摘要非酒精性脂肪肝（NAFLD）發(fā)病率逐年攀升，已成為威脅人群健康的重要代謝性肝病。2011版中醫(yī)診療方案在既往經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究進展，更新病因病機認識、優(yōu)化辨證分型體系、完善診療策略及療效評價標準，強調(diào)“痰瘀互結(jié)、肝脾失調(diào)”的核心病機，推行“辨證論治+生活方式干預+外治法”的綜合方案，為臨床提供更具實用性與科學性的中醫(yī)診療指導。一、引言非酒精性脂肪肝是一種與胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)的慢性肝病，涵蓋單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及相關(guān)肝纖維化、肝硬化。隨著生活方式西化，我國NAFLD患病率已超15%，且呈低齡化趨勢。中醫(yī)對脂肪肝的認識可追溯至“肝癖”“脅痛”“積聚”等范疇，傳統(tǒng)診療側(cè)重痰、濕、瘀、郁，但缺乏對現(xiàn)代代謝因素的系統(tǒng)整合。2011版診療方案立足中醫(yī)理論，結(jié)合循證醫(yī)學證據(jù)，針對NAFLD的病機演變、辨證要點及干預策略進行更新，旨在提升中醫(yī)臨床療效的同時，推動中西醫(yī)結(jié)合防治的規(guī)范化。二、病因病機認識更新（一）傳統(tǒng)理論的深化NAFLD的核心病機仍以痰濁、血瘀、肝郁為主，但2011版更強調(diào)“肝脾失調(diào)”的樞紐作用：脾失健運（飲食不節(jié)、久坐傷脾）致水谷精微不歸正化，釀生痰濁；肝失疏泄（情志失調(diào)、代謝紊亂）致氣機郁滯，血行不暢，痰瘀互結(jié)于肝絡?！疤叼龌ソY(jié)”是NAFLD從單純性脂肪肝向NASH、肝纖維化進展的關(guān)鍵病機環(huán)節(jié)。（二）現(xiàn)代生活方式的病機拓展1.過食肥甘：長期攝入高脂、高糖飲食，超出脾胃運化能力，“膏粱之變，足生大丁”，化為濕熱痰濁，阻滯肝絡，加重肝脾失調(diào)。2.久坐少動：《素問·宣明五氣》云“久臥傷氣，久坐傷肉”，久坐致脾氣呆滯，肌肉失養(yǎng)，氣血運行遲緩，痰瘀易生；同時氣機郁滯，肝失條達，進一步加重痰瘀阻絡。3.情志失調(diào)：現(xiàn)代社會壓力下，長期焦慮、抑郁致肝失疏泄，橫逆犯脾，“土壅木郁”，形成“肝郁-脾虛-痰瘀”的惡性循環(huán)。4.稟賦不足：部分患者先天脾腎不足，或后天失養(yǎng)致腎虛精虧，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，與血瘀互結(jié)，加速肝纖維化進程（如合并代謝綜合征、糖尿病者，病機多兼腎虛）。三、辨證分型優(yōu)化（2011版核心證型）（一）濕熱蘊結(jié)型主癥：脅肋脹痛（或隱痛），脘悶腹脹，口苦口黏，大便黏滯不爽，小便黃赤；或見皮膚油膩、痤瘡。舌脈：舌紅，苔黃膩；脈滑數(shù)或弦滑。病機：濕熱內(nèi)蘊，肝絡阻滯，脾失健運。現(xiàn)代病理關(guān)聯(lián)：對應NAFLD伴胰島素抵抗、氧化應激活躍階段，ALT、AST常輕度升高。（二）痰瘀互結(jié)型主癥：脅肋刺痛（或固定痛），脘腹痞悶，形體肥胖（或超重），身重倦怠，大便溏而不爽；或見肝區(qū)脹悶、面色晦暗。