牙外傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，25歲，職業(yè)為程序員，于2025年7月10日早晨騎車上班途中，為躲避橫穿馬路的行人緊急剎車，不慎摔倒，面部直接撞擊地面，當(dāng)即出現(xiàn)上中切牙區(qū)域劇烈疼痛、牙齦出血及牙齒松動(dòng)感，無昏迷、嘔吐等情況。受傷后由路人協(xié)助送至我院急診科，后轉(zhuǎn)入口腔科進(jìn)一步治療，于當(dāng)日10:30辦理入院手續(xù)。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）受傷情況及檢查數(shù)據(jù)口腔檢查入院后立即進(jìn)行口腔檢查，可見上中切牙（11、21）區(qū)域牙齦明顯紅腫，牙齦緣有撕裂傷，其中11牙齦撕裂范圍約0.8cm×0.5cm，21牙齦撕裂范圍約0.6cm×0.4cm，均有活動(dòng)性出血。11、21牙齒松動(dòng)度為Ⅲ度，叩診（+++），冷熱診無反應(yīng)，牙齒無明顯移位。口腔內(nèi)可見少量血凝塊，口腔黏膜其他部位未見明顯損傷。影像學(xué)檢查當(dāng)日11:00行口腔錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）檢查，結(jié)果顯示：11、21牙根縱折，折裂線均達(dá)根尖1/3處；11根尖周可見低密度陰影，范圍約0.4cm×0.3cm；21根尖周低密度陰影范圍約0.3cm×0.2cm；牙槽骨無明顯骨折征象。其他檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示目前無明顯感染及貧血情況。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，患者入院時(shí)VAS評(píng)分為7分，表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，影響說話及吞咽。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與牙齒外傷導(dǎo)致牙根縱折、牙齦撕裂有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)VAS評(píng)分7分，存在持續(xù)性劇烈疼痛，符合該護(hù)理診斷。（二）組織完整性受損與牙齦撕裂傷有關(guān)。檢查可見11、21牙齦存在明確的撕裂傷口，并有活動(dòng)性出血，故做出此診斷。（三）牙齒穩(wěn)定性障礙與11、21牙根縱折、Ⅲ度松動(dòng)有關(guān)。牙齒松動(dòng)度達(dá)Ⅲ度，無法正常行使咀嚼功能，支持該診斷。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與牙齦撕裂傷、口腔內(nèi)細(xì)菌滋生及牙齒創(chuàng)傷后抵抗力下降有關(guān)?？谇粸橛芯h(huán)境，傷口存在易引發(fā)感染，因此存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮與對(duì)病情預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及影響美觀和咀嚼功能有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)出情緒緊張，頻繁詢問病情及治療方案，存在明顯焦慮情緒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用局部冷敷等物理方法緩解疼痛；密切觀察患者疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。目標(biāo)患者入院24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下；72小時(shí)內(nèi)疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分維持在2分以下。（二）針對(duì)組織完整性受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行傷口清理、止血處理，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物預(yù)防感染；定期觀察傷口愈合情況，指導(dǎo)患者保持口腔清潔。目標(biāo)入院1小時(shí)內(nèi)控制牙齦撕裂傷出血；7天內(nèi)傷口無感染跡象，開始愈合；14天內(nèi)傷口基本愈合。（三）針對(duì)牙齒穩(wěn)定性障礙的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行牙齒固定處理，告知患者牙齒固定期間的注意事項(xiàng)，避免患牙受力；定期檢查牙齒固定情況及松動(dòng)度變化。目標(biāo)治療后24小時(shí)內(nèi)完成11、21牙齒固定；固定期間牙齒松動(dòng)度逐漸減輕，4周后松動(dòng)度降至Ⅰ度以下。（四）針對(duì)有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素；監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化，觀察傷口有無感染跡象。目標(biāo)住院期間患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）；血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例保持正常；傷口無紅腫、化膿等感染表現(xiàn)。（五）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃主動(dòng)與患者溝通，耐心解答其疑問，向患者介紹病情、治療方案及成功案例，給予心理支持；鼓勵(lì)家屬陪伴，增強(qiáng)患者信心。目標(biāo)患者入院48小時(shí)內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療；出院時(shí)患者對(duì)病情預(yù)后有清晰認(rèn)識(shí)，情緒穩(wěn)定。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)藥物止痛入院當(dāng)日11:30，遵醫(yī)囑給予患者布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不適等不良反應(yīng)，囑其飯后服用。用藥后每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，13:30時(shí)患者VAS評(píng)分降至5分；15:30再次評(píng)估，VAS評(píng)分4分；17:30遵醫(yī)囑再次給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，20:00時(shí)VAS評(píng)分降至3分。物理止痛入院后立即采用冰袋對(duì)患者上唇部進(jìn)行冷敷，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，注意觀察局部皮膚顏色，防止凍傷。冷敷后患者主訴疼痛有所緩解。疼痛觀察與記錄建立疼痛護(hù)理單，每4小時(shí)記錄患者VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)及緩解情況。7月11日8:00評(píng)估，VAS評(píng)分2分；7月12日8:00評(píng)估，VAS評(píng)分1分，患者疼痛得到有效控制。