PAGE大藥房醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范大藥房醫(yī)保財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?，提高醫(yī)保資金使用效益，保障大藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)大藥房醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于本大藥房所有涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)活動(dòng)，包括醫(yī)?；鸬氖崭丁⒑怂?、管理以及相關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)表的編制等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)保業(yè)務(wù)收支，保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。3.安全性原則：加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，確保基金安全，防止基金流失和挪用。4.效益性原則：合理配置資源，提高醫(yī)保資金使用效益，降低運(yùn)營(yíng)成本。5.獨(dú)立性原則：醫(yī)保財(cái)務(wù)工作應(yīng)獨(dú)立設(shè)置崗位，獨(dú)立核算，與其他業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)相區(qū)分。二、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理職責(zé)分工（一）財(cái)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善大藥房醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，并組織實(shí)施。2.準(zhǔn)確核算醫(yī)保基金收支，編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，為管理層提供決策依據(jù)。3.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和財(cái)務(wù)制度審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，確保報(bào)銷(xiāo)合規(guī)、準(zhǔn)確。4.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬氖崭豆芾?，確?；鸺皶r(shí)足額到賬，安全存儲(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行基金支付審批程序。5.定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)保賬目，及時(shí)處理差異事項(xiàng)，確保賬賬相符、賬實(shí)相符。6.配合醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)的檢查工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)資料，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。（二）醫(yī)保業(yè)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)收集、整理參保人員的醫(yī)保就醫(yī)信息，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，并及時(shí)傳遞給財(cái)務(wù)部門(mén)。2.協(xié)助財(cái)務(wù)部門(mén)審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，提供相關(guān)業(yè)務(wù)證明和資料，對(duì)報(bào)銷(xiāo)的真實(shí)性、合理性負(fù)責(zé)。3.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和政策宣傳工作，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，并反饋給財(cái)務(wù)部門(mén)。4.負(fù)責(zé)與參保人員溝通解釋醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和流程，處理參保人員關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用的疑問(wèn)和投訴。（三）其他部門(mén)職責(zé)1.采購(gòu)部門(mén)負(fù)責(zé)采購(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和耗材時(shí)，確保所采購(gòu)商品符合醫(yī)保規(guī)定，價(jià)格合理，并及時(shí)將采購(gòu)信息傳遞給財(cái)務(wù)部門(mén)。2.信息部門(mén)負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確傳輸，配合財(cái)務(wù)部門(mén)做好醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化工作。三、醫(yī)?；鹗杖牍芾恚ㄒ唬┽t(yī)?；饋?lái)源1.參保人員個(gè)人賬戶劃入：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將參保人員個(gè)人賬戶資金劃入大藥房醫(yī)保賬戶。2.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：大藥房為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)后，按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將統(tǒng)籌基金支付部分撥付至大藥房醫(yī)保賬戶。（二）收入確認(rèn)與核算1.財(cái)務(wù)部門(mén)在收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的資金到賬通知后，及時(shí)核對(duì)到賬金額與相關(guān)明細(xì)數(shù)據(jù)。2.按照醫(yī)保政策規(guī)定和財(cái)務(wù)核算要求，準(zhǔn)確確認(rèn)醫(yī)?；鹗杖氲男再|(zhì)和金額，分別計(jì)入“醫(yī)保個(gè)人賬戶收入”、“醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入”等相應(yīng)會(huì)計(jì)科目。3.對(duì)每一筆醫(yī)?；鹗杖脒M(jìn)行詳細(xì)記錄，包括收入日期、來(lái)源、金額、參保人員信息等，確保收入核算清晰、準(zhǔn)確。（三）收入票據(jù)管理1.大藥房在收取醫(yī)?；饡r(shí)，應(yīng)按照規(guī)定開(kāi)具合法有效的票據(jù)。2.票據(jù)的種類、格式應(yīng)符合醫(yī)保管理部門(mén)和財(cái)政部門(mén)的要求，由專人負(fù)責(zé)票據(jù)的領(lǐng)購(gòu)、保管、開(kāi)具和核銷(xiāo)工作。3.開(kāi)具票據(jù)時(shí)，應(yīng)確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，字跡清晰，加蓋大藥房財(cái)務(wù)專用章或發(fā)票專用章。4.定期對(duì)票據(jù)使用情況進(jìn)行核對(duì)和盤(pán)點(diǎn)，確保票據(jù)的安全和正確使用，防止票據(jù)丟失、被盜用或開(kāi)具虛假票據(jù)等情況發(fā)生。四、醫(yī)?；鹬С龉芾恚ㄒ唬┵M(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍與標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等確定醫(yī)保基金的報(bào)銷(xiāo)范圍。2.明確各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品的報(bào)銷(xiāo)比例、診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付限額等，確保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)保政策要求。