病例記錄的標(biāo)準(zhǔn)化格式第一章病例記錄的重要性與規(guī)范背景病歷是醫(yī)療活動(dòng)的核心文檔，承載著患者診療全過程的重要信息。標(biāo)準(zhǔn)化的病歷書寫不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，更是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，病歷標(biāo)準(zhǔn)化已成為現(xiàn)代醫(yī)療體系的重要組成部分。病歷的定義與作用病歷的完整定義病歷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)全過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，完整記錄患者從就診到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)。病歷的核心作用作為醫(yī)療質(zhì)量與安全的關(guān)鍵文件，病歷不僅是臨床診療決策的重要依據(jù)，更是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、處理醫(yī)療糾紛的法律憑證。病歷的多重功能為醫(yī)療診治提供連續(xù)性記錄和決策支持作為醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究的寶貴資料用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)提供醫(yī)療保險(xiǎn)理賠和法律訴訟的證據(jù)病歷標(biāo)準(zhǔn)化的意義提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化病歷確保信息記錄的完整性和準(zhǔn)確性，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高診療效率，為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。促進(jìn)信息共享互通統(tǒng)一的病歷格式和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交換，實(shí)現(xiàn)患者健康數(shù)據(jù)的連續(xù)性管理，支持分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。符合國家最新標(biāo)準(zhǔn)遵循國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的最新規(guī)范，包括WS/T363.2—2023等系列標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理的合法合規(guī)性。規(guī)范書寫保障生命安全每一份認(rèn)真書寫的病歷，都是對(duì)患者生命健康的鄭重承諾。標(biāo)準(zhǔn)化的病歷書寫流程和電子病歷系統(tǒng)的結(jié)合，為現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理提供了強(qiáng)有力的支撐。第二章病歷書寫基本規(guī)范摘自《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫的權(quán)威文件，由國家衛(wèi)生主管部門制定發(fā)布。該規(guī)范詳細(xì)規(guī)定了病歷書寫的基本要求、格式內(nèi)容、書寫流程等核心內(nèi)容，是確保病歷質(zhì)量的重要依據(jù)。本章將系統(tǒng)介紹病歷書寫的核心規(guī)范要點(diǎn)，包括書寫要求、語言術(shù)語使用、時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制等關(guān)鍵內(nèi)容，幫助醫(yī)務(wù)人員全面掌握規(guī)范化病歷書寫的要領(lǐng)。書寫要求核心要點(diǎn)1內(nèi)容質(zhì)量要求病歷書寫必須遵循真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，確保每一項(xiàng)記錄都能真實(shí)反映患者的實(shí)際情況和診療過程。2書寫工具與格式使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡必須清晰工整，語句通順流暢，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確，便于閱讀和長(zhǎng)期保存。3錯(cuò)誤修改規(guī)范發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)用雙線將錯(cuò)字劃去，嚴(yán)禁使用涂改液、刮刀等工具進(jìn)行涂改或刮除，確保病歷的嚴(yán)肅性和法律效力。4簽名與審核制度病歷必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員親筆簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師審核并簽名確認(rèn)后方可生效。書寫語言與術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化語言使用病歷書寫必須統(tǒng)一使用中文和國家認(rèn)可的規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保表達(dá)的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)遵循全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的標(biāo)準(zhǔn)。