良性前列腺增生癥動脈栓塞治療專家共識2026良性前列腺增生癥（benignprostatichyperplasia，BPH）是中老年男性常見疾病，其發(fā)病率隨年齡增長而逐漸上升。在國外，80歲以上人群中由BPH引起下尿路梗阻癥狀（lowerurinarytractsymptoms，LUTS）的發(fā)生率可達(dá)90%

［

1,2］

；與歐美國家相比，中國人群BPH發(fā)病率略低，50~59、60~69、70~79、≥80歲男性BPH發(fā)生率分別為32.7%、49.2%、59.9%和67.9%，城市患病率稍高于農(nóng)村，北方地區(qū)發(fā)生率略高

［

3］

。BPH的治療方式包括觀察隨訪、藥物治療、外科手術(shù)等傳統(tǒng)方法及近年來快速發(fā)展起來的介入治療

［

4,5］

。其中，前列腺動脈栓塞術(shù)（prostatearteryembolization，PAE）作為一種新興的微創(chuàng)介入治療手段，可顯著改善BPH臨床癥狀。與傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比，這種血管內(nèi)栓塞技術(shù)具有不需要全身麻醉、不受抗凝藥物影響、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢

［

6］

。在中國老齡化加速、醫(yī)療需求升級的背景下，高效安全的介入治療對減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。但是目前國內(nèi)尚未制訂關(guān)于BPH行PAE治療的指南或共識。因此，為規(guī)范診療流程，合理把握適應(yīng)證，本共識專家組依據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外臨床研究以及國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业膶嵺`經(jīng)驗，經(jīng)反復(fù)商討后，共同編寫了本共識，以期為BPH的規(guī)范動脈栓塞診療提供指導(dǎo)。一、BPH病理生理機制及臨床表現(xiàn)1.病理生理機制：BPH是前列腺基質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞良性增生為基礎(chǔ)的疾病，該疾病核心特征是形成增生性結(jié)節(jié)逐漸增大并壓迫尿道，從而產(chǎn)生尿路梗阻癥狀

［

7］

。性激素在前列腺增生過程中起著關(guān)鍵作用，當(dāng)睪丸分泌的睪酮進(jìn)入前列腺組織后，被5α還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘钚愿鼜姷亩洳G酮，刺激前列腺細(xì)胞分裂增殖，導(dǎo)致腺體增生產(chǎn)生梗阻

［

1］

。此外，膀胱頸部及前列腺平滑肌因受α1腎上腺素能神經(jīng)調(diào)控，張力增加導(dǎo)致出現(xiàn)尿路梗阻

［

8］

。2.臨床表現(xiàn)：BPH會導(dǎo)致下尿路相關(guān)癥狀，這些癥狀可分為儲尿期及排尿期癥狀。儲尿期癥狀即膀胱刺激癥狀，包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等；排尿期癥狀即尿路梗阻癥狀，包括排尿躊躇或費力、尿流減弱、排尿時間延長、尿后滴瀝、尿流中斷、尿不盡等。BPH還可導(dǎo)致急性尿潴留、尿路感染、膀胱結(jié)石、血尿、腎功能損傷等并發(fā)癥

［

4，9］

。BPH患者的尿路梗阻癥狀可通過國際前列腺癥狀評分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）、生活質(zhì)量（qualityoflife，QoL）評分加以評估。IPSS評分是前列腺增生下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反應(yīng)，根據(jù)儲尿期及排尿期癥狀分為7個問題，每個問題根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為0~5分，0~7分為輕度癥狀，8~19分為中度癥狀，20~35分為重度癥狀；QoL評分反映BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度，分為0~6分。二、BPH患者臨床評估BPH患者的臨床評估包括體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查和尿流動力學(xué)檢查，這些臨床評估在制訂后續(xù)藥物或手術(shù)決策及評價治療效果等方面均有重要作用。（一）體格檢查BPH患者直腸指檢可觸及前列腺腺體腫大、表面光滑、邊緣清楚、質(zhì)地柔軟富有彈性、中央溝變淺或消失。但如果單純前列腺中葉突入膀胱，指診時前列腺腫大可不明顯。（二）實驗室檢查前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）是前列腺上皮細(xì)胞分泌的一種特異性糖蛋白，主要用于評估前列腺健康狀況。血清總PSA正常值<4ng/ml，BPH、前列腺炎、前列腺癌、前列腺活檢均可導(dǎo)致PSA升高。一般而言，BPH患者PSA水平正?；蜉p度升高，會受年齡和前列腺大小等因素影響。血清總PSA>4ng/ml時應(yīng)視為異常，初次PSA異常者需復(fù)查；若患者血清總PSA在4~10ng/ml，而游離PSA/總PSA<0.16應(yīng)建議進(jìn)行前列腺穿刺活檢以除外前列腺癌

