急性胰腺炎護理查房

相關(guān)知識介紹病情介紹及查體護理問題及護理措施健康教育

急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，對胰腺組織自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點。多見于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4~12%,其病死率很高，達20~40%。胰腺炎相關(guān)知識—定義1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、十二指腸液反流入胰管、使其內(nèi)腸酶激活胰酶5、藥物、遺傳變異6、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥）、感染7、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）胰腺炎相關(guān)知識—病因

依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈現(xiàn)自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）:胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。胰腺炎相關(guān)知識—分型腹痛、腹脹主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐發(fā)熱一般持續(xù)3-5天水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克胰腺炎相關(guān)知識—臨床表現(xiàn)（癥狀）輕癥：中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）胰腺炎相關(guān)知識—臨床表現(xiàn)（體征）胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。胰腺炎相關(guān)知識—局部并發(fā)癥胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時、應(yīng)激性胰腺炎相關(guān)知識—全身并發(fā)癥（一）實驗室檢查血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑48h后開始↓持續(xù)3-5天尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)

血清鈣：＜1.5mmol/L預(yù)示病情嚴(yán)重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞超敏c反應(yīng)蛋白:明顯↑胰腺炎相關(guān)知識—輔助檢查（二）影像學(xué)檢查

B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等腹部CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度胰腺炎相關(guān)知識—輔助檢查急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常影像學(xué)檢查尤其CT可明確程度和范圍胰腺炎相關(guān)知識—診斷要點輕癥急性胰腺炎的治療要點禁食、禁水和胃腸減壓靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（酮絡(luò)酸氨丁三醇注射液微量泵泵入、杜冷丁、654-2、消炎痛栓、注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。）抗感染抑酸（生長抑素3mg+50ml0.9%NS48ml以4ml/h微量泵泵入）護胃（雷尼替丁、西咪替丁、泮托拉唑）急性胰腺炎—治療原則重癥急性胰腺炎，除上述措施外抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌急性胰腺炎—治療原則

19床

程聯(lián)興，男，60歲,因“突發(fā)上腹部疼痛8小時余，伴惡心嘔吐數(shù)次”于2024年7月16日19:55分收入我科，入院時體溫：36.3℃，脈搏：74次/分，呼吸：21次/分，血壓：131/90mmHg，患者神志清醒，精神差，訴：腹痛，腹脹，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不詳，查：中上腹部壓痛，反跳痛及腹肌緊張，遵醫(yī)囑給一級護理、禁食、留置胃管（置管長度：55cm）、記24小時尿量、吸氧、心電監(jiān)護、抗炎、抑制胰液分泌、解痙止痛、對癥支持等處理。

病史介紹—一般情況

輔助檢查：1、門診CT檢查提示：胰腺炎表現(xiàn)。2、門診急診血淀粉酶：1038U/L；

白細胞:11.3*10^9/L,

中性粒細胞百分率:91.7%初步診斷：急性胰腺炎

病史介紹7月17日08:00護理交班時：患者訴：腹痛，腹脹，惡心，查：中上腹部壓痛，胃管10小時引出黃色胃液180ml、解淡黃色尿液250ml，未排氣排便。11:10接到檢驗科危急值：淀粉酶:1280U/L，繼續(xù)按入院時治療方案治療。下午十六時已排氣。7月18日08:00護理交班時：患者訴：腹痛、腹脹較前緩解，查：中上腹輕壓痛，胃管24小時引出褐色胃液460ml，解淡黃色尿液1550ml，大便未解。下午十六時解褐色干結(jié)大便一次。7月20日復(fù)查CT提示：胰腺周圍少許滲液呈包裹性改變，遵醫(yī)囑給予芒硝外敷，中藥經(jīng)胃管注入。7月22日08:00護理交班時：患者訴：腹部隱痛，查：中上腹深壓痛，腹軟，胃管24小時引出褐色胃液380ml、解淡黃色尿液1950ml，大便正常。