（二）組織完整性受損的護(hù)理干預(yù)傷口處理入院后立即協(xié)助醫(yī)生對(duì)牙齦撕裂傷進(jìn)行處理，先用生理鹽水徹底沖洗傷口，清除異物及血凝塊，再用碘伏進(jìn)行局部消毒。采用無菌紗布?jí)浩戎寡?1:00時(shí)出血停止。之后每日用生理鹽水及復(fù)方氯己定含漱液為患者清潔口腔，2次/天，保持傷口清潔。傷口觀察每日觀察傷口愈合情況，記錄傷口大小、有無紅腫及滲出。7月12日檢查，傷口無明顯出血，紅腫減輕；7月15日，11牙齦撕裂傷口縮小至0.4cm×0.2cm，21牙齦撕裂傷口縮小至0.3cm×0.1cm，無感染跡象；7月24日，傷口基本愈合。（三）牙齒穩(wěn)定性障礙的護(hù)理干預(yù)牙齒固定7月10日14:00，協(xié)助醫(yī)生采用牙弓夾板對(duì)11、21進(jìn)行固定，固定過程中密切觀察患者反應(yīng)，確保固定牢固且患者無明顯不適。告知患者固定期間避免用前牙咀嚼食物，勿進(jìn)食過硬、過黏的食物。固定后護(hù)理每日檢查牙弓夾板固定情況，有無松動(dòng)、移位。7月17日檢查，牙齒松動(dòng)度降至Ⅱ度；7月24日檢查，牙齒松動(dòng)度降至Ⅰ度，固定效果良好。（四）預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑于7月10日12:00給予患者阿莫西林膠囊0.5g口服，3次/天，連續(xù)服用5天。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，告知藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)?？谇蛔o(hù)理指導(dǎo)患者每日用復(fù)方氯己定含漱液含漱4次，每次1分鐘，保持口腔清潔。飯后及時(shí)用溫水漱口，清除食物殘?jiān)２∏楸O(jiān)測每日監(jiān)測患者體溫4次，記錄體溫變化。住院期間患者體溫均在36.2-37.0℃之間，無發(fā)熱。7月15日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，各項(xiàng)指標(biāo)正常。傷口無紅腫、化膿等感染跡象。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通入院后主動(dòng)與患者交流，耐心傾聽其擔(dān)憂，向患者詳細(xì)介紹病情、治療方案、預(yù)期效果及注意事項(xiàng)。7月10日下午，為患者講解牙外傷的愈合過程及成功治療案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。家屬支持鼓勵(lì)患者家屬陪伴，告知家屬多給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)，共同幫助患者緩解焦慮情緒。情緒評(píng)估每日與患者溝通，評(píng)估其焦慮程度。7月12日，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)詢問治療相關(guān)問題；7月24日出院時(shí)，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療效果滿意。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)VAS評(píng)分7分，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，24小時(shí)后（7月11日10:30）VAS評(píng)分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；72小時(shí)后（7月13日10:30）VAS評(píng)分1分，疼痛得到有效控制。數(shù)據(jù)顯示，止痛措施效果顯著，患者疼痛程度明顯降低。（二）組織完整性受損護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院1小時(shí)內(nèi)成功控制牙齦撕裂傷出血，達(dá)到即時(shí)目標(biāo)。7天時(shí)（7月17日），傷口無感染跡象，11牙齦撕裂傷口縮小至0.4cm×0.2cm，21牙齦撕裂傷口縮小至0.3cm×0.1cm，開始愈合；14天時(shí)（7月24日），傷口基本愈合，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。傷口愈合情況良好，愈合速度符合預(yù)期。（三）牙齒穩(wěn)定性障礙護(hù)理效果評(píng)價(jià)7月10日14:00完成牙齒固定，24小時(shí)內(nèi)達(dá)成既定計(jì)劃。4周后（8月7日復(fù)查），11、21牙齒松動(dòng)度降至Ⅰ度以下，牙齒穩(wěn)定性明顯改善，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。固定治療有效促進(jìn)了牙齒穩(wěn)定性的恢復(fù)。（四）預(yù)防感染護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間（7月10日-7月24日），患者體溫始終維持在36.2-37.0℃的正常范圍；7月15日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，均在正常范圍內(nèi)；傷口無紅腫、化膿等感染表現(xiàn)。各項(xiàng)指標(biāo)均符合預(yù)期，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。（五）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院48小時(shí)后（7月12日），患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療；出院時(shí)（7月24日），患者對(duì)病情預(yù)后有清晰認(rèn)識(shí)，情緒穩(wěn)定，達(dá)到了焦慮護(hù)理的目標(biāo)。心理護(hù)理有效改善了患者的情緒狀態(tài)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）成功經(jīng)驗(yàn)疼痛管理及時(shí)有效，通過藥物與物理方法相結(jié)合的方式，快速降低了患者的疼痛程度，提高了患者的舒適度，為后續(xù)治療創(chuàng)造了良好條件。傷口處理規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)止血并保持傷口清潔，有效促進(jìn)了傷口愈合，預(yù)防了感染。與患者溝通充分，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在不足在疼痛評(píng)估方面，雖然每4小時(shí)記錄一次VAS評(píng)分，但對(duì)于患者疼痛性質(zhì)的描述不夠詳細(xì)，不利于更精準(zhǔn)地調(diào)整止痛方案?？谇蛔o(hù)理指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分患者對(duì)含漱液的使用方法和時(shí)間掌握不夠準(zhǔn)確，可能影響口腔清潔效果。對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)不夠全面，未詳細(xì)告知患者牙齒固定拆除后的注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間的重要性。（三）改進(jìn)措施完善疼痛評(píng)