［

10］

。（三）影像學(xué)檢查臨床用于評估BPH的影像學(xué)檢查包括經(jīng)腹/直腸前列腺超聲、CT及MRI，通過這些檢查均可以直接計算出前列腺體積（prostatevolume，PV）（PV=前列腺左右徑×前后徑×上下徑×π/6）。1.經(jīng)腹/直腸前列腺超聲：超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，可以顯示前列腺形態(tài)結(jié)構(gòu)、大小及內(nèi)部回聲情況，操作簡單且費用較低。近年來，超聲彈性成像作為一種用于BPH患者圍手術(shù)期評估的新技術(shù)，可用于間接反映膀胱出口的梗阻程度

［

11］

。2.CT：盆腔CT可以較為準(zhǔn)確地顯示前列腺形態(tài)及大小，判斷前列腺是否增生及其程度；可以顯示前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，如囊腫、結(jié)石、鈣化等，有助于判斷前列腺的病理改變；還可以顯示前列腺周圍的組織，包括輸尿管、膀胱等，有助于判斷BPH對周圍組織器官的影響。然而，CT平掃軟組織分辨率較低，無法明確區(qū)分各解剖分區(qū)及病灶組織，且存在輻射損傷。3.MRI：MRI具有良好的軟組織分辨力，可以多方位、多參數(shù)、多序列成像，能清晰地顯示前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍組織關(guān)系，區(qū)分正常組織和病灶組織，為BPH的診斷和臨床分期提供重要依據(jù)。MRI還可以評估前列腺中葉突出程度，是一種無創(chuàng)且無放射性損傷的檢查。4.尿流動力學(xué)檢查：尿流動力學(xué)檢查被認(rèn)為是診斷BPH患者尿路梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。主要包括殘余尿（post-voidresidual，PVR）和最大尿流率（maximumflowrate，Q

max）。PVR正常值<10ml，PVR>10ml提示膀胱出口梗阻，PVR>300ml提示慢性尿潴留；Q

max正常值≥15ml/s，Q

max<15ml/s提示排尿困難，Q

max<10ml/s提示膀胱出口梗阻

［

4］

。尿流動力學(xué)檢查可除外神經(jīng)源性膀胱功能障礙及逼尿肌功能障礙等。專家意見：建議所有BPH患者首診時接受介入放射科、影像科醫(yī)師與泌尿科醫(yī)師的聯(lián)合診療評估，以改善治療決策的臨床契合度，提高BPH患者的整體治療效果。影像科醫(yī)師通過超聲、CT及MRI明確BPH診斷及精準(zhǔn)量化前列腺體積及血流參數(shù)；介入放射科及泌尿科醫(yī)師需結(jié)合患者的體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查和尿流動力學(xué)檢查，根據(jù)BPH患者的年齡、合并癥、腺體大小、性功能需求、個人意愿等進(jìn)行綜合評估，以便于后續(xù)藥物或手術(shù)決策的制定。三、BPH治療選擇（一）藥物治療藥物治療是BPH患者LUTS癥狀的一線治療手段，可使PV縮小30ml以上。目前治療LUTS的藥物主要包括α腎上腺素能受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、磷酸二酯酶-5抑制劑、抗膽堿能藥物、β3-受體激動劑等，不同藥物的作用機制不同，部分藥物存在勃起或射精功能障礙等副作用。聯(lián)合用藥一定程度上具有協(xié)同效應(yīng)。2023年美國泌尿外科學(xué)會指南推薦抗膽堿能藥物或β3-受體激動劑聯(lián)合α腎上腺素能受體阻滯劑可作為中重度以儲尿期癥狀為主的LUTS患者的治療選擇

