴的處理過程

1.實碓“首訴負(fù)貢制”，科室、本能機(jī)能部分處理投訴的及用干部分的調(diào)和過程.

職責(zé)明白，有完美的投訴調(diào)和劑理機(jī)制，（0.5分）0.5分

2.有設(shè)備完美的灌書錄像舉措措施的投訴接待室。＜0.52.投訴接待室設(shè)備完美

分）的灘音錄像舉措措施。

0.5分

3.本能機(jī)能部分對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，2

3.相干本能機(jī)能部分對

有改進(jìn)方法。（1分）

有效投訴的處理、分析、

3.本能機(jī)能部分對上述工作進(jìn)行溶導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，反縊、改進(jìn)方法及后果評

有改進(jìn)方法。（1分）估，1分

3.本能機(jī)能部分時上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，3.相干本能機(jī)能部分對

有改進(jìn)方法。（1分）有政投訴的處理、分析、

反耍、改進(jìn)方法及后果評

（A.1分

【A】相符“B”，并投訴實施同一受理，分

1

連續(xù)改進(jìn)有成效。（1分）類處理。依照投訴反應(yīng)的

情形，賣力查找工作中

存在的問題，及時督促

整改，較妥當(dāng)?shù)靥幚砹?/p>

投訴，并杜絕了類似問

題的產(chǎn)生。1分

1.病院醫(yī)療膠的處理軌

制與操作流程，包含醫(yī)

[C]療皎葛范昉界定、重大年

1.有醫(yī)療股尊范疇界定、處理軌制與操作流程，妥當(dāng)處理夜案件合議、人員處罰、

醫(yī)療膠玄。（4分）大淬夜額補償審批、結(jié)合

7

2.有司法參謀、律師供給相干司法支掠。（2分）調(diào)和劑理機(jī)制、工作保證

3.相干人員熟悉流程并實施響應(yīng)職資。（1分）機(jī)制等。

3.相干人員熟悉流程并實施咱應(yīng)職費。（1分）2.司法參謀、律怵介入實

際膠葛處理和司法支掾

的記錄。

【B】相符“C”,并

10.妥當(dāng)處理醫(yī)療股藥。

（*>1.以多種情勢對相干職員進(jìn)行醫(yī)療膠葛案例教誨.（1分）

2.本能機(jī)能部分對上述1：作進(jìn)行督牛、檢查、總結(jié)、反饋.1.，療安穩(wěn)培訓(xùn)材料.1

有改進(jìn)方法。（1分）分

2

2.本能機(jī)能部分對上述「?作進(jìn)行將V、檢查、總結(jié)、反饋，2.醫(yī)療膠期的接待處理

有改進(jìn)方法。（1分）檔案。1分

2.本能機(jī)能部分時上述I：作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋.

有改進(jìn)方法。（1分）

【A】相符“B”，并1.z訪談話人工作記錄.

0.5分

1.建立談話人軌制。（0.5分）

2.檢簧前半年或一年醫(yī)1

2.連續(xù)改進(jìn)有成效。（0.5分）

療投訴與收招治理工作

2,連續(xù)改進(jìn)有成效。（0.5分）總浩.0.5分

17.有主動申報醫(yī)療安穩(wěn)[C]1.醫(yī)療安穩(wěn)（不良）事宜

7

（不受）事宜的機(jī)制與工1.有醫(yī)療安稔（不良）事宜的申報軌制與流程。1分申報磯制與流程。1分

作潦理。（★）2.有對職員進(jìn)行不良事宜申報軌制的教誨和培訓(xùn)。1分2.醫(yī)療安穩(wěn)（不良）事宜

3.有門略便于醫(yī)務(wù)人員申報聯(lián)療安稔（不良）事立1分治理培訓(xùn)記錄。1分

4,每百張床位年中報210件。（3分）3,醫(yī)療安穩(wěn)（不良）事宜

申報單/記錄單（包含電

5.醫(yī)務(wù)人員對不良事宜申報軌制的知曉率1期。1分

子皈的格局）及分析申

5.醫(yī)務(wù)人員對不良事宜申報軌制的知曉率1期。1分

報,處理看法。4分

4.訪談醫(yī)務(wù)人員對不良

事宜申報軌制的知曉率.

1分

1.病院指定部分對醫(yī)療

安梅（不良）事宜同一治

理的工作材料。0.8分

2.核宣本能機(jī)能部分在

醫(yī)療安檢（不良）事宜分

【B】相符“C”，并

析申報中所提出的處理

1.有指定部分同一收集、核查醫(yī)療安穩(wěn)（不應(yīng)）事宜。

若法的落實情形。0.4分

分

0.43.核查年度醫(yī)療安穩(wěn)（不

2.有指定部分向相干機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安穩(wěn)（不良）事宜。良）事宜年申報的件數(shù)2

0.4分15件/100張床。0.4分

2

3.對醫(yī)療安校（不良）事宜有分析，采取防范方法。4.常問10名病院職工（不

0.4分分都分、崗?fù)?、專業(yè)），測

4.每百張床位年申報215件。0.4分試對不良事宜申報軌制

的知曉情形，知曉率

5,全院職員對不良事宜申報軌制的知曉率100%。0.4分

100%.0.4分

5,全院職員對不良事宜申報軌制的知曉率100%。0.4分

4/U問10名病院職工（不

分部分、崗?fù)ぁI(yè)），

測試對不良事1ft申報軌

制的知曉情形，知曉率

100%.0.4分

1.【A】相符“R”，并1.程行＜國度工生統(tǒng)計信

2,建立院內(nèi)收集醫(yī)療安穩(wěn)（不艮〉事宜直報體系及數(shù)據(jù)庫。息收集克報治理規(guī)定《試1

0.3分行〉》通知的工作材料。

2,每百張床位年中報220件。0.4分0.3分

3.連續(xù)放進(jìn)安程（不包）事宜申報體系的桃銳性.有效降2..核查年度醫(yī)療安穩(wěn)

低漏報率。0.3分（不良）事苴年申報的件

數(shù)件/張床。

3.連續(xù)改進(jìn)安穩(wěn)（不良）事宜申報體系的敏銳性，有效降3201000.4

分

低漏報率。0.3分

3.君步安稔（不良）事宜

連續(xù)改進(jìn)安穩(wěn)（不良）事宜申報體系的敏銳性，有效降

3.上報率，核實每筆記錄，

低漏報率。0.3分有效降低漏報率，年漏

報率逐年降低。0.3分

3.進(jìn)步安穩(wěn)（不良）事宜

上報率，核實每筆記錄，

有效降低漏報率,年漏報

率逐年降低。0.3分

治理組2一財務(wù)檢查條目

受檢單位：各注

分扣得

檢查人：評審要點考評方法記錄重要扣

值分分

評審標(biāo)準(zhǔn)分場故

L現(xiàn)場杳看，掛號收費、功能檢