3.對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目等，應(yīng)事先告知參保人員，并經(jīng)參保人員簽字確認(rèn)自費(fèi)后，方可提供相應(yīng)服務(wù)。（二）費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程1.參保人員就醫(yī)后，大藥房應(yīng)及時(shí)為其提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)收集參保人員的醫(yī)保就醫(yī)憑證、病歷、費(fèi)用清單等相關(guān)資料，并進(jìn)行初步審核。3.將審核后的資料提交給財(cái)務(wù)部門(mén)，財(cái)務(wù)部門(mén)按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和財(cái)務(wù)制度進(jìn)行再次審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性以及報(bào)銷(xiāo)金額的準(zhǔn)確性。4.審核通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門(mén)按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給參保人員或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并進(jìn)行賬務(wù)處理。5.對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保業(yè)務(wù)部門(mén)和參保人員，說(shuō)明原因。（三）特殊情況處理1.對(duì)于異地就醫(yī)、急診搶救等特殊情況的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的流程和要求進(jìn)行處理。2.異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)的，參保人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理；急診搶救的費(fèi)用，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后予以報(bào)銷(xiāo)。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中出現(xiàn)的爭(zhēng)議事項(xiàng)，如參保人員對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議等，大藥房應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，妥善處理爭(zhēng)議。五、醫(yī)保基金預(yù)算管理（一）預(yù)算編制原則1.以收定支原則：根據(jù)大藥房醫(yī)保業(yè)務(wù)的歷史數(shù)據(jù)和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，合理預(yù)測(cè)醫(yī)保基金收入，在此基礎(chǔ)上編制醫(yī)保基金支出預(yù)算，確保收支平衡。2.統(tǒng)籌兼顧原則：綜合考慮醫(yī)保政策調(diào)整、業(yè)務(wù)發(fā)展需求、成本控制等因素，統(tǒng)籌安排醫(yī)保基金預(yù)算，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。3.科學(xué)合理原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和合理的依據(jù)進(jìn)行預(yù)算編制，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性和可靠性。（二）預(yù)算編制方法1.參考?xì)v史數(shù)據(jù)：分析過(guò)去年度醫(yī)?；鸬氖罩闆r，結(jié)合業(yè)務(wù)量變化、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，確定預(yù)算基數(shù)。2.考慮政策變化：關(guān)注醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整，如報(bào)銷(xiāo)比例變化、醫(yī)保目錄調(diào)整等，合理預(yù)估對(duì)醫(yī)保基金收支的影響。3.業(yè)務(wù)量預(yù)測(cè)：根據(jù)大藥房的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，預(yù)測(cè)未來(lái)年度的參保人員數(shù)量、就診人次、藥品銷(xiāo)售數(shù)量等業(yè)務(wù)指標(biāo)，以此為基礎(chǔ)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。（三）預(yù)算編制流程1.每年年末，財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)同醫(yī)保業(yè)務(wù)部門(mén)等相關(guān)部門(mén)，根據(jù)上述原則和方法，編制下一年度醫(yī)保基金預(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)詳細(xì)列出醫(yī)保基金的收入預(yù)算、支出預(yù)算以及預(yù)算執(zhí)行的保障措施等內(nèi)容。收入預(yù)算包括醫(yī)保個(gè)人賬戶收入、醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入等明細(xì)項(xiàng)目的預(yù)計(jì)金額。支出預(yù)算應(yīng)按照費(fèi)用類別，如藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等分別列示預(yù)計(jì)支出金額，并說(shuō)明各項(xiàng)費(fèi)用的預(yù)算依據(jù)和控制目標(biāo)。3.將預(yù)算草案提交管理層審核，經(jīng)管理層批準(zhǔn)后形成正式的醫(yī)保基金預(yù)算方案。4.醫(yī)保基金預(yù)算方案一經(jīng)批準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批。六、醫(yī)?；鹳~戶管理（一）賬戶開(kāi)設(shè)與變更1.按照醫(yī)保管理部門(mén)和財(cái)政部門(mén)的要求，在規(guī)定的銀行開(kāi)設(shè)醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶。2.賬戶開(kāi)設(shè)時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)證明文件，確保賬戶的合法性和合規(guī)性。3.如需變更醫(yī)保基金賬戶信息，如賬戶名稱、開(kāi)戶行、賬號(hào)等，應(yīng)提前向醫(yī)保管理部門(mén)和財(cái)政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后辦理相關(guān)變更手續(xù)，并及時(shí)通知相關(guān)部門(mén)和人員。（二）賬戶收支管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)?；鸬氖罩Х秶褂脤Ｓ觅~戶，確保基金?？顚Ｓ谩?.醫(yī)?；鹗杖霊?yīng)及時(shí)足額存入專用賬戶，不得坐支、截留或挪用。3.醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)按照規(guī)定的審批程序和支付方式，從專用賬戶中支付，確保支付的合規(guī)性和準(zhǔn)確性。（三）賬戶監(jiān)控與對(duì)賬1.定期對(duì)醫(yī)保基金專用賬戶進(jìn)行監(jiān)控，檢查賬戶資金的收支情況是否正常，防范資金風(fēng)險(xiǎn)。2.每月與開(kāi)戶銀行核對(duì)醫(yī)保基金賬戶余額，確保賬實(shí)相符。3.定期編制醫(yī)?；鹳~戶余額調(diào)節(jié)表，對(duì)未達(dá)賬項(xiàng)進(jìn)行分析和處理，保證賬戶余額的準(zhǔn)確性。七、醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表與分析（一）財(cái)務(wù)報(bào)表編制1.