［

12］

。然而部分患者長期服用前列腺增生藥物療效不明顯，需聯(lián)合外科手術(shù)或介入治療。（二）手術(shù)治療1.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethralresectionoftheprostate，TURP）：TURP是經(jīng)尿道插入電切刀，在內(nèi)鏡直視下精準(zhǔn)切除增生的前列腺組織，使尿道恢復(fù)通暢，其主要適用于PV30~80ml的患者。TURP術(shù)后IPSS、QoL評分、PV、Q

max顯著改善，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，但存在性功能障礙、逆行性射精、術(shù)中術(shù)后出血、尿潴留或尿失禁、尿道狹窄、電切綜合征等并發(fā)癥

［

13］

。2.鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmiumlaserenucleationoftheprostate，HoLEP）：HoLEP利用鈥激光將增生的前列腺腺體從前列腺窩剜除，并用組織粉碎器在膀胱腔內(nèi)將腺體粉碎并吸出，尤其適用于PV達(dá)到80ml的BPH患者。研究顯示HoLEP術(shù)后功能性指標(biāo)改善顯著，較TURP改善無明顯差異。并發(fā)癥包括逆行性射精、術(shù)中術(shù)后出血、膀胱損傷穿孔、尿失禁等

［

14］

。（三）介入治療1.PAE：PAE作為BPH治療的血管內(nèi)介入微創(chuàng)技術(shù)，于2000年由DeMeritt等

［

15］

首次報道，用于治療前列腺增生引起出血合并尿潴留的患者，患者術(shù)后出血得到控制，排尿癥狀顯著改善，且未出現(xiàn)性功能障礙和膀胱壞死等并發(fā)癥。PAE基本原理是使用栓塞材料阻斷前列腺動脈（prostateartery，PA）血供，營養(yǎng)物質(zhì)及性激素?zé)o法順利進(jìn)入前列腺內(nèi)部，導(dǎo)致前列腺組織缺血缺氧壞死，體積萎縮，從而減輕對尿道的壓迫作用。同時，栓塞后局部雄激素表達(dá)水平下降，細(xì)胞增殖速度減慢，膀胱頸部及前列腺平滑肌張力降低，出口梗阻癥狀減輕。但由于前列腺的供血動脈總體直徑較小、變異較多，術(shù)前需要仔細(xì)評估以保障PAE的順利實施。（1）PA解剖及成像技術(shù)：PA起源較為復(fù)雜，絕大多數(shù)患者每半側(cè)前列腺主要由1支PA供血，7.4%~16.7%的患者存在2支及以上PA供血，同側(cè)多支PA間可存在相互交通

［

16］

。PA主干發(fā)出供應(yīng)中央腺體的前內(nèi)側(cè)支和供應(yīng)外周區(qū)及腺體頂部的后外側(cè)支，這兩個分支通常起源一共同主干，少數(shù)情況下可獨自起源，它們之間可能存在吻合

［

17］

。PA側(cè)支也可能與膀胱上動脈、膀胱下動脈、陰莖背動脈、直腸旁支等存在吻合

［

17,18］

。根據(jù)DSA中PA起源的影像學(xué)表現(xiàn)可歸納為5種類型，即：①起源于髂內(nèi)動脈前干，與膀胱上動脈共干（

圖1

，

圖2

）；②起源于髂內(nèi)動脈前干，位于膀胱上動脈下方（

圖3

，

圖4

）；③起源于閉孔動脈，閉孔動脈起源于髂內(nèi)動脈（

圖5

，

圖6

）；④起源于陰部內(nèi)動脈（

圖7

，

圖8

）；⑤罕見起源，罕見起源可包括臀上動脈、臀下動脈、直腸中動脈、陰部副內(nèi)動脈、腸系膜下動脈、陰部內(nèi)動脈遠(yuǎn)端等，第1~4種占比約78%~100%

［

17，19］

。閉孔動脈通常起源于髂內(nèi)動脈，若髂內(nèi)動脈造影未發(fā)現(xiàn)閉孔動脈及PA，應(yīng)進(jìn)一步評估髂外動脈或腹壁下動脈，部分PA可起源于上述血管發(fā)出的閉孔動脈

［

18，20］

。由于盆腔臟器與周圍血管在DSA中存在空間重疊，單純使用DSA評估PA存在偏差。既往文獻(xiàn)報道術(shù)前盆腔CTA、MRA及術(shù)中錐形束CT（conebeamCT，CBCT）等成像技術(shù)與DSA聯(lián)合使用，可有效提升PA的識別率，為血管內(nèi)治療提供依據(jù)，以便更好地制訂手術(shù)方案

