原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識(2025版)圍術(shù)期營養(yǎng)管理的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章背景與意義營養(yǎng)篩查與評估方法圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略目錄第四章第五章第六章特殊人群差異化干預ERAS理念整合多學科協(xié)作實施背景與意義1.肝癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高肝癌患者常合并病毒性肝炎、酒精性肝病等基礎肝病，加上腫瘤代謝異常及治療副作用，導致73%患者存在營養(yǎng)不良，顯著高于普通腫瘤患者?；A肝病疊加影響肝功能受損引發(fā)蛋白質(zhì)合成障礙、糖原儲備減少及脂肪代謝異常，同時手術(shù)應激加劇分解代謝，形成"消耗大、合成少、攝入不足"的惡性循環(huán)。多重代謝紊亂營養(yǎng)不良會直接導致術(shù)后并發(fā)癥增加、傷口愈合延遲、免疫功能下降，是影響生存時間的獨立預測指標。預后獨立危險因素術(shù)前10-14天營養(yǎng)干預可糾正中重度營養(yǎng)不良，減少術(shù)后感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率。降低手術(shù)風險術(shù)后1.2-1.5g/kg/d的蛋白質(zhì)供給支持肝細胞再生和傷口愈合，特殊氨基酸配方可減輕肝臟代謝負擔。促進組織修復精準營養(yǎng)支持能改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)炎癥反應，預防多器官功能障礙綜合征(MODS)。代謝調(diào)節(jié)作用通過"3+3"口服營養(yǎng)補充模式，幫助患者快速過渡至正常飲食，縮短住院時間2-3天。加速康復進程圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的臨床價值臨床實踐差異各醫(yī)療機構(gòu)對肝癌術(shù)后營養(yǎng)支持時機、劑量和途徑選擇存在較大差異，需統(tǒng)一標準。證據(jù)更新需求近年來關(guān)于支鏈氨基酸、免疫營養(yǎng)素等新型營養(yǎng)制劑的研究證據(jù)需要系統(tǒng)整合。多學科協(xié)作要求營養(yǎng)管理涉及外科、營養(yǎng)科、康復科等多學科，需建立標準化協(xié)作流程。010203專家共識制定背景與必要性營養(yǎng)篩查與評估方法2.01作為住院患者營養(yǎng)風險篩查的金標準，需在入院24小時內(nèi)完成評估，包含疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡三個維度，總分≥3分提示存在營養(yǎng)風險。NRS-2002量表02針對篩查陽性患者進行主觀全面評定，通過病史采集（體重變化、飲食攝入、消化道癥狀）和體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）分為A/B/C三級營養(yǎng)不良。SGA綜合評價03針對肝癌患者改良的評估工具，增加腫瘤特異性指標如炎癥因子水平和代謝異常評估，能更準確反映癌性惡病質(zhì)狀態(tài)。PG-SGA腫瘤專用版04適用于門診患者的簡易工具，通過BMI、體重下降率和急性疾病影響三項評分，5分鐘內(nèi)完成高風險患者初篩。MUST快速篩查法標準化篩查工具應用血清蛋白監(jiān)測每周檢測前白蛋白（半衰期2天）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8天）等短半衰期指標，比白蛋白（半衰期20天）更能及時反映營養(yǎng)干預效果。人體成分分析采用生物電阻抗法定期測量相位角、體細胞質(zhì)量等參數(shù)，客觀評估肌肉脂肪比例變化，特別關(guān)注骨骼肌指數(shù)下降趨勢。代謝車檢測對重癥患者進行間接能量測定，通過氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量計算實際靜息能量消耗，避免傳統(tǒng)公式估算誤差。動態(tài)營養(yǎng)狀況評估體系B/C級肝硬化患者需列為重點監(jiān)測對象，其肝臟合成功能下降導致蛋白質(zhì)代謝障礙風險顯著增加。Child-Pugh分級應用肌肉減少癥篩查肝性腦病前期識別肥胖代謝異常患者通過CT測量L3平面骨骼肌面積，結(jié)合握力測試診斷肌少癥，這類患者術(shù)后并發(fā)癥風險增加3-5倍。血氨>60μmol/L或臨界心理測試異常者，需立即啟動限制蛋白+支鏈氨基酸強化方案。BMI>28kg/m2合并脂肪肝者，雖體重正常但常存在蛋白質(zhì)隱性缺乏，需進行肌肉質(zhì)量專項評估。高風險人群識別策略圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略3.