重癥監(jiān)護病房營養(yǎng)支持臨床實踐指南解讀2026重癥患者的營養(yǎng)支持是綜合治療的核心環(huán)節(jié)之一，旨在減輕代謝紊亂、減少肌肉消耗、改善臨床結(jié)局［1］。自2014年法國舊版營養(yǎng)管理指南發(fā)布以來，重癥營養(yǎng)領(lǐng)域涌現(xiàn)了大量高質(zhì)量研究，特別是CALORIES［2］、NUTRIREA-2［3］和NUTRIREA-3［4］等大型隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT），顛覆了許多傳統(tǒng)觀念。2025年，Reignier等［5］專家在AnnalsofIntensiveCare上發(fā)表了新版ICU營養(yǎng)支持臨床實踐指南（以下簡稱“新指南”），為臨床實踐提供了重要依據(jù)。鑒于呼吸衰竭是ICU最常見的收治原因，且營養(yǎng)支持與呼吸功能密切相關(guān)（如呼吸肌力量、撤機過程、并發(fā)癥預(yù)防），本文特對此新指南進行解讀，尤其側(cè)重于與成人呼吸危重癥患者密切相關(guān)的推薦意見。1新指南方法論與總體框架新指南由來自法國重癥監(jiān)護學(xué)會（SociétédeRéanimationdeLangueFran?aise，SRLF）、法國臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（SociétéFrancophonedeNutritionCliniqueetMétabolisme，SFNCM）和法語國家兒科急診與重癥醫(yī)師協(xié)會（GroupeFrancophonedeRéanimationetd'UrgencesPédiatriques，GFRUP）的24名專家共同制定，嚴(yán)格遵循GRADE方法學(xué)，共確定了24個PICO［Patient（患者）、Intervention（干預(yù)）、Comparison（對照）、Outcome（結(jié)局）］問題，最終形成34條成人推薦意見。證據(jù)等級普遍不高，成人推薦意見中僅3條基于高級別證據(jù)（GRADE1），12條基于中級別證據(jù)（GRADE2），其余19條為專家意見。所有成人推薦意見均達成了專家組的強烈一致推薦。2核心推薦意見對呼吸危重癥患者管理的啟示2.1營養(yǎng)支持的啟動與途徑選擇：從“腸內(nèi)優(yōu)先”到“個體化平等選擇”R1&R2：新指南建議在入住ICU后48h內(nèi)盡早啟動營養(yǎng)支持（專家意見）。最具突破性的變化在于營養(yǎng)途徑的選擇，基于CALORIES［2］和NUTRIREA-2［3］兩項大型RCT的結(jié)果，新指南給出了GRADE1+的強推薦，入住ICU后第1周內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）或腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）可以作為平等選擇。臨床意義：對于呼吸衰竭合并休克、需要高劑量血管活性藥物的患者，傳統(tǒng)上因擔(dān)心腸黏膜缺血而傾向于延遲EN或選擇PN。新指南明確指出，早期EN并未顯示出比早期PN更優(yōu)的結(jié)局（死亡率、感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義），而EN反而可能增加嘔吐、腹瀉甚至腸黏膜缺血的風(fēng)險［3］。這為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的呼吸衰竭患者提供了更大的靈活性，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況（如胃腸道耐受性、操作可行性）選擇最合適的早期營養(yǎng)途徑，無需過度堅持“腸內(nèi)優(yōu)先”，進而避免可能出現(xiàn)的喂養(yǎng)不耐受、能量攝入不足等問題。2.2能量與蛋白質(zhì)供給策略R4：新指南不推薦常規(guī)使用間接熱量測定來指導(dǎo)能量供給以改善臨床結(jié)局［6-7］（GRADE2-）。