［

21,22,23,24,25,26］

。此外，近年來國內(nèi)一項前瞻性研究報道稱

［

27］

，三維重建對比增強MRA（contrast-enhancedMRA，CE-MRA）識別PA的準(zhǔn)確度可達(dá)98.1%，PA側(cè)支識別準(zhǔn)確度約為87.7%。該研究顯示中國人PA最常起源于髂內(nèi)動脈前干，與膀胱上動脈共干（51.9%），其次是起源于陰部內(nèi)動脈（29.0%）。不同國家及地區(qū)PA解剖也略有差異，亞洲人群中PA主要起源于髂內(nèi)動脈前干，與膀胱上動脈共干；而在歐美人群中PA最常起源于陰部內(nèi)動脈。此外，日韓人群中報道了另一種PA罕見起源，即當(dāng)髂內(nèi)動脈閉塞時，PA可起源于旋股內(nèi)側(cè)動脈

［

28］

。（2）適應(yīng)證：①前列腺增生藥物治療6個月后仍存在中重度LUTS患者（基線IPSS≥13且QoL評分≥3）；②經(jīng)膀胱鏡檢查明確為前列腺增生源性血尿（膀胱鏡下前列腺尿道部或膀胱頸區(qū)域黏膜出血，膀胱頸收縮時可見活動性滲血或血凝塊附著）；③急性尿潴留需反復(fù)多次留置尿管或繼發(fā)性慢性尿潴留（PVR>300ml），且膀胱功能正常；④大體積（PV>80ml）前列腺患者外科切除或剜除術(shù)前預(yù)防性栓塞，以減少外科術(shù)中出血；⑤外科或介入術(shù)后復(fù)發(fā)中重度下尿路梗阻癥狀（術(shù)后IPSS≥13且QoL評分≥3）；⑥全身麻醉禁忌（高齡、多種合并癥、凝血功能障礙、無法停用抗血小板或抗凝藥物等）、不能耐受或不愿接受外科手術(shù)者

［

12，29,30,31,32,33］

。（3）禁忌證：大膀胱憩室（>5cm）、活動性前列腺炎、泌尿系感染、大膀胱結(jié)石（>2cm）、慢性腎功能衰竭（血肌酐>1.2mg/dl）、凝血功能障礙、神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌功能障礙或尿道狹窄。相對禁忌證包括：髂內(nèi)動脈重度粥樣硬化、對比劑過敏。既往研究表明，PAE可用于控制晚期前列腺癌患者的血尿及尿路梗阻癥狀，也可作為早期前列腺癌前列腺根治術(shù)前的輔助治療，因此前列腺癌不是PAE的絕對禁忌證

［

12，29,30,31,32,33］

。（4）穿刺路徑選擇：PAE的穿刺入路通常選擇單側(cè)股動脈，也可選擇橈動脈，少數(shù)情況下需要穿刺雙側(cè)股動脈。研究顯示經(jīng)橈動脈入路透視時間及手術(shù)時間短，術(shù)后即可下床活動及排尿，但兩種入路的總體技術(shù)成功率相似，且輻射劑量、臨床成功率及通路部位并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義