遵醫(yī)囑停一級護理、胃腸減壓，開二級護理、給流質(zhì)飲食。病史介紹今日為患者入院第八天，體溫：36.4℃，脈搏：68次/分，呼吸：20次/分，血壓：102/63mmHg，訴：腹部時有隱痛，查：中上腹深壓痛，腹軟，解淡黃色尿液1750ml，大便正常。病史介紹—護理體檢疼痛——與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫有關(guān)有體液不足的危險與炎性滲出、嘔吐、禁食、補液不足有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)——與惡心、嘔吐、長期禁食和應(yīng)激有關(guān)恐懼/緊張——與病情進展急驟、腹痛劇烈、病程時間長有關(guān)知識缺乏——與缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥:口腔潰瘍、下肢血栓、急性腎衰竭、休克、ARDS等護理計劃—常見護理診斷/問題護理診斷一：疼痛——與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫有關(guān)。護理目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失。護理措施：休息與體位：病人應(yīng)早期臥床休息，以降低機體代謝率。取半坐臥位，減輕腹壓，促進炎癥局限，達到緩解疼痛的目的。禁食和胃腸減壓：病人需禁飲食，明顯腹脹者需行胃腸減壓。遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予酮咯酸氨丁三醇注射液60mg+0.9%NS48ml以2.1ml/h微量泵泵入。注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。護理計劃—護理診斷一護理診斷二：有體液不足的危險——與炎性滲出、嘔吐、禁食、補液不足有關(guān)。護理目標(biāo)：患者住院期間體液出入平衡護理措施：病情觀察：注意檢測生命體征及病情變化，嚴(yán)密觀察胃管引流量、顏色及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。準(zhǔn)確記錄24h尿量，作為補液的依據(jù)。定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化。出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。護理計劃—護理診斷二維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。防止低血容量性休克：快速建立靜脈通路，按醫(yī)囑補液、補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度。病人取平臥位，注意保暖。護理計劃—護理診斷二護理診斷三：營養(yǎng)失調(diào)——與惡心、嘔吐、長期禁食和應(yīng)激有關(guān)。護理目標(biāo)

：改善患者營養(yǎng)狀況。護理措施：

急性期禁食水，遵醫(yī)囑加強靜脈營養(yǎng)，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后予少量無脂流質(zhì)或半流質(zhì)，如藕粉、稀飯、面條等。恢復(fù)期可適量食用紅棗、桂圓、薏仁等與粥同煮，以補血益氣。嘔吐者及時給予患者止吐等對癥支持處理。護理計劃—護理診斷三護理診斷四：

恐懼/緊張——病情進展急驟、腹痛劇烈、病程時間長有關(guān)

知識缺乏——缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)知識有關(guān)護理目標(biāo)：患者恐懼、焦慮程度減輕，并能掌握急性胰腺炎的相關(guān)知識。護理措施：向患者介紹該病的有關(guān)知識，講解禁食水的必要性，囑其安心診治、勿急勿躁、戒惱怒少憂思。鼓勵家屬多與患者溝通，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。保持病室環(huán)境安靜安全，為患者提供舒適的治療環(huán)境護理計劃—護理診斷四護理診斷五：潛在并發(fā)癥:口腔潰瘍、下肢血栓、急性腎衰竭、休克、ARDS等護理目標(biāo)：患者住院期間無并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施：口腔潰瘍：每天進行口腔護理兩次，觀察口腔粘膜情況下肢血栓：長期臥床患者，給予氣壓治療（B超排除下肢血栓外）急性腎衰竭：觀察尿量病注意色質(zhì)量的變化，作好記錄和匯報。休克：注意觀察病情，及時補充血容量。ARDS：觀察呼吸情況，及時給予吸氧，如不能改善要做好預(yù)防性氣管切開輔助呼吸護理計劃—護理診斷五

胃腸減壓術(shù)是利用負壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，對胃腸梗阻病人可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度。禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為2～3周，通過胃腸減壓可減少胰泌素、膽囊收縮素、促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹。讓胰腺和十二指腸得到充分的休息。胃腸減壓的護理：（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，一般用人字形敷貼固定鼻梁，工字型敷貼進行二次固定。（3）保持胃管通暢（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。（5）加強口腔護理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。健康教育1.幫助病人及家屬了解本病誘發(fā)的基本原因，預(yù)防措施。2.指導(dǎo)病人合理、規(guī)律進食，勿暴飲暴食，忌酒及生冷、油