臨床意義：盡管間接熱量測定是評估能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)，但新指南認(rèn)為其操作復(fù)雜、可行性差，且相關(guān)研究并未一致證明其能改善患者預(yù)后［8］。對于大多數(shù)呼吸衰竭患者，使用簡單的體重校正公式［如根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）校正能量（kcal·kg-1·d-1）］并結(jié)合臨床觀察是更實際的選擇。危重癥急性期（通常指入住ICU的第1周），患者機體處于強烈的應(yīng)激與代謝紊亂狀態(tài)，過度積極的營養(yǎng)供給非但難以被有效利用，反而可能加重代謝負擔(dān)、損害器官功能，即所謂的“再喂養(yǎng)綜合征”。因此，新指南的推薦意見共同指向一個中心思想：急性期應(yīng)實施“低劑量”營養(yǎng)，旨在維護腸道功能、減輕代謝壓力，而非追求能量與蛋白質(zhì)的完全達標(biāo)。R5.1&R7.1：新指南給出了GRADE2+的推薦，建議在接受機械通氣患者的急性期（入住ICU的第1周）采用低能量（6～8kcal·kg-1·d-1）和低蛋白（0.2～0.9g·kg-1·d-1）供給策略，而非傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)（20～25kcal·kg-1·d-1、1.0～1.3g·kg-1·d-1）。這一推薦主要基于NUTRIREA-3［4］和EPaNIC［9］等試驗，表明低喂養(yǎng)策略能縮短ICU入住時間，且不增加死亡率，甚至可能減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥。這并非營養(yǎng)剝奪，而是一種積極的代謝保護措施。但中國人與法國人等西方人群存在差異，在參考國外指南時需要考慮該策略是否適合基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差、BMI較低的中國老年呼吸衰竭患者，建議個體化評估應(yīng)用，避免生搬硬套。臨床意義：這一“少即是多”的理念對呼吸危重癥患者至關(guān)重要。過度喂養(yǎng)，特別是在炎癥應(yīng)激高峰期，會增加二氧化碳生成，加重呼吸負荷，對撤機不利。強調(diào)在危重癥的急性期，營養(yǎng)支持的首要目標(biāo)是“不造成傷害”，新指南支持在急性期采取更保守的營養(yǎng)策略，有助于降低呼吸熵，為機械通氣患者的順利撤機創(chuàng)造有利條件。但需注意，此策略主要適用于急性期，新指南建議在入住ICU第1周后應(yīng)過渡到標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)供給（R5.2&R7.2，專家意見）。中國老年呼吸衰竭患者常合并低BMI、慢性營養(yǎng)不良與肌肉減少癥，“低能量、低蛋白”喂養(yǎng)策略在此類人群中的安全性尚不明確。建議在實施低喂養(yǎng)前進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查、肌肉量評估（如超聲評估），并在過渡期加強監(jiān)測，避免過度低喂養(yǎng)導(dǎo)致的肌少癥加重和康復(fù)延遲。R5.2&R7.2：新指南建議在入住ICU第1周結(jié)束后逐步恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)能量（20～30kcal·kg-1·d-1）與蛋白（1.0～1.3g·kg-1·d-1）供給。該推薦意見雖缺乏高質(zhì)量RCT支持，但也是基于生理學(xué)共識與觀察性研究得出的，長期低喂養(yǎng)可能使瘦體組織持續(xù)丟失、免疫功能受損與康復(fù)延遲，導(dǎo)致預(yù)后不好［10］。過渡期間應(yīng)定期評估營養(yǎng)風(fēng)險，逐步遞增能量與蛋白目標(biāo)，并密切監(jiān)測血磷、肝功能、甘油三酯和胃腸道耐受性，避免再喂養(yǎng)綜合征與代謝紊亂。2.3EN的管理：注重實效，簡化流程R14：新指南建議直至拔管前持續(xù)進行EN，無需預(yù)先禁食（GRADE2+）。這一推薦基于一項大型非劣效性RCT，結(jié)果顯示持續(xù)喂養(yǎng)不僅不增加拔管失敗或呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）的風(fēng)險，反而能縮短從自主呼吸試驗成功到拔管的時間［11］。