按照醫(yī)保管理部門(mén)和財(cái)政部門(mén)規(guī)定的格式和內(nèi)容，定期編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表。2.醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支明細(xì)表、醫(yī)保基金收支情況表等，確保報(bào)表數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并及時(shí)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門(mén)。3.財(cái)務(wù)報(bào)表編制過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和醫(yī)保財(cái)務(wù)核算要求進(jìn)行賬務(wù)處理和數(shù)據(jù)匯總，不得虛報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)財(cái)務(wù)信息。（二）財(cái)務(wù)分析1.定期對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)比分析、趨勢(shì)分析等方法，評(píng)估醫(yī)?；鸬氖罩顩r、使用效益以及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。2.分析醫(yī)保基金收入的增長(zhǎng)趨勢(shì)、來(lái)源結(jié)構(gòu)變化等情況，為業(yè)務(wù)拓展和醫(yī)保政策爭(zhēng)取提供數(shù)據(jù)支持。3.對(duì)醫(yī)保基金支出進(jìn)行分析，包括各項(xiàng)費(fèi)用的占比、變化趨勢(shì)、合理性分析等，找出費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)和存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議。4.根據(jù)財(cái)務(wù)分析結(jié)果，撰寫(xiě)醫(yī)保財(cái)務(wù)分析報(bào)告，為管理層決策提供參考依據(jù)，促進(jìn)大藥房醫(yī)保財(cái)務(wù)管理水平的提升。八、醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制（一）內(nèi)部控制制度建設(shè)1.建立健全醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，明確各崗位的職責(zé)權(quán)限和工作流程，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作規(guī)范有序進(jìn)行。2.內(nèi)部控制制度應(yīng)涵蓋醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?、預(yù)算、賬戶管理、財(cái)務(wù)報(bào)表等各個(gè)環(huán)節(jié)，做到相互制約、相互監(jiān)督。3.定期對(duì)內(nèi)部控制制度進(jìn)行評(píng)估和修訂，根據(jù)醫(yī)保政策變化、業(yè)務(wù)發(fā)展需求以及內(nèi)部管理要求，不斷完善內(nèi)部控制制度，提高內(nèi)部控制的有效性。（二）崗位分離與授權(quán)審批1.在醫(yī)保財(cái)務(wù)工作中，實(shí)行崗位分離制度，確保不相容崗位相互分離、相互制約。例如，醫(yī)保基金收入的收款與記賬崗位分離，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的審核與支付崗位分離等。2.明確各崗位的授權(quán)審批權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序。醫(yī)?；鸬闹卮笫罩马?xiàng)、預(yù)算調(diào)整等必須經(jīng)過(guò)相應(yīng)層級(jí)的審批，確保資金使用安全、合規(guī)。3.建立授權(quán)審批記錄制度，對(duì)每一項(xiàng)審批事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括審批時(shí)間、審批人員、審批意見(jiàn)等，便于監(jiān)督和查詢。（三）內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督1.定期開(kāi)展醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行情況、醫(yī)保基金的收支管理、財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)等進(jìn)行全面審計(jì)。2.內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)獨(dú)立于醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)部門(mén)，確保審計(jì)工作的客觀性和公正性。3.對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作符合法律法規(guī)和內(nèi)部制度要求。九、醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案管理（一）檔案分類與整理1.醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案包括會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿、財(cái)務(wù)報(bào)表、醫(yī)保基金收支明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證、醫(yī)保政策文件、銀行對(duì)賬單等各類資料。2.根據(jù)檔案的性質(zhì)和類別進(jìn)行分類整理，建立清晰的檔案目錄，便于查找和管理。3.對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行編號(hào)標(biāo)識(shí)，確保每份檔案都有唯一的編號(hào)，便于識(shí)別和跟蹤。（二）檔案保管與存儲(chǔ)1.設(shè)立專門(mén)的醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案保管場(chǎng)所，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火防潮防蟲(chóng)設(shè)施等，確保檔案的安全存儲(chǔ)。2.按照檔案保管期限的要求，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行分類存放。會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿等重要檔案應(yīng)長(zhǎng)期保管，其他檔案根據(jù)規(guī)定的期限進(jìn)行保管。3.定期對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行檢查和盤(pán)點(diǎn)（至少每年一次），確保檔案的完整性和安全性，防止檔案丟失、損壞或被盜。（三）檔案查閱與借閱1.建立醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案查閱和借閱制度，明確查閱和借閱的流程和權(quán)限。2.內(nèi)部人員因工作需要查閱醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案的，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱，并做好查閱記錄。3.外部單位或人員如需查閱醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案，必須持有合法有效的證明文件，并經(jīng)大藥房負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。查閱過(guò)程中應(yīng)安排專人陪同，嚴(yán)格遵守查閱規(guī)定，不得擅自復(fù)制、涂改或損毀檔案。4.借閱醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案時(shí)，借閱人應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱期限和歸還日期。借閱期限一般不得超過(guò)規(guī)定天數(shù)