［

34］

。但是，橈動脈直徑較細(xì)，穿刺難度高，且存在腦血管意外及隱匿性橈動脈閉塞的風(fēng)險；因此需對術(shù)者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，同時術(shù)中選用較長的導(dǎo)管和微導(dǎo)管。身高較高、合并主動脈瘤、主動脈支架植入術(shù)后的患者慎用橈動脈入路。（5）血管造影技巧及CBCT：PAE術(shù)中血管造影可歸納為：①髂動脈插管行初次盆腔血管造影，評估髂內(nèi)動脈分支及PA，對比劑流率視血管直徑可采用3~6ml/s，總量為9~18ml，造影角度選擇同側(cè)斜位25°~55°、頭側(cè)10°~20°為宜。針對部分髂動脈插管困難者，可考慮采用同側(cè)不成襻插管或采用導(dǎo)管交換、導(dǎo)絲貫通等技術(shù)；②導(dǎo)管置于髂內(nèi)動脈，行CBCT檢查以明確PA起源及作為進(jìn)入PA的路徑導(dǎo)航。CBCT評估對比劑流率及總量可采用2.5~3.0ml/s和15ml，延遲時間4~5s；③使用直徑1.98~2.70F微導(dǎo)管采用同軸插管技術(shù)行超選擇PA造影，造影流率及總量可采用0.8~2.0ml/s及3~6ml。對于動脈粥樣硬化或開口處狹窄的血管，可優(yōu)先選用直徑較細(xì)的導(dǎo)管及微導(dǎo)管；對于開口處迂曲或與起源血管成角較銳的PA，可選擇預(yù)塑形微導(dǎo)管；④微導(dǎo)管置于PA，行CBCT檢查來確認(rèn)前列腺實質(zhì)灌注，并確定具有非靶栓塞潛力的分支。CBCT評估對比劑流率及總量可采用0.3~0.5ml/s和2~4ml，延遲時間3~4s。（6）栓塞材料選擇及栓塞要點：PAE常用的栓塞材料包括聚乙烯醇顆粒（polyvinylalcohol，PVA）、Embosphere微球、HepaSphere微球、水凝膠微球（Embozene）、LCBead微球等。一項單中心前瞻性研究顯示不同栓塞材料（100~300μmPVA、300~500μmEmbospheres以及400μmEmbozenes）在LUTS功能改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但栓塞材料的最佳粒徑仍有待確定

［

35］

。理論上，小粒徑的栓塞材料遠(yuǎn)端血管穿透性更強，從而造成更大的缺血范圍

［

36］

，從而帶來更大的臨床改善。既往研究發(fā)現(xiàn)使用80~180μmPVA栓塞，術(shù)后PV及PSA改善更明顯，而180~300μmPVA術(shù)后IPSS及QoL評分改善更明顯

［

37］

。然而，也有研究認(rèn)為不同粒徑的栓塞顆粒對臨床預(yù)后影響不大

［

38］

。近年來，氰基丙烯酸丁酯膠（N-butylcyanoacrylateglue，NBCA）作為一種液體栓塞劑，也逐步應(yīng)用于PAE治療，術(shù)中需與碘化油混合使用，其遇到血液后快速聚合固化形成穩(wěn)定的化合物，造成靶血管膠鑄。相關(guān)文獻(xiàn)顯示NBCA相較于顆粒具有更好的透視顯影性，且能夠?qū)崿F(xiàn)血管瞬間閉塞，減少周圍吻合血管再通，治療BPH是安全有效的。然而，NBCA黏附性高，因此對于注膠時間、濃度及速度具有較高要求，易出現(xiàn)粘管現(xiàn)象，需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的介入醫(yī)師完成，如果發(fā)生反流或順流性誤栓會導(dǎo)致非靶血管栓塞等并發(fā)癥

［

39,40］

。為實現(xiàn)前列腺腺體內(nèi)栓塞顆粒的彌漫性分布，并避免早期血管近端閉塞，栓塞前需對栓塞顆粒充分稀釋（稀釋比約為1∶10），同時術(shù)中緩慢注射栓塞顆粒（<2ml/min），持續(xù)時間10~15min。首次PA血流停滯后等待2~3min再次造影評估是否存在早期再通，若仍存在前向血流，則繼續(xù)緩慢注射栓塞顆粒。栓塞終點定義為前列腺血流完全淤滯、前列腺染色、側(cè)支充盈、無栓塞顆粒反流

［

41］

。此外相關(guān)研究表明近端栓塞優(yōu)先，然后栓塞遠(yuǎn)端技術(shù)可增加術(shù)后前列腺缺血梗死面積，并改善臨床結(jié)果，是傳統(tǒng)PAE技術(shù)的改進(jìn)

［

42］

。該技術(shù)首先在PA的近端栓塞，隨后微導(dǎo)管進(jìn)入PA的遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞。PAE術(shù)中需警惕PA與鄰近盆腔動脈的吻合情況，絕大數(shù)情況是低流量吻合，僅高壓注射器血管造影時可被發(fā)現(xiàn)，一般無需處理。當(dāng)PA與鄰近血管存在明顯高流量吻合時，可采用彈簧圈在吻合處預(yù)先行保護性栓塞，或采用球囊阻斷相應(yīng)血管，避免非靶器官栓塞，隨后將微導(dǎo)管插入吻合處遠(yuǎn)端血管精準(zhǔn)栓塞。需要注意的是，盡管針對吻合口進(jìn)行保護性栓塞可顯著降低非靶器官栓塞的發(fā)生率，但并不能完全消除此類事件的發(fā)生