臨床意義：這一推薦簡化了臨床流程，避免了因不必要的禁食導(dǎo)致的能量中斷，有利于維持營養(yǎng)連續(xù)性，對需要反復(fù)嘗試撤機的呼吸衰竭患者尤其有益。R16：新指南不推薦常規(guī)監(jiān)測胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）來評估EN耐受性或預(yù)防VAP（GRADE2-）。臨床意義：GRV監(jiān)測的可靠性差，且研究表明停止常規(guī)監(jiān)測GRV雖可能增加嘔吐風(fēng)險，但并未升高VAP的發(fā)生率，反而能通過減少不必要的喂養(yǎng)中斷，幫助患者更好地達到能量目標(biāo)［12-13］。這有助于解放護理資源，鼓勵臨床醫(yī)生更多依賴患者的整體臨床表現(xiàn)（如腹部體征、惡心嘔吐）來評估耐受性。R19.1&R19.2&R20.1&R20.2：對于需要俯臥位通氣的ARDS患者，新指南建議繼續(xù)進行EN（專家意見），并推薦預(yù)防性使用促胃腸動力藥、抬高床頭，以改善EN耐受性。EN患者如出現(xiàn)腹瀉可使用富含纖維的營養(yǎng)液，但沒有充分證據(jù)支持常規(guī)使用富含纖維的EN制劑能預(yù)防腹瀉。臨床意義：俯臥位通氣是ARDS的關(guān)鍵治療措施。既往研究顯示，與仰臥位相比，俯臥位時EN不耐受和嘔吐更常見，導(dǎo)致EN中斷和攝入量減少［14-15］。新指南中明確建議在俯臥位通氣期間繼續(xù)進行EN，并推薦將預(yù)防性使用促胃腸動力藥和抬高床頭納入營養(yǎng)管理方案，以優(yōu)化EN耐受性。此推薦意見消除了對俯臥位喂養(yǎng)安全性的顧慮，強調(diào)了通過主動管理來保障營養(yǎng)輸送的重要性，確保ARDS患者能在接受有效呼吸支持的同時獲得必要的營養(yǎng)支持［16］。對于并發(fā)腹瀉的患者，使用富含膳食纖維的EN制劑有助于減輕腹瀉的嚴(yán)重程度［17-18］（專家意見）。然而，現(xiàn)有研究具有樣本量有限、人群異質(zhì)性大等局限性，目前證據(jù)尚不足以支持常規(guī)使用富含纖維的EN制劑來預(yù)防所有危重癥患者的腹瀉?？傊?，危重癥患者的EN管理已從單一的“喂多少”轉(zhuǎn)變?yōu)楹w“何時喂、如何喂、如何應(yīng)對并發(fā)癥”的綜合性策略，其核心目標(biāo)是在最大限度降低并發(fā)癥風(fēng)險的前提下，安全、有效地提供營養(yǎng)支持，最終改善患者臨床結(jié)局。2.4特定呼吸支持模式下的營養(yǎng)管理R23.1&R23.2：對于接受無創(chuàng)通氣（noninvasiveventilation，NIV）或經(jīng)鼻高流量給氧（highflownasaloxygenation，HFNO）的患者，新指南建議優(yōu)先考慮經(jīng)口喂食并監(jiān)測吞咽功能，目前尚無證據(jù)支持在ICU第1周內(nèi)需要為這類患者額外補充EN或PN（專家意見）。臨床意義：與完全禁食相比，經(jīng)口營養(yǎng)具有保護作用，對于意識清楚、吞咽功能尚可的呼吸衰竭患者，應(yīng)盡力維持經(jīng)口進食，但需要密切關(guān)注吞咽安全。應(yīng)避免過早置入鼻飼管，這可能影響患者的舒適度和配合度，甚至增加誤吸風(fēng)險。在臨床實踐中需要注意調(diào)整食物質(zhì)構(gòu)、限制或增稠液體攝入，并在每次經(jīng)口喂養(yǎng)前進行客觀規(guī)范的吞咽功能評估。2.5其他重要推薦免疫營養(yǎng)（R21）：新指南明確反對在危重癥患者中使用免疫營養(yǎng)療法或特定的免疫營養(yǎng)素（GRADE1-）。這與一些既往觀念不同，基于多項顯示免疫營養(yǎng)無效甚至可能有害的研究。危重癥患者（特別是感染中毒癥患者）可能出現(xiàn)免疫麻痹，從而增加醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險。免疫營養(yǎng)通過提供能影響免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)的營養(yǎng)素發(fā)揮作用，在圍手術(shù)期預(yù)防醫(yī)院獲得性感染方面顯示出一定效果，但其對危重癥患者的作用仍存爭議［19-20］。