PAGE城鄉(xiāng)醫(yī)保財務(wù)制度一、總則（一）目的與依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)醫(yī)保”）是國家為保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求而實(shí)施的一項(xiàng)重要社會保障制度。為規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)保財務(wù)行為，加強(qiáng)財務(wù)管理，提高資金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國會計法》《社會保險基金財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本財務(wù)制度。（二）適用范圍本制度適用于負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金財務(wù)管理的各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）以及參與城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸸芾淼南嚓P(guān)部門和單位。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，確保城鄉(xiāng)醫(yī)保財務(wù)活動合法合規(guī)。2.?？顚Ｓ迷瓌t：城鄉(xiāng)醫(yī)?；饝?yīng)?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用，確?；鹩糜谝?guī)定的醫(yī)療保障支出。3.收支平衡原則：合理籌集和使用基金，保持基金收支平衡，保障城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行。4.風(fēng)險管理原則：建立健全財務(wù)風(fēng)險管理制度，加強(qiáng)對基金收支、結(jié)余等情況的監(jiān)測和分析，有效防范和化解財務(wù)風(fēng)險。5.公開透明原則：財務(wù)信息應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地公開，接受社會監(jiān)督，確?；鸸芾淼耐该鞫群凸帕Α６?、基金籌集（一）籌資渠道城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬饕ㄟ^個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助等方式籌集。1.個人繳費(fèi)：城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等因素適時調(diào)整。2.政府補(bǔ)助：各級政府按照一定標(biāo)準(zhǔn)對城鄉(xiāng)醫(yī)保給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金納入財政預(yù)算，及時足額撥付。（二）繳費(fèi)管理1.繳費(fèi)方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極拓展繳費(fèi)渠道，方便城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)。可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動支付等多種方式收取個人繳費(fèi)。2.繳費(fèi)記錄：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全繳費(fèi)記錄制度，及時準(zhǔn)確記錄城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)信息，確保繳費(fèi)記錄完整、清晰。3.欠費(fèi)處理：對于未按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時進(jìn)行催繳。經(jīng)催繳仍未繳納的，按照相關(guān)規(guī)定暫停其享受醫(yī)療保險待遇，待補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金后恢復(fù)待遇。（三）政府補(bǔ)助資金管理1.預(yù)算編制：各級財政部門應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)、財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等因素，科學(xué)合理編制政府補(bǔ)助資金預(yù)算，并及時下達(dá)預(yù)算指標(biāo)。2.資金撥付：財政部門應(yīng)按照預(yù)算安排，及時足額將政府補(bǔ)助資金撥付至城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹭斦簟芨哆^程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行財政國庫管理制度，確保資金安全、高效。3.資金監(jiān)管：財政、審計等部門應(yīng)加強(qiáng)對政府補(bǔ)助資金的監(jiān)管，防止資金截留、挪用等違規(guī)行為。對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時督促整改，確保資金使用合規(guī)。三、基金收入（一）收入范圍城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗杖氚▊€人繳費(fèi)收入、政府補(bǔ)助收入、利息收入、財政專戶核撥收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入等。（二）收入核算1.明細(xì)核算：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照收入類別進(jìn)行明細(xì)核算，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)收入的來源、金額、時間等信息。2.票據(jù)管理：收入票據(jù)應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，由財政部門或稅務(wù)部門監(jiān)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照票據(jù)管理規(guī)定使用、保管票據(jù)，確保票據(jù)的真實(shí)性、完整性和合法性。3.收入確認(rèn)：各項(xiàng)收入應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)確認(rèn)入賬，確保收入核算的及時性和準(zhǔn)確性。對于已確認(rèn)的收入，不得隨意調(diào)整或沖減。（三）收入上繳1.上繳規(guī)定：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時將城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗杖肷侠U至財政專戶，不得坐收坐支。上繳金額應(yīng)與實(shí)際收入金額一致，不得少繳或多繳。2.上繳流程：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期編制基金收入上繳報表，經(jīng)審核后報財政部門。財政部門根據(jù)報表金額及時辦理基金收繳手續(xù)，確?