［

41，43,44］

。（7）輻射劑量及防護：由于PA解剖復(fù)雜多變、狹窄扭曲，以及PA與周圍血管存在吻合等因素的影響，PAE輻射時間及劑量存在個體差異。相關(guān)研究顯示，PAE期間患者接受的總劑量面積范圍約176.5~2415.0Gy·cm

2，DSA、CBCT及透視所接受的輻射暴露分別占總量的43%、30%、27%。CBCT聯(lián)合DSA所產(chǎn)生的輻射劑量較單純DSA稍高（分別為281.20、236.94Gy·cm

2）。因此，盡管CBCT被認(rèn)為有助于明確PA起源及吻合，但仍需關(guān)注其所產(chǎn)生的輻射劑量，合理適當(dāng)應(yīng)用CBCT。此外，術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)復(fù)雜程度也是輻射劑量的影響因素

［

45］

。專家意見：（1）PA解剖復(fù)雜且起源多變，術(shù)前可結(jié)合盆腔CTA、MRA或CE-MRA充分了解PA及周圍血管的吻合情況，術(shù)中推薦DSA聯(lián)合CBCT作為標(biāo)準(zhǔn)成像方式，以提高PA識別率，減少非靶器官栓塞事件，但應(yīng)合理并適當(dāng)應(yīng)用CBCT以減少輻射暴露；（2）PA分為前內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，兩者存在吻合，術(shù)中均應(yīng)進(jìn)行栓塞；（3）術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，篩選出BPH源性癥狀的潛在PAE患者，這對于指導(dǎo)后續(xù)治療方案、優(yōu)化臨床結(jié)果、減少并發(fā)癥至關(guān)重要；（4）建議常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺入路行PAE，對于已進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)并對橈動脈穿刺有經(jīng)驗者，可以考慮穿刺橈動脈入路，需注意腦血管意外和隱匿性橈動脈閉塞等風(fēng)險；（5）當(dāng)PA與鄰近血管存在高流量吻合時，推薦先進(jìn)行保護性栓塞。2.經(jīng)會陰前列腺激光消融（transperineallaserablationoftheprostate，TPLA）：TPLA是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)地將激光消融針經(jīng)會陰途徑置入前列腺增生區(qū)，利用激光的致熱原理，使尿道周圍增生的前列腺組織凝固壞死萎縮，從而減輕對尿道的壓迫，達(dá)到解除前列腺部尿道梗阻的目的。TPLA主要適用于PV30~80ml，藥物治療效果不佳且不適合或拒絕外科手術(shù)治療的患者。TPLA可在門診手術(shù)操作，住院周期短，在短中期內(nèi)（3年內(nèi)）可顯著改善LUTS癥狀，有效保留勃起及射精功能，但功能指標(biāo)改善略遜于外科手術(shù)，且仍缺乏長期隨訪研究

［

46］

。3.經(jīng)尿道微波熱療（transurethralmicrowavethermotherapy，TUMT）：TUMT是一種基于選擇性熱消融原理的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，通過尿道遞送微波輻射探頭，靶向作用于前列腺移行帶及周圍組織，誘導(dǎo)局部溫度梯度性升高，從而實現(xiàn)對增生腺體的可控性熱凝固壞死

［

47］

。該技術(shù)被歐洲泌尿外科協(xié)會指南列為中重度LUTS（IPSS≥12）且PV30~80ml患者的二線治療選擇

［

48］

，可在門診手術(shù)操作，具有保留性功能、減少術(shù)中出血等優(yōu)點，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，需進(jìn)一步干預(yù)治療。4.前列腺尿道提升術(shù)（prostaticurethrallift，PUL）：PUL是一種基于機械性尿道擴張原理的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，通過經(jīng)尿道植入可吸收錨定系統(tǒng)，對增生的前列腺側(cè)葉施加持續(xù)牽引力，實現(xiàn)非消融性尿道腔擴張，從而改善膀胱出口梗阻。該技術(shù)被美國泌尿外科協(xié)會指南推薦為PV<80ml且無中葉顯著突起的BPH患者一線微創(chuàng)治療方案