外文縮寫使用原則對(duì)于尚無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可使用通用的外文縮寫。但首次出現(xiàn)時(shí)應(yīng)注明全稱，后續(xù)使用方可簡(jiǎn)寫。常用縮寫如：CT、MRI、ECG等藥品名稱優(yōu)先使用通用名避免自創(chuàng)或地方性縮寫重要規(guī)范：統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語使用是確保病歷可讀性和專業(yè)性的關(guān)鍵，也是醫(yī)療信息交流的基礎(chǔ)。書寫流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)1門診病歷書寫時(shí)限要求：應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成病歷記錄，不得延誤或遺漏。門診醫(yī)師需在接診過程中同步完成主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和治療方案的記錄。2住院入院記錄時(shí)限要求：患者入院后24小時(shí)內(nèi)必須完成入院記錄。入院記錄應(yīng)包括詳細(xì)的病史采集、全面的體格檢查、必要的輔助檢查結(jié)果和初步診斷及治療計(jì)劃。3首次病程記錄時(shí)限要求：住院患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，明確診斷思路、鑒別診斷和詳細(xì)的治療方案，體現(xiàn)醫(yī)師的臨床思維過程。4搶救記錄補(bǔ)寫時(shí)限要求：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和記錄時(shí)間。嚴(yán)格遵守時(shí)間節(jié)點(diǎn)是確保病歷時(shí)效性和完整性的重要保障，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的基本要求。第三章門(急)診病歷標(biāo)準(zhǔn)格式與內(nèi)容門診和急診病歷是患者就醫(yī)過程中最常見的病歷類型，具有就診頻次高、書寫時(shí)間緊、內(nèi)容相對(duì)精簡(jiǎn)等特點(diǎn)。雖然門急診病歷相比住院病歷較為簡(jiǎn)化，但同樣需要遵循嚴(yán)格的書寫規(guī)范。本章將詳細(xì)介紹門診和急診病歷的標(biāo)準(zhǔn)格式、必填內(nèi)容、初診與復(fù)診的區(qū)別，以及急診病歷的特殊要求，幫助醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握門急診病歷的規(guī)范化書寫方法。門診病歷首頁必填信息1患者基本信息患者姓名(必填)性別、年齡工作單位或詳細(xì)住址聯(lián)系電話2過敏史記錄藥物過敏史(極其重要)食物過敏史其他過敏源無過敏史需明確標(biāo)注3就診相關(guān)信息就診日期和時(shí)間就診科室門診號(hào)或病歷號(hào)醫(yī)保類型(如適用)特別提醒：藥物過敏史是門診病歷首頁的核心信息，必須醒目標(biāo)注，確保每次就診時(shí)醫(yī)師都能快速識(shí)別，避免用藥錯(cuò)誤。初診病歷記錄內(nèi)容1就診時(shí)間與科別準(zhǔn)確記錄患者就診的具體日期和科室名稱2主訴用簡(jiǎn)潔語言描述患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間3現(xiàn)病史詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及伴隨癥狀4既往史了解患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等5體格檢查記錄相關(guān)的陽性體征和必要的陰性體征6輔助檢查記錄已完成的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果7診斷與治療明確診斷意見和具體的治療方案初診病歷需要較為詳細(xì)地記錄患者的病史和檢查結(jié)果，為后續(xù)診療建立完整的基礎(chǔ)資料。醫(yī)師簽名是必不可少的環(huán)節(jié)。復(fù)診病歷記錄內(nèi)容復(fù)診病歷的特點(diǎn)復(fù)診病歷相比初診可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但仍需記錄關(guān)鍵信息，確保診療過程的連續(xù)性和完整性。必須記錄的內(nèi)容主訴：本次就診的主要問題病史：上次就診后的病情變化必要體檢：與本次病情相關(guān)的體格檢查輔助檢查：新的檢驗(yàn)檢查結(jié)果診斷調(diào)整：根據(jù)病情變化更新診斷治療處理：新的治療方案或調(diào)整醫(yī)師簽名：執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆簽名復(fù)診要點(diǎn)：重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果評(píng)估和方案調(diào)整，避免簡(jiǎn)單重復(fù)初診內(nèi)容。對(duì)慢性病患者的復(fù)診，應(yīng)注意記錄疾病控制情況和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。急診病歷特別要求時(shí)間精確到分鐘急診病歷的就診時(shí)間必須精確記錄到分鐘，這對(duì)于搶救記錄、病情評(píng)估和醫(yī)療糾紛處理都具有重要意義。例如：2024年1月15日14:23。搶救記錄必須詳細(xì)對(duì)于急危重癥患者，需詳細(xì)記錄搶救過程、用藥時(shí)間、劑量、搶救措施及患者反應(yīng)。