PAGE醫(yī)?；鹭攧?wù)制度一、總則（一）目的為了規(guī)范醫(yī)?；鹭攧?wù)行為，加強醫(yī)?；鹭攧?wù)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫鶕?jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等涉及醫(yī)保基金收支管理的單位和機構(gòu)。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鹭攧?wù)活動合法合規(guī)。2.?？顚Ｓ迷瓌t醫(yī)?；饝?yīng)專項用于保障參保人員的醫(yī)療費用支出，不得挪作他用。3.收支平衡原則合理編制醫(yī)?；痤A(yù)算，確?；鹗罩胶?，防范基金風(fēng)險。4.公開透明原則醫(yī)保基金財務(wù)信息應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督。（四）職責(zé)分工1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付，編制基金預(yù)算、決算，進行會計核算和財務(wù)監(jiān)督等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，合理使用醫(yī)保基金，做好費用結(jié)算和財務(wù)管理工作。3.定點零售藥店按規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務(wù)，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保費用，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好費用結(jié)算等工作。二、基金預(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗罩闆r、本年度醫(yī)保政策調(diào)整、參保人員數(shù)量變化等因素，編制年度醫(yī)?；痤A(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)包括基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算兩部分，并詳細說明各項收入和支出的構(gòu)成及依據(jù)。3.編制預(yù)算時應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理預(yù)測基金收入，嚴(yán)格控制不合理支出。（二）預(yù)算審批1.醫(yī)?；痤A(yù)算草案編制完成后，應(yīng)報同級財政部門和醫(yī)保行政部門審核。2.財政部門和醫(yī)保行政部門應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)政策和規(guī)定，對預(yù)算草案進行審核，提出修改意見。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核意見對預(yù)算草案進行修改完善后，報同級人民政府批準(zhǔn)。（三）預(yù)算執(zhí)行1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算組織基金收支活動，確保預(yù)算的有效執(zhí)行。2.加強對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題。3.如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定程序報經(jīng)批準(zhǔn)后進行調(diào)整。（四）預(yù)算調(diào)整1.當(dāng)醫(yī)保政策發(fā)生重大調(diào)整、參保人員數(shù)量出現(xiàn)較大變化、基金收支情況與預(yù)算差異較大等情況時，可對醫(yī)保基金預(yù)算進行調(diào)整。2.預(yù)算調(diào)整應(yīng)編制調(diào)整方案，說明調(diào)整的原因、項目、金額等，并按規(guī)定程序報經(jīng)批準(zhǔn)。3.調(diào)整后的預(yù)算應(yīng)及時下達執(zhí)行，并做好相關(guān)記錄和報告工作。（五）決算管理1.年度終了，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定編制醫(yī)?；饹Q算草案。2.決算草案應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映年度醫(yī)?；鹗罩闆r和財務(wù)狀況。3.決算草案編制完成后，應(yīng)報同級財政部門和醫(yī)保行政部門審核批復(fù)。三、基金籌集管理（一）參保登記與繳費1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織開展參保登記工作，準(zhǔn)確記錄參保人員信息。2.按照國家和地方規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)和方式，督促參保單位和個人按時足額繳納醫(yī)保費用。3.建立健全繳費記錄制度，及時核對繳費信息，確保繳費數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。（二）基金收入管理1.醫(yī)?；鹗杖氚▍⒈挝缓蛡€人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助收入、利息收入、滯納金收入等。2.嚴(yán)格按照規(guī)定的渠道和方式收取基金收入，確保收入及時足額繳入財政專戶。3.加強對基金收入的核算和管理，定期核對收入賬目，防止收入流失。（三）基金籌集監(jiān)督1.醫(yī)保行政部門應(yīng)加強對參保登記和繳費工作的監(jiān)督檢查，確保參保登記信息準(zhǔn)確、繳費工作規(guī)范。2.財政部門應(yīng)加強對基金收入繳庫情況的監(jiān)督，確?；鸺皶r足額入庫。3.審計部門應(yīng)定期對醫(yī)?；鸹I集情況進行審計，防范基金籌集過程中的違法違規(guī)行為。四、基金支付管理（一）支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，審核定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的費用結(jié)算申請。2.明確醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等，確?；鹬Ц逗侠砗弦?guī)。3.對于超出支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（二）費用結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式進行費用結(jié)算。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)報送費用結(jié)算申請資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請資料進行審核。3.審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照約定的結(jié)算方式與定點機構(gòu)進行費用結(jié)算，及時支付醫(yī)?；?。