舌脈：舌暗或有瘀斑，苔白膩或濁膩；脈弦滑或澀。病機：痰濁與瘀血互結(jié)，肝絡壅阻，氣血不暢?，F(xiàn)代病理關(guān)聯(lián)：多見于單純性脂肪肝向NASH進展期，肝臟超聲多提示“回聲增強、后方衰減”，部分患者肝纖維化指標（HA、PCⅢ）升高。（三）肝郁脾虛型主癥：脅肋脹滿竄痛，情緒抑郁（或煩躁），食后腹脹，神疲乏力，大便溏??；女性可見月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛。舌脈：舌淡紅，苔薄白或白膩；脈弦細或弦緩。病機：肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運?，F(xiàn)代病理關(guān)聯(lián)：常見于NAFLD合并焦慮、抑郁狀態(tài)，或代謝綜合征早期，胰島素抵抗以“高胰島素血癥”為主要表現(xiàn)。（四）肝腎陰虛型主癥：脅肋隱痛（勞累后加重），腰膝酸軟，頭暈目眩，口干咽燥，失眠多夢；男性可見遺精，女性可見經(jīng)少或閉經(jīng)。舌脈：舌紅少苔，或有裂紋；脈細數(shù)。病機：肝腎陰虛，肝絡失養(yǎng)，虛火內(nèi)生?，F(xiàn)代病理關(guān)聯(lián)：多見于NAFLD合并肝纖維化或肝硬化前期，或長期病程、高齡患者，常伴胰島素抵抗（以“胰島素敏感性下降”為特征）。四、診療方案更新（一）辨證論治（核心治法與方藥）1.濕熱蘊結(jié)型治法：清熱利濕，疏肝利膽代表方：茵陳蒿湯合四逆散加減茵陳（后下）、梔子、生大黃（后下，便溏者改熟大黃）、柴胡、白芍、枳殼、炙甘草。加減：腹脹甚：加厚樸、大腹皮（行氣除滿）；口苦甚：加黃芩、龍膽草（清肝瀉火）；皮膚痤瘡：加桑白皮、枇杷葉（清肺泄熱）。2.痰瘀互結(jié)型治法：化痰逐瘀，疏肝健脾代表方：溫膽湯合桃紅四物湯加減法半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、柴胡、白術(shù)。加減：身重倦?。杭由n術(shù)、佩蘭（化濕醒脾）；肝區(qū)刺痛：加延胡索、郁金（活血止痛）；肥胖明顯：加荷葉、生山楂（降脂化濁）。3.肝郁脾虛型治法：疏肝解郁，健脾和中代表方：逍遙散合四君子湯加減柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙甘草、薄荷（后下）、生姜、黨參。加減：脅痛明顯：加香附、川楝子（理氣止痛）；食后腹脹：加炒萊菔子、焦三仙（消食和胃）；情緒抑郁：加合歡皮、遠志（解郁安神）。4.肝腎陰虛型治法：滋補肝腎，柔肝通絡代表方：一貫煎合六味地黃丸加減北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓。加減：脅痛隱隱：加木瓜、桑寄生（柔肝止痛）；失眠多夢：加酸棗仁、柏子仁（養(yǎng)心安神）；肝纖維化傾向：加丹參、鱉甲（活血軟堅）。（二）外治法整合（2011版新增特色技術(shù)）1.穴位按摩選穴：肝俞（雙）、脾俞（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）。操作：以拇指指腹按壓穴位，得氣后順時針揉按，每穴1-2分鐘，每日2次。作用：調(diào)節(jié)肝脾氣機，促進氣血運行，改善脂質(zhì)代謝。2.