需求分層明顯：術(shù)后患者需求達2.0g/kg，健身人群1.5g/kg，體現(xiàn)創(chuàng)傷修復與肌肉合成的特殊代謝需求。時序管理關(guān)鍵：單次≤30g的攝入限制和運動后30分鐘窗口期，凸顯蛋白質(zhì)吸收的時空效率原則。質(zhì)量優(yōu)于數(shù)量：深海魚/乳清蛋白等優(yōu)質(zhì)來源的推薦，強調(diào)氨基酸譜完整性比單純克數(shù)更重要。生命周期適配：孕婦需增量+協(xié)同營養(yǎng)素，老年人需防流失，體現(xiàn)不同生理階段的精準調(diào)控。風險控制前置：腎功能監(jiān)測要求揭示高蛋白飲食的潛在代謝負擔，需動態(tài)評估。組合增效策略：維生素C/DHA等協(xié)同因子的提及，反映營養(yǎng)支持的系統(tǒng)性思維。人群分類蛋白質(zhì)需求量(g/kg體重)優(yōu)質(zhì)蛋白來源特殊注意事項健康成年人1.0-1.2瘦肉、魚類、蛋奶、豆制品分3-4次攝入，單次≤30g健身人群1.2-1.5乳清蛋白、雞胸肉、三文魚運動后30分鐘內(nèi)補充20g孕婦（中晚期）+15-30g/天深海魚、有機雞蛋、希臘酸奶需增加DHA和葉酸協(xié)同吸收術(shù)后恢復患者1.5-2.0水解蛋白、鱈魚、豆腐需配合維生素C促進傷口愈合老年人1.0-1.2乳清蛋白、藜麥、白肉需監(jiān)測腎功能預防肌肉流失能量與蛋白質(zhì)目標設定分階段營養(yǎng)支持方案術(shù)前3天改為低渣飲食，術(shù)前8小時禁食固體食物，6小時前可飲用12.5%碳水化合物飲品，減少術(shù)后胰島素抵抗。術(shù)前準備期從100-200毫升流質(zhì)（米湯、藕粉）開始，避免脹氣食物，不足部分通過靜脈營養(yǎng)補充。術(shù)后早期（1-3天）過渡至半流質(zhì)（瘦肉粥、蒸蛋羹），每日5-6餐，每餐100克，逐步增加蛋白質(zhì)比例至總能量20%。術(shù)后中期（4-10天）支鏈氨基酸ω-3脂肪酸維生素K益生菌制劑肝硬化患者優(yōu)先選用富含亮氨酸、異亮氨酸的配方，改善肝臟蛋白合成能力，降低血氨水平。凝血功能異常者每日補充10mg靜脈或肌注，直至PT恢復正常，同時增加綠葉蔬菜攝入。術(shù)后可補充魚油制劑，每日1-2克，通過調(diào)節(jié)炎癥反應促進傷口愈合。選擇雙歧桿菌等特定菌株，每日100億CFU，維持腸道屏障功能，減少內(nèi)毒素易位風險。特殊營養(yǎng)素的應用指導特殊人群差異化干預4.需嚴格控制蛋白質(zhì)總量（每日0.6-0.8g/kg），優(yōu)先選擇支鏈氨基酸配方，避免誘發(fā)肝性腦病。同時補充維生素K改善凝血功能，監(jiān)測血氨水平。肝硬化合并肝癌患者采用漸進式營養(yǎng)補充策略，初始給予低滲透壓、低脂配方，逐步增加至目標熱卡（25-30kcal/kg/d）。重點關(guān)注肌肉量維持，必要時聯(lián)合口服營養(yǎng)補充劑。高齡或虛弱患者選擇低碳水化合物（占總熱量40%以下）、高單不飽和脂肪酸配方，采用持續(xù)緩慢輸注方式控制血糖波動，監(jiān)測糖化血紅蛋白水平。糖尿病合并肝癌患者術(shù)前需進行7-14天營養(yǎng)預康復，采用高能量密度（1.5kcal/ml以上）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）配方，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，目標體重增加≥5%。重度營養(yǎng)不良患者高風險患者個性化營養(yǎng)計劃漸進式運動方案術(shù)后24小時開始床上踝泵運動，48小時后進行床邊坐立訓練，72小時逐步過渡到步行訓練。運動時監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）。術(shù)前心理評估與疏導采用焦慮自評量表篩查高風險患者，由專業(yè)心理醫(yī)師進行認知行為干預，重點改善營養(yǎng)治療依從性。建立患者-家屬-醫(yī)護三方溝通機制。營養(yǎng)-運動聯(lián)合日志指導患者記錄每日飲食攝入、運動時長及疲勞程度，由營養(yǎng)師每周評估調(diào)整。重點監(jiān)測握力變化和6分鐘步行距離改善情況。心理與運動干預整合術(shù)前高風險患者確診后立即啟動營養(yǎng)干預，術(shù)前5-7天達到目標攝入量的80%以上。夜間加餐補充緩釋碳水化合物，維持正氮平衡。術(shù)后穩(wěn)定期（4-7天）轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)，熱量增至25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。添加谷氨酰胺和ω-3脂肪酸，促進腸道功能恢復。術(shù)后急性期（0-72小時）以腸外營養(yǎng)為主，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。