（三）支付審核與控制1.建立健全醫(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫?，加強對費用結(jié)算申請的審核把關(guān)。2.對大額費用、特殊病種費用等進行重點審核，防范不合理費用支出。3.利用信息化手段對醫(yī)保費用進行實時監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常費用并進行處理。（四）基金支付監(jiān)督1.醫(yī)保行政部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r的監(jiān)督檢查，確?；鹬Ц斗弦?guī)定。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)?；鹬Ц豆芾硪?guī)定，規(guī)范費用結(jié)算行為。3.審計部門應(yīng)定期對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進行審計，防止基金浪費和違規(guī)支付。五、基金財務(wù)管理（一）會計核算1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度進行醫(yī)?；饡嫼怂?，設(shè)置會計科目，登記會計賬簿，編制財務(wù)會計報告。2.會計核算應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r和財務(wù)狀況，做到賬賬相符、賬實相符。3.定期對會計憑證、賬簿、報表等進行整理歸檔，妥善保管。（二）財務(wù)報表1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期編制醫(yī)保基金財務(wù)報表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出表、基金收支明細表等。2.財務(wù)報表應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容編制，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、報送及時。3.財務(wù)報表應(yīng)附必要的文字說明，對基金收支情況、財務(wù)狀況等進行分析說明。（三）財務(wù)分析1.定期對醫(yī)?；鹭攧?wù)狀況進行分析，評估基金運行效果。2.分析指標(biāo)包括基金收支增長率、結(jié)余率、人均基金支出等，通過分析發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施。3.為醫(yī)保政策調(diào)整、基金管理決策等提供依據(jù)。（四）財務(wù)監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保基金財務(wù)監(jiān)督制度，加強對基金財務(wù)活動的全過程監(jiān)督。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)設(shè)立獨立的財務(wù)監(jiān)督崗位，定期對財務(wù)工作進行檢查。3.接受財政、審計、醫(yī)保行政等部門的外部監(jiān)督，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。六、基金風(fēng)險管理（一）風(fēng)險識別與評估1.建立醫(yī)?；痫L(fēng)險識別機制，對可能影響基金安全的因素進行識別。2.定期對醫(yī)?；鹈媾R的風(fēng)險進行評估，確定風(fēng)險等級。3.風(fēng)險因素包括政策風(fēng)險、管理風(fēng)險、欺詐風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險等。（二）風(fēng)險應(yīng)對措施1.針對不同類型的風(fēng)險，制定相應(yīng)的應(yīng)對措施。2.加強醫(yī)保政策研究，及時調(diào)整完善政策，降低政策風(fēng)險。3.強化內(nèi)部管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高管理水平，防范管理風(fēng)險。4.加強對定點機構(gòu)的監(jiān)管，打擊欺詐行為，防范欺詐風(fēng)險。5.合理編制基金預(yù)算，優(yōu)化基金收支結(jié)構(gòu)，防范財務(wù)風(fēng)險。（三）風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警1.建立醫(yī)?；痫L(fēng)險監(jiān)控體系，實時監(jiān)控基金運行情況。2.設(shè)定風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，當(dāng)指標(biāo)出現(xiàn)異常時及時發(fā)出預(yù)警信號。3.根據(jù)預(yù)警信號及時采取措施，化解風(fēng)險。七、基金信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)?；鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)，實現(xiàn)基金籌集、支付、財務(wù)管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、分析、查詢等功能，滿足醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯男枰?。3.加強信息系統(tǒng)的安全防護，確保數(shù)據(jù)安全。（二）數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)?；饠?shù)據(jù)的采集、錄入、審核等環(huán)節(jié)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。2.建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制，防止數(shù)據(jù)丟失。3.定期對數(shù)據(jù)進行清理和維護，保證數(shù)據(jù)的完整性和時效性。（三）信息披露1.按照規(guī)定及時向社會公開醫(yī)保基金收支情況、財務(wù)狀況等信息。2.信息披露應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，便于社會公眾查詢和監(jiān)督。3.通過政府網(wǎng)站、新聞媒體等渠道進行信息披露。八、內(nèi)部控制（一）內(nèi)部控制制度建設(shè)1.建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度，明確各部門和崗位在基金管理中的職責(zé)權(quán)限。2.制定業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范，確保各項基金管理工作有序進行。3.加強內(nèi)部控制制度的培訓(xùn)和宣傳，提高工作人員的內(nèi)部控制意識。（二）崗位設(shè)置與職責(zé)分工1.合理設(shè)置醫(yī)?；鸸芾韻徫?，明確各崗位的職責(zé)和權(quán)限。2.實行不相容崗位分離制度，確?；鸸芾砀鳝h(huán)節(jié)相互制約、相互監(jiān)督。3.定期對崗位人員進行輪崗，防范崗位風(fēng)險。