；鸺皶r足額上繳財政專戶。四、基金支出（一）支出范圍城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬С霭ㄗ≡横t(yī)療費(fèi)用支出、門診醫(yī)療費(fèi)用支出、大病保險支出、醫(yī)療救助支出等符合規(guī)定的醫(yī)療保障支出。（二）支出核算1.明細(xì)核算：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照支出類別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行明細(xì)核算，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)支出的用途、金額、時間等信息。2.費(fèi)用審核：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全費(fèi)用審核制度，對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等是否符合規(guī)定，防止不合理費(fèi)用支出。3.支出確認(rèn)：經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時確認(rèn)支出，并按照規(guī)定的結(jié)算方式支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員。對于不符合規(guī)定的費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。（三）支付方式1.直接結(jié)算：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立直接結(jié)算關(guān)系，通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.零星報銷：對于參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊原因未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員可持相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，按照規(guī)定將報銷費(fèi)用支付給參保人員。（四）費(fèi)用控制1.總額控制：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支預(yù)算、參保人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)需求等因素，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)合理確定，并根據(jù)實(shí)際情況適時調(diào)整。2.考核管理：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況等進(jìn)行考核。考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對費(fèi)用控制較好、服務(wù)質(zhì)量較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎勵，對違規(guī)行為較多、費(fèi)用控制不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處罰。3.成本核算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用效率。同時，應(yīng)積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好費(fèi)用控制工作，共同維護(hù)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。五、基金結(jié)余（一）結(jié)余管理原則城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾Y(jié)余應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理安排結(jié)余資金，確?；鸬陌踩捅Ｖ翟鲋怠＃ǘ┙Y(jié)余構(gòu)成基金結(jié)余包括當(dāng)年結(jié)余和歷年累計結(jié)余。當(dāng)年結(jié)余為當(dāng)年基金收入減去當(dāng)年基金支出后的余額；歷年累計結(jié)余為歷年基金結(jié)余的滾存數(shù)。（三）結(jié)余使用1.一般規(guī)定：基金結(jié)余應(yīng)主要用于彌補(bǔ)以后年度基金收支缺口，不得挪作他用。在確保基金安全的前提下，可按照國家規(guī)定進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐顿Y運(yùn)營，實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。2.投資運(yùn)營：基金投資運(yùn)營應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，選擇具有良好信譽(yù)、經(jīng)營業(yè)績和風(fēng)險管理能力的投資機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。投資運(yùn)營收益應(yīng)納入基金結(jié)余，不得用于其他用途。3.風(fēng)險防控：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對基金結(jié)余投資運(yùn)營的風(fēng)險防控，建立健全風(fēng)險監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)和處置投資運(yùn)營過程中的風(fēng)險隱患，確?；鸢踩?。六、基金預(yù)算（一）預(yù)算編制原則1.完整性原則：城鄉(xiāng)醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)涵蓋基金收支的全部內(nèi)容，包括基金籌集、收入、支出、結(jié)余等各個方面，確保預(yù)算的完整性。2.準(zhǔn)確性原則：預(yù)算編制應(yīng)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、政策調(diào)整、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展等因素，科學(xué)合理預(yù)測基金收支情況，確保預(yù)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。3.嚴(yán)肅性原則：經(jīng)批準(zhǔn)的基金預(yù)算具有法律效力，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。如遇特殊情況確需調(diào)整的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批。（二）預(yù)算編制內(nèi)容1.收入預(yù)算：根據(jù)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助政策等因素，預(yù)測基金收入金額。收入預(yù)算應(yīng)包括個人繳費(fèi)收入、政府補(bǔ)助收入、利息收入等各項(xiàng)收入。2.支出預(yù)算：根據(jù)參保人員醫(yī)療需求、醫(yī)療服務(wù)價格、報銷政策等因素，預(yù)測基金支出金額。