熱量供給從15kcal/kg/d開始，每24小時增加5kcal/kg，蛋白質(zhì)從0.8g/kg/d遞增。出院過渡期制定家庭營養(yǎng)支持方案，配置便攜式營養(yǎng)泵。每月隨訪檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標，調(diào)整口服營養(yǎng)補充劑用量。營養(yǎng)支持時機與強度調(diào)整ERAS理念整合5.通過縮短禁食時間、控制術(shù)中低體溫、減少導管留置等措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的代謝和免疫應激，加速術(shù)后康復進程。應激反應最小化ERAS理念強調(diào)通過外科、麻醉、護理及營養(yǎng)等多學科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程，減少手術(shù)應激反應，促進患者生理功能快速恢復。多學科協(xié)作優(yōu)化基于循證醫(yī)學證據(jù)，整合術(shù)前宣教、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、目標導向液體管理、多模式鎮(zhèn)痛等核心措施，形成標準化臨床路徑。循證醫(yī)學措施整合加速康復外科原則概述術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)改善通過營養(yǎng)風險篩查（如NRS2002）識別高危患者，對營養(yǎng)不良者給予7-14天腸內(nèi)營養(yǎng)支持，糾正負氮平衡，提升手術(shù)耐受性。術(shù)后代謝調(diào)節(jié)干預早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕術(shù)后分解代謝，降低炎癥因子水平，維持腸道屏障功能，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生率。肝功能保護策略針對肝切除患者制定個體化營養(yǎng)方案，補充支鏈氨基酸及谷氨酰胺，減輕肝臟代謝負擔，促進肝細胞再生。長期預后影響規(guī)范化營養(yǎng)管理可縮短住院時間2-3天，降低30%術(shù)后并發(fā)癥風險，改善患者生存質(zhì)量及遠期生存率。營養(yǎng)管理在ERAS中的作用術(shù)后早期營養(yǎng)介入路徑在排除腸梗阻等禁忌癥后，術(shù)后24小時內(nèi)開始口服或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，初始給予低脂、低渣配方，逐步過渡至正常飲食。術(shù)后24小時內(nèi)啟動首日提供15-20kcal/kg/d能量，術(shù)后3天增至25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)目標為1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)先選擇高生物價蛋白。階梯式能量供給密切觀察腹脹、腹瀉等不耐受癥狀，出現(xiàn)膽漏或胰瘺時改用要素型配方或聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，確保營養(yǎng)供給安全性。并發(fā)癥監(jiān)測與調(diào)整多學科協(xié)作實施6.核心學科覆蓋全面MDT團隊需包括肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、麻醉科、臨床營養(yǎng)科、影像科及病理科專家，確保從診斷、手術(shù)規(guī)劃到術(shù)后康復的全鏈條專業(yè)支持。明確分工與協(xié)作機制肝膽外科主導手術(shù)決策，臨床營養(yǎng)科負責營養(yǎng)風險評估與干預方案制定，麻醉科優(yōu)化圍手術(shù)期代謝管理，其他科室提供輔助診斷與療效驗證。動態(tài)調(diào)整職責根據(jù)患者治療階段（如術(shù)前轉(zhuǎn)化治療、術(shù)后并發(fā)癥處理）靈活調(diào)整主導科室，確保各階段管理無縫銜接。MDT團隊組成與職責術(shù)前聯(lián)合評估MDT團隊在術(shù)前48小時內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）、肝功能儲備（ICGR15）及三維可視化評估，綜合制定手術(shù)與營養(yǎng)支持策略。麻醉科與外科團隊實時共享生命體征數(shù)據(jù)，營養(yǎng)科提供術(shù)中代謝支持建議，如目標導向液體治療與血糖調(diào)控。每日MDT晨會討論患者恢復情況，調(diào)整腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)比例，預防感染與代謝并發(fā)癥。術(shù)中多模態(tài)監(jiān)測術(shù)后協(xié)同管理協(xié)