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫完成。留觀記錄嚴(yán)格規(guī)范留觀患者需要定時(shí)記錄生命體征、病情變化、處理措施等。留觀記錄的頻次根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定，危重患者可能需要每小時(shí)甚至更頻繁的記錄。急診病歷的特殊性在于時(shí)效性和緊迫性，規(guī)范詳細(xì)的記錄不僅是醫(yī)療質(zhì)量的保障，更是保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的重要證據(jù)。第四章住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式與內(nèi)容住院病歷是所有病歷類型中最為完整和詳細(xì)的記錄形式，系統(tǒng)記錄了患者從入院到出院的全部診療過程。它不僅是臨床診療的工作記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)研究和法律訴訟的重要依據(jù)。本章將全面介紹住院病歷的組成要素、入院記錄的詳細(xì)內(nèi)容、病程記錄的規(guī)范要求，以及住院病歷的標(biāo)準(zhǔn)排序方法，幫助醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范化住院病歷書寫的完整體系。住院病歷組成要素基礎(chǔ)文書住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等核心文檔手術(shù)相關(guān)手術(shù)同意書、手術(shù)安全核查表、手術(shù)記錄、麻醉記錄等護(hù)理文書護(hù)理記錄單、體溫單、護(hù)理評(píng)估單、?？谱o(hù)理記錄等檢查檢驗(yàn)各類化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查報(bào)告、病理檢查報(bào)告等會(huì)診記錄院內(nèi)會(huì)診單、多學(xué)科會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄等出院文書出院記錄、出院小結(jié)、診斷證明書等完整的住院病歷應(yīng)包含上述所有相關(guān)文書，形成系統(tǒng)完整的診療記錄鏈條。入院記錄詳細(xì)內(nèi)容1患者基本信息包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入院日期、記錄日期、病史陳述者等完整信息。2主訴與現(xiàn)病史主訴：用簡(jiǎn)潔語言概括患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史：按時(shí)間順序詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀特點(diǎn)、誘因、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和效果等。3既往史、個(gè)人史、家族史既往史：記錄既往疾病、手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏等。個(gè)人史：包括出生地、居住史、職業(yè)暴露、吸煙飲酒等。家族史：記錄家族遺傳性疾病和傳染病史。4系統(tǒng)性體格檢查按照頭顱、頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等順序進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，詳細(xì)記錄陽性體征和必要的陰性體征。5輔助檢查及初步診斷記錄入院前已完成的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，根據(jù)病史和檢查結(jié)果作出初步診斷，并提出進(jìn)一步的診療計(jì)劃。病程記錄要求首次病程記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完成，是病程記錄中最重要的一篇。主要內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)分析初步診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷分析診療計(jì)劃安排上級(jí)醫(yī)師核查意見日常病程記錄根據(jù)患者病情確定記錄頻率：危重患者：每天至少記錄1次急性期患者：至少2-3天記錄1次穩(wěn)定期患者：至少5天記錄1次慢性病穩(wěn)定患者：可適當(dāng)延長(zhǎng)特殊病程記錄必須記錄的特殊情況：上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄交接班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診意見記錄病程記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)地反映患者病情變化和診療過程，體現(xiàn)醫(yī)師的臨床思維和決策過程。住院病歷排序規(guī)范摘自2013版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定1體溫單記錄患者住院期間體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2醫(yī)囑單包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單3入院記錄詳細(xì)的入院病歷首次記錄4病程記錄按時(shí)間順序排列的所有病程記錄5手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄等6檢查檢驗(yàn)報(bào)告各類化驗(yàn)單、影像報(bào)告、病理報(bào)告等7護(hù)理記錄護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單等8出院記錄出院小結(jié)和相關(guān)文書嚴(yán)格按照規(guī)定順序裝訂病歷，便于查閱和管理，也是病歷質(zhì)量管理的基本要求。