支出預(yù)算應(yīng)包括住院醫(yī)療費(fèi)用支出、門診醫(yī)療費(fèi)用支出、大病保險支出、醫(yī)療救助支出等各項(xiàng)支出。3.結(jié)余預(yù)算：根據(jù)收入預(yù)算和支出預(yù)算，計算基金結(jié)余金額。結(jié)余預(yù)算應(yīng)合理安排，確?；鹗罩胶?，并為應(yīng)對可能出現(xiàn)得風(fēng)險預(yù)留一定得資金。（三）預(yù)算編制程序1.年度預(yù)算編制：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年年底前，按照規(guī)定的格式和要求編制下一年度城鄉(xiāng)醫(yī)保基金預(yù)算草案，并報同級財政部門審核。2.財政審核：財政部門應(yīng)會同醫(yī)保部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送的預(yù)算草案進(jìn)行審核，提出審核意見。審核內(nèi)容包括預(yù)算編制的依據(jù)、方法、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等方面。3.預(yù)算批復(fù)：經(jīng)財政部門審核后的預(yù)算草案，報同級政府批準(zhǔn)后，由財政部門會同醫(yī)保部門及時批復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行。（四）預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整1.預(yù)算執(zhí)行：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批復(fù)的預(yù)算組織基金收支活動，確保預(yù)算執(zhí)行到位。在預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。2.預(yù)算調(diào)整：如遇政策調(diào)整、重大突發(fā)事件等特殊情況，需要調(diào)整基金預(yù)算的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的程序提出預(yù)算調(diào)整申請，并報財政部門審核。經(jīng)財政部門審核后，報同級政府批準(zhǔn)后進(jìn)行調(diào)整。七、財務(wù)監(jiān)督（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金財務(wù)活動的日常監(jiān)督檢查。內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)涵蓋基金籌集、收入、支出、結(jié)余等各個環(huán)節(jié)，確保財務(wù)管理規(guī)范有序。2.外部監(jiān)督：財政、審計、醫(yī)保等部門應(yīng)加強(qiáng)對城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹭攧?wù)的外部監(jiān)督檢查。財政部門負(fù)責(zé)對基金財政專戶管理、資金撥付等情況進(jìn)行監(jiān)督；審計部門負(fù)責(zé)對基金財務(wù)收支的真實(shí)性、合法性、效益性進(jìn)行審計監(jiān)督；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對基金使用情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督。3.社會監(jiān)督：鼓勵社會各界參與城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹭攧?wù)監(jiān)督，建立健全舉報投訴機(jī)制，及時受理和處理群眾舉報的問題。同時，應(yīng)加強(qiáng)信息公開，提高基金管理的透明度，接受社會公眾的監(jiān)督。（二）監(jiān)督內(nèi)容1.基金收支合規(guī)性：監(jiān)督檢查基金籌集、收入、支出等環(huán)節(jié)是否符合法律法規(guī)和政策規(guī)定，有無截留、擠占、挪用等違規(guī)行為。2.財務(wù)管理規(guī)范性：檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)管理制度是否健全，財務(wù)核算是否準(zhǔn)確、規(guī)范，票據(jù)管理是否嚴(yán)格，內(nèi)部控制是否有效等。3.預(yù)算執(zhí)行情況：監(jiān)督基金預(yù)算的執(zhí)行情況，檢查是否按照批復(fù)的預(yù)算組織收支活動，有無超預(yù)算支出、擅自調(diào)整預(yù)算等問題。4.基金結(jié)余管理：檢查基金結(jié)余的管理是否符合規(guī)定，結(jié)余資金的使用是否合理，有無違規(guī)投資運(yùn)營等情況。（三）監(jiān)督檢查結(jié)果處理1.問題整改：對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時進(jìn)行整改，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保問題得到有效解決。2.責(zé)任追究：對于違反法律法規(guī)和政策規(guī)定的單位和個人，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。同時，應(yīng)建立健全責(zé)任追究制度，加強(qiáng)對違規(guī)行為的警示和教育，防止類似問題再次發(fā)生。八、財務(wù)報告與信息披露（一）財務(wù)報告1.報告內(nèi)容：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期編制城鄉(xiāng)醫(yī)保基金財務(wù)報告，財務(wù)報告應(yīng)包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金結(jié)余變動表、財務(wù)情況說明書等內(nèi)容。財務(wù)情況說明書應(yīng)詳細(xì)說明基金收支、結(jié)余、預(yù)算執(zhí)行、財務(wù)管理等情況，以及存在的問題和改進(jìn)措施。2.報告編制要求：財務(wù)報告應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度和財務(wù)制度規(guī)定編制，做到數(shù)據(jù)真實(shí)、內(nèi)容完整、報送及時。報告編制過程中應(yīng)嚴(yán)格審核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。3.報告報送：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年年度終了后規(guī)定時間內(nèi)，將財務(wù)報告報送同級財政部門、醫(yī)保部門等相關(guān)部門。財政部門應(yīng)會同醫(yī)保部門對財務(wù)報告進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果反饋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（二）信息披露1.披露原則：城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹭攧?wù)信息應(yīng)遵循公開透明的原則，及時、準(zhǔn)確、完整地向社會公眾披露。信息披露應(yīng)確保公眾能夠了解基金的收支、結(jié)余、管理等情況，增強(qiáng)公眾對基