［

12］

。5.前列腺內(nèi)支架置入術(shù)：前列腺內(nèi)支架置入術(shù)基于機械擴張原理，通過經(jīng)尿道膀胱鏡引導(dǎo)定位，在狹窄的前列腺尿道段置入支架，以解除BPH患者膀胱出口梗阻癥狀。該技術(shù)適用于高齡、高位手術(shù)患者或作為尿路梗阻的過渡性治療。LUTS癥狀在短期內(nèi)得以改善，但存在支架移位、反復(fù)感染等并發(fā)癥

［

49］

。四、PAE圍手術(shù)期管理及并發(fā)癥處理1.藥物管理：為減少圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)和感染事件，可從手術(shù)當(dāng)天開始使用喹諾酮類抗生素及非甾體類抗炎藥物，并延續(xù)用藥至術(shù)后5d。對于LUTS患者，PAE術(shù)后建議持續(xù)服用前列腺藥物，若隨訪期內(nèi)LUTS改善，可考慮停用前列腺藥物。2.栓塞后綜合征（post-embolizationsyndrome，PES）：PES通常發(fā)生于術(shù)后1周，具有自限性，表現(xiàn)為惡心嘔吐、低熱、尿道灼燒痛、臀部或會陰部疼痛、短暫性血尿、直腸出血、血精等，通常無需特殊處理，癥狀較重者可對癥治療。PES的潛在機制尚不完全清楚，可能與栓塞后前列腺組織缺血壞死引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)

［

7］

。大約5%~8%的患者術(shù)后存在短暫性排尿困難，這可能與栓塞后引起的前列腺組織水腫有關(guān)，PAE前可預(yù)防性插入導(dǎo)尿管，術(shù)后5~7d前列腺組織萎縮出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象后，再嘗試拔除導(dǎo)尿管。尿潴留患者可在術(shù)后5~7d首次嘗試拔除導(dǎo)尿管，若仍不能恢復(fù)自主排尿，則再次插入導(dǎo)尿管，此后每隔1周嘗試拔除。3.并發(fā)癥：圍手術(shù)期應(yīng)密切關(guān)注患者的并發(fā)癥，并發(fā)癥參照Clavien-Dindo分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕微與嚴(yán)重并發(fā)癥

［

50］

。輕微并發(fā)癥包括：（1）穿刺點血腫：大多數(shù)情況下可自行吸收。若出現(xiàn)較大的假性動脈瘤或動靜脈瘺，則需外科或介入干預(yù)。（2）尿路感染：術(shù)后可連續(xù)給予喹諾酮類抗生素及非甾體類抗炎藥物7d。嚴(yán)重并發(fā)癥指非靶器官栓塞引起的缺血壞死及性功能障礙，包括陰莖缺血、膀胱缺血、直腸缺血、精囊腺缺血等，發(fā)生率較低

［

51］

。專家意見：（1）建議在圍手術(shù)期予以喹諾酮類抗生素及非甾體類抗炎藥物治療，以減少術(shù)后炎癥反應(yīng)和感染事件；（2）建議PAE前插入導(dǎo)尿管，以便于術(shù)中解剖定位，同時可應(yīng)對術(shù)后因前列腺組織水腫導(dǎo)致的排尿困難；（3）建議尿潴留患者在術(shù)后5~7d首次嘗試拔除導(dǎo)尿管，若患者仍不能恢復(fù)自主排尿，則需要再次插入導(dǎo)尿管，并在此后每隔1周嘗試拔除；（4）圍手術(shù)期需警惕陰莖缺血、膀胱缺血、直腸缺血、精囊腺缺血等非靶器官栓塞

引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。五、PAE術(shù)后隨訪策略、療效評估及預(yù)后1.隨訪策略：BPH患者在術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪以評估PAE療效，療效評估主要依據(jù)主觀癥狀［IPSS、QoL評分、國際勃起功能評分（IIEF-5）］、客觀功能性指標(biāo)（Q

max、PVR、PSA）及影像學(xué)檢查（PV）的結(jié)果。具體隨訪方案可在PAE術(shù)后1、3、6、12個月時對IPSS評分、QoL評分、IIEF-5、Q