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量檢查制度，確保病歷排序規(guī)范。第五章電子病歷共享文檔規(guī)范簡(jiǎn)介隨著醫(yī)療信息化的深入發(fā)展，電子病歷已成為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)配置。電子病歷共享文檔規(guī)范是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通、促進(jìn)分級(jí)診療、提高醫(yī)療服務(wù)效率的重要技術(shù)基礎(chǔ)。本章將介紹電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵要點(diǎn)、數(shù)據(jù)元規(guī)范以及信息共享的技術(shù)要求，幫助理解電子病歷在現(xiàn)代醫(yī)療體系中的重要作用。電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵點(diǎn)統(tǒng)一模板結(jié)構(gòu)電子病歷采用統(tǒng)一的文檔模板，規(guī)范文檔頭與文檔體結(jié)構(gòu)。文檔頭包含患者基本信息、文檔信息等元數(shù)據(jù)；文檔體包含具體的醫(yī)療記錄內(nèi)容。這種標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)確保了不同系統(tǒng)間的互操作性。細(xì)化記錄內(nèi)容電子病歷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各類醫(yī)療文書的記錄內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定，包括入院評(píng)估、手術(shù)護(hù)理記錄、輸血記錄、危急值報(bào)告等。每個(gè)文檔類型都有明確的必填項(xiàng)和可選項(xiàng)，確保信息的完整性。支持信息共享標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷支持信息的采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享。通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)之間的信息互聯(lián)互通，促進(jìn)了協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的開展。標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)勢(shì)：電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化不僅提高了病歷書寫效率，更重要的是為醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析、臨床決策支持、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)等應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。電子病歷數(shù)據(jù)元示例基于WS/T363.2—2023標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元是電子病歷中最小的、不可再分的數(shù)據(jù)單位，是實(shí)現(xiàn)信息標(biāo)準(zhǔn)化和互操作性的基礎(chǔ)。國家標(biāo)準(zhǔn)WS/T363.2—2023詳細(xì)規(guī)定了電子病歷中各類數(shù)據(jù)元的命名、定義、格式和取值范圍。1標(biāo)識(shí)類數(shù)據(jù)元病案號(hào)：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的唯一標(biāo)識(shí)住院號(hào)：患者本次住院的唯一編號(hào)病房號(hào)：患者住院期間所在病房病床號(hào)：患者床位編號(hào)檢查報(bào)告單編號(hào)會(huì)診單編號(hào)2臨床信息數(shù)據(jù)元生命體征數(shù)據(jù)(體溫、脈搏、呼吸、血壓)癥狀和體征描述診斷信息(疾病代碼、診斷日期)用藥信息(藥品名稱、劑量、頻次)檢驗(yàn)檢查結(jié)果值3管理類數(shù)據(jù)元參與麻醉安全保險(xiǎn)標(biāo)志知情同意書簽署標(biāo)志過敏源信息費(fèi)用類別醫(yī)保類型標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)元定義確保了電子病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性和可交換性，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通的技術(shù)基礎(chǔ)。第六章病例書寫技巧與常見問題掌握病歷書寫的基本規(guī)范只是第一步，在實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員還需要不斷提高病歷書寫的技巧和質(zhì)量。本章將分享病歷書寫的實(shí)用技巧，分析常見的書寫誤區(qū)，幫助醫(yī)務(wù)人員避免常見錯(cuò)誤，提升病歷書寫水平。