耳穴壓豆選穴：肝、脾、胃、三焦、內(nèi)分泌。操作：王不留行籽貼壓穴位，每日自行按壓3-5次，每次每穴1-2分鐘，每周更換1次。作用：通過耳穴-經(jīng)絡-臟腑聯(lián)動，調(diào)節(jié)代謝紊亂，減輕胰島素抵抗。3.中藥保留灌腸（針對肝纖維化傾向者）方藥：丹參、赤芍、敗醬草、生牡蠣（煎取150ml，溫度38-40℃）。操作：每晚睡前保留灌腸，藥液保留1小時以上，10天為1療程，間隔3天可行下一療程。作用：通過腸黏膜吸收，活血軟堅，改善肝內(nèi)微循環(huán)，延緩肝纖維化進展。（三）生活方式干預（中醫(yī)特色指導）1.食療調(diào)護原則：“辨體施食”，濕熱蘊結(jié)者宜食冬瓜、薏苡仁、馬齒莧（清熱利濕）；痰瘀互結(jié)者宜食山楂、陳皮、荷葉（化痰逐瘀）；肝郁脾虛者宜食山藥、茯苓、佛手（疏肝健脾）；肝腎陰虛者宜食桑葚、枸杞、銀耳（滋補肝腎）。食療方：薏苡仁赤小豆粥（濕熱型）：薏苡仁、赤小豆各30g，煮粥食用，每日1次；山楂陳皮茶（痰瘀型）：生山楂15g、陳皮6g，沸水沖泡代茶飲，每日1劑；山藥茯苓糕（肝郁脾虛型）：山藥、茯苓各50g，研粉蒸糕，每日適量食用。2.運動指導推薦功法：八段錦（“雙手托天理三焦”“左右開弓似射雕”等招式）、太極拳（簡化24式），每日練習30-60分鐘，以微微汗出、不感疲勞為度。原理：中醫(yī)“動則生陽”，運動可振奮脾氣，疏暢肝氣，促進痰瘀代謝，改善胰島素抵抗。五、療效評價體系（2011版更新要點）（一）中醫(yī)證候療效評價指標：脅痛、腹脹、口苦、乏力、大便異常等癥狀積分（參照《中藥新藥臨床研究指導原則》），治療后證候積分減少≥70%為臨床痊愈，≥30%為有效，<30%為無效。（二）西醫(yī)客觀指標1.肝功能：ALT、AST、γ-GT復?；蛳陆怠?0%；2.影像學：肝臟超聲提示脂肪浸潤程度減輕（如“前場回聲增強、后方衰減”改善）；3.代謝指標：空腹血糖、胰島素、甘油三酯、膽固醇等改善；4.肝纖維化指標：HA、PCⅢ、LN等下降（針對NASH或肝纖維化者）。（三）綜合療效判定同時滿足“中醫(yī)證候有效”+“西醫(yī)指標改善（≥2項）”，方可判定為臨床有效；若僅中醫(yī)證候改善或僅西醫(yī)指標改善，需結(jié)合病程調(diào)整治療方案。六、臨床應用注意事項（一）辨證精準性臨床需動態(tài)觀察病機演變：如濕熱蘊結(jié)日久可傷陰，轉(zhuǎn)化為“濕熱兼陰虛”；痰瘀互結(jié)可因脾虛加重，發(fā)展為“痰瘀+脾虛”。需避免“單一證型”思維，重視“兼夾證”的辨識（如“肝郁脾虛兼痰濁”“肝腎陰虛兼血瘀”）。（二）合并癥處理合并2型糖尿病者，需在辨證基礎(chǔ)上，加用“益氣養(yǎng)陰、活血降糖”之品（如黃芪、黃連、丹參）；合并高血壓者，酌加天麻、鉤藤、石決明（平肝潛陽）；合并肥胖癥者，強化“化痰祛濕、健脾消脂”治法（如重用蒼術(shù)、荷葉、生山楂）。（三）藥物安全性避免長期使用苦寒傷脾或破血逐瘀之品（如龍膽草、大黃、桃仁），中病即止；關(guān)注中藥肝損風險：對既往有藥物性肝病史者，慎用何首烏、土茯苓等可能引起肝損傷的中藥；療程建議：單純性脂肪肝以3-6個月為1療程，NASH或肝纖維化者需延長至6-12個月，定期復查肝功能。七、結(jié)語2011版非酒精性脂肪肝中醫(yī)診療方案立足“痰瘀互結(jié)、肝脾失調(diào)”的核心病機，