與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持相比，免疫營養(yǎng)的臨床試驗均未顯示獲益，甚至提示可能存在危害（包括增加死亡率）［21-22］。再喂養(yǎng)綜合征（R6）：再喂養(yǎng)綜合征的處理措施包括補充磷制劑和限制能量攝入以抑制細胞合成代謝。對于接受標(biāo)準(zhǔn)能量供給且出現(xiàn)低磷血癥（<0.65mmol/L）的危重癥患者，建議將能量攝入降至20kcal/h（480kcal/d），至少持續(xù)2d，之后再逐漸增加［23］（GRADE2+）。這對長期營養(yǎng)不良后因呼吸衰竭入住ICU的患者尤為重要［24］。3與既往指南比較新指南與美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）2022年發(fā)布的成人重癥患者營養(yǎng)支持治療指南［25］（以下簡稱“ASPEN指南”）、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）2023年發(fā)布的ICU中的臨床營養(yǎng)學(xué)指南［26］（以下簡稱“ESPEN指南”）在核心理念和具體推薦意見上存在顯著差異，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新與臨床實踐導(dǎo)向的不同側(cè)重。新指南最具突破性的變革在于徹底顛覆了傳統(tǒng)“EN優(yōu)先”原則，基于CALORIES［2］和NUTRIREA-2［3］兩項大型RCT研究結(jié)果，明確推薦在入住ICU后第1周內(nèi)EN或PN作為平等選擇（GRADE1+），這一立場較ASPEN指南堅持的“腸內(nèi)優(yōu)先”和ESPEN指南的相對折中方案更為激進。在能量和蛋白質(zhì)供給策略上，新指南提出急性期“低能量、低蛋白”喂養(yǎng)策略，推薦接受機械通氣的患者入住ICU的第1周采用6～8kcal·kg-1·d-1的低能量和0.2～0.9g·kg-1·d-1的低蛋白供給策略（GRADE2+），顯著低于ASPEN指南和ESPEN指南中推薦的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)，體現(xiàn)了對過度喂養(yǎng)風(fēng)險的審慎態(tài)度。監(jiān)測管理方面，新指南明確反對常規(guī)監(jiān)測GRV（GRADE2-），建議直至拔管前持續(xù)進行EN，無需禁食（GRADE2+），這些簡化流程的推薦意見與歐美指南形成鮮明對比。在特殊營養(yǎng)素使用上，新指南強烈反對免疫營養(yǎng)（GRADE1-），立場較ASPEN指南的選擇性推薦和ESPEN指南的模糊態(tài)度更為堅決。三大指南的方法學(xué)基礎(chǔ)也各具特色，新指南嚴(yán)格遵循GRADE系統(tǒng)且特別聚焦呼吸危重癥患者，ASPEN指南注重安全性且偏保守，ESPEN指南則更強調(diào)實用性和可操作性。這些差異反映出不同地區(qū)對循證證據(jù)解讀和臨床實踐傳統(tǒng)的差異，也為個體化營養(yǎng)支持策略的選擇提供了多元視角。從臨床實踐角度，新指南的革新性推薦對呼吸危重癥患者管理具有重要啟示。其營養(yǎng)途徑的平等化選擇為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的呼吸衰竭患者提供了更大的靈活性，尤其適合合并休克、需要高劑量血管活性藥物的病例?！暗湍芰?、低蛋白”的急性期喂養(yǎng)策略有助于減少二氧化碳生成，減輕呼吸負荷，為機械通氣患者撤機創(chuàng)造有利條件。監(jiān)測流程的簡化（取消常規(guī)GRV監(jiān)測、無需拔管前禁食）顯著提升護理效率，而俯臥位通氣期間繼續(xù)EN的推薦確保ARDS患者在獲得有效呼吸支持的同時不中斷營養(yǎng)供給。與ASPEN指南、ESPEN指南相比，新指南更加強調(diào)避免過度干預(yù)的理念，其推薦基于新近RCT證據(jù)且操作標(biāo)準(zhǔn)明確，特別適合追求標(biāo)準(zhǔn)化管理的醫(yī)療中心。對于部分相對激進的推薦意見則需要結(jié)合臨