簡(jiǎn)明達(dá)意原則病歷書寫的核心技巧優(yōu)秀的病歷應(yīng)當(dāng)做到用最簡(jiǎn)潔的文字完整準(zhǔn)確地描述診療過程，既不冗長(zhǎng)繁瑣，也不過于簡(jiǎn)略。具體要求避免重復(fù)：不同部分的記錄應(yīng)各有側(cè)重，避免內(nèi)容重復(fù)。例如，病程記錄中無需重復(fù)入院記錄的詳細(xì)病史。杜絕模糊：描述癥狀和體征時(shí)要具體明確，避免使用"較重""較輕""一般"等模糊詞匯?？陀^記錄：避免主觀臆斷和未經(jīng)證實(shí)的推測(cè)，應(yīng)以客觀事實(shí)和檢查結(jié)果為依據(jù)。規(guī)范縮寫：醫(yī)學(xué)名詞縮寫首次出現(xiàn)時(shí)應(yīng)寫出全稱，之后可使用縮寫。避免使用非規(guī)范縮寫。書寫原則：簡(jiǎn)明不等于簡(jiǎn)單，達(dá)意不等于冗長(zhǎng)。優(yōu)秀的病歷應(yīng)當(dāng)層次清晰、重點(diǎn)突出、表達(dá)準(zhǔn)確、便于閱讀。常見書寫誤區(qū)1書寫不及時(shí)、內(nèi)容不完整問題表現(xiàn)：未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷記錄，遺漏重要信息，病史采集不詳細(xì)，體格檢查不全面。改進(jìn)措施：嚴(yán)格遵守時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，使用病歷模板確保信息完整，養(yǎng)成系統(tǒng)全面的問診和查體習(xí)慣。2涂改、錯(cuò)字處理不規(guī)范問題表現(xiàn)：使用涂改液、刮刀等工具修改病歷，或錯(cuò)字修改方法不正確。改進(jìn)措施：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)用雙線劃去，禁止涂改或刮除。電子病歷的修改應(yīng)保留修改痕跡，并注明修改時(shí)間和修改人。3診斷不明確或缺乏依據(jù)問題表現(xiàn)：診斷過于籠統(tǒng)，缺少具體依據(jù)，或診斷與病史、檢查結(jié)果不符。改進(jìn)措施：診斷應(yīng)有充分依據(jù)，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。對(duì)于初步診斷應(yīng)在后續(xù)病程記錄中不斷完善。4缺少醫(yī)師簽名或?qū)徍藛栴}表現(xiàn)：病歷未簽名或簽名不規(guī)范，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核。改進(jìn)措施：每份病歷記錄必須由書寫人親筆簽名。下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷必須由上級(jí)醫(yī)師審核簽名后方可生效。第七章病例管理與法律法規(guī)要求病歷不僅是醫(yī)療工作的記錄工具，更是具有法律效力的重要文件。病歷的保管、借閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格的法律法規(guī)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須高度重視病歷管理工作，確保病歷安全、保護(hù)患者隱私、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。本章將介紹病歷管理的法律法規(guī)要求，包括保管歸檔、借閱復(fù)制、法律責(zé)任等重要內(nèi)容。病歷保管與歸檔1門診病歷保管門診病歷原則上由患者本人保管，便于多次就診時(shí)攜帶使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以為患者代為保管門診病歷，但需建立完善的管理制度。保管要求：患者保管的病歷應(yīng)妥善保存，避免遺失或損壞。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代管的病歷應(yīng)分類存檔，便于查找調(diào)閱。2住院病歷管理住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，建立完善的病案室管理制度?；颊叱鲈汉螅v應(yīng)及時(shí)整理、裝訂和歸檔。歸檔時(shí)限：檢查檢驗(yàn)報(bào)告等輔助資料應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸檔。完整病歷應(yīng)在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成歸檔。病歷保存期限不少于30年。管理要點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，明確病歷保管責(zé)任人。應(yīng)采取防火、防潮、防蟲等措施，確保病歷安全。電子病歷應(yīng)定期備份，建立信息安全保護(hù)機(jī)制。病歷借閱與復(fù)制規(guī)定授權(quán)人員查閱僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等授權(quán)人員在職責(zé)范圍內(nèi)查閱病歷。查閱人員應(yīng)履行審批手續(xù)，登記查閱記錄?；颊呒按砣嘶颊弑救嘶蚱浞ǘù砣?、授權(quán)委托人可以查閱和復(fù)制病歷資料。需提供有效身份證明和授權(quán)文件。司法機(jī)關(guān)調(diào)取公安、司法、保險(xiǎn)等部門因辦案需要，可依法調(diào)取病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在法律規(guī)定范圍內(nèi)配合調(diào)取工作。病歷復(fù)制范圍與限制可以復(fù)制的病歷資料門診病歷記錄住院志(入院記錄)體溫單、醫(yī)囑