max、PVR及PV等指標(biāo)進(jìn)行評估，之后每年1次臨床隨訪。PAE術(shù)后24h，1周，1、3、6、12個月對PSA進(jìn)行檢測，之后每年接受1次臨床隨訪。隨訪期間如癥狀復(fù)發(fā)，可前往泌尿科或介入科門診評估后續(xù)治療方案。2.療效評估：PAE技術(shù)成功率定義為成功超選擇插管至雙側(cè)PA并完成栓塞，PAE術(shù)中應(yīng)盡可能實現(xiàn)雙側(cè)栓塞，以期獲得更好的臨床療效、降低臨床復(fù)發(fā)率及再干預(yù)率。對于LUTS患者，臨床成功的標(biāo)準(zhǔn)為PAE術(shù)后臨床癥狀改善，IPSS<18，且評分較基線下降超過25%；生活質(zhì)量提高，QoL評分≤3或QoL評分下降超過1分；Q

max提高3ml/s且Q

max>7ml/s，且不需要額外干預(yù)治療。PAE術(shù)后LUTS復(fù)發(fā)定義為梗阻癥狀在短期內(nèi)緩解，但在隨訪期再次出現(xiàn)，且IPSS≥8或QoL評分≥3或Q

max<7ml/s。對于血尿患者，臨床成功的標(biāo)準(zhǔn)為栓塞后出血停止，術(shù)后30d內(nèi)無血尿復(fù)發(fā)。對于尿潴留患者，臨床成功的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后成功拔除導(dǎo)尿管并恢復(fù)自主排尿

［

52,53,54,55,56,57,58,59,60］

。3.預(yù)后：PAE治療BPH源性血尿、尿潴留及LUTS的療效在國內(nèi)外得到廣泛認(rèn)可

［

52,53,54,55,56,57,58,59,60］

。國內(nèi)外數(shù)個隨機對照研究證實了PAE治療BPH源性LUTS的短中期療效，結(jié)果顯示PAE術(shù)后IPSS、QoL評分、Qmax、PSA、PVR、PV較基線均顯著降低，其中PV平均下降約20%~30%；且PAE對性功能影響較小

［

61,62］

。IPSS評分基于臨床癥狀可分為儲尿期評分（膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿）及排尿期評分（尿路梗阻癥狀：尿不盡、尿線細(xì)、尿中斷、排尿費力）。相關(guān)研究顯示，PAE術(shù)后梗阻癥狀及刺激癥狀較術(shù)前均有改善，但梗阻性癥狀評分較刺激性癥狀評分下降更顯著，尤其尿頻（刺激）、尿不盡（梗阻）、尿中斷（梗阻）及尿線細(xì)（梗阻）等評分的改善最為明顯

［

63,64］

。因此，推薦尿路梗阻癥狀嚴(yán)重的患者積極PAE治療。專家意見：（1）推薦BPH患者在PAE術(shù)后定期接受隨訪，包括主觀癥狀、客觀功能性指標(biāo)及影像學(xué)檢查隨訪；（2）推薦使用PAE用于治療BPH源性血尿、尿潴留及LUTS，其短中期療效值得肯定，術(shù)后各功能性指標(biāo)均有明顯改善，且對性功能影響較小；（3）推薦下尿路梗阻的患者，尤其是合并尿不盡、尿中斷及尿線細(xì)等癥狀者，積極接受PAE治療。六、PAE術(shù)后復(fù)發(fā)及再治療1.長期療效及LUTS復(fù)發(fā)：目前，國內(nèi)外數(shù)項大樣本量研究證實了PAE針對BPH在長期內(nèi)仍然是有效的，但存在一定的復(fù)發(fā)率及再干預(yù)率

［

55，65,66,67］

，推薦該治療方式時，需綜合考慮PAE治療效果的持久性和前列腺再干預(yù)的必要性。文獻(xiàn)報道以下指標(biāo)對預(yù)測PAE術(shù)后早期臨床結(jié)果具有一定價值，包括：（1）患者膀胱內(nèi)前列腺突出程度；（2）PAE術(shù)后24hPSA；（3）術(shù)后24~48hC反應(yīng)蛋白；（4）術(shù)后3個月PV改善情況；（5）術(shù)后1周前列腺梗死體積；（6）單雙側(cè)栓塞

［

68］

?；颊吣挲g、基線IPSS、基線Q

max、基線PSA、基線PV、栓塞材料與PAE預(yù)后的關(guān)系尚未確定，有待進(jìn)一步探索。2.重復(fù)PAE：對于首次PAE術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，建議再次接受PAE治療。相關(guān)研究