兒童牙科過敏協(xié)議（2025年脫敏治療）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________________住所地：_________________________乙方（患兒監(jiān)護(hù)人）：_________________________身份證號/護(hù)照號：_________________________住所地：_________________________患兒姓名：_________________________性別：____年齡：____證件號碼：_________________________鑒于乙方因患兒（上述姓名）患有牙科過敏，需要接受甲方提供的脫敏治療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條病情概述與診斷甲方醫(yī)師經(jīng)檢查，確認(rèn)患兒患有牙齒過敏，具體表現(xiàn)為對冷、熱、酸、甜等刺激敏感，疼痛程度為____（輕微/中等/較重）。診斷名稱：____。甲方根據(jù)患兒具體情況，建議采用____（請?zhí)顚懢唧w脫敏方法，如藥物脫敏、激光脫敏、微Abrasion脫敏等）方法進(jìn)行脫敏治療。第二條治療方案與安排1.治療原理：甲方將向患兒施用____（請簡要說明所選脫敏方法的治療原理）。2.治療步驟：治療通常包括____（請簡述治療過程，如清潔牙齒、麻醉、脫敏操作、封藥、術(shù)后指導(dǎo)等步驟）。3.治療時間：本次治療預(yù)計單次耗時約____分鐘。根據(jù)患兒情況，可能需要____次治療完成，具體次數(shù)以實際治療情況為準(zhǔn)。4.治療費(fèi)用：本次脫敏治療涉及的費(fèi)用總額為人民幣____元（大寫：____元整），費(fèi)用包含____（請列明費(fèi)用構(gòu)成，如檢查費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、醫(yī)師費(fèi)等）。5.費(fèi)用支付：乙方應(yīng)于____（請?zhí)顚懼Ц稌r間，如治療前/治療后當(dāng)場）向甲方支付上述全部費(fèi)用。支付方式為____（現(xiàn)金/刷卡/支付寶/微信支付/醫(yī)保報銷等）。第三條甲方的權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供患兒真實、完整的病史及過敏史等信息。2.甲方有義務(wù)按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范，為患兒提供安全、有效的脫敏治療服務(wù)。3.甲方有義務(wù)向乙方充分告知治療方案、操作步驟、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險。4.甲方有義務(wù)妥善保管患兒的醫(yī)療記錄和相關(guān)信息，保護(hù)患兒隱私。5.治療過程中，甲方醫(yī)師應(yīng)盡到專業(yè)注意義務(wù)，確保治療安全。第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)了解患兒的病情、所采取的治療方案、可能的風(fēng)險及替代治療方案。2.乙方有義務(wù)如實告知甲方患兒的既往病史、藥物過敏史、食物過敏史以及其他可能影響治療的因素。3.乙方有義務(wù)督促并協(xié)助患兒遵守甲方的治療指示和術(shù)后護(hù)理要求。4.乙方有義務(wù)保證患兒在治療期間及治療后的安全，配合甲方進(jìn)行必要的檢查和處理。5.乙方有義務(wù)按時足額支付本協(xié)議第二條約定的治療費(fèi)用。6.乙方應(yīng)確?；純涸谥委煏r段內(nèi)由適宜的成年人陪同，并負(fù)責(zé)看護(hù)。第五條風(fēng)險告知與免責(zé)1.甲方已向乙方告知，脫敏治療雖然普遍安全有效，但仍存在一定的固有風(fēng)險，包括但不限于：治療過程中或治療完成后出現(xiàn)短暫疼痛、不適感；治療區(qū)域牙齒出現(xiàn)敏感；效果不理想或暫時性效果；極少數(shù)情況下可能因個體差異或過敏反應(yīng)導(dǎo)致其他不適。上述風(fēng)險發(fā)生的具體可能性由醫(yī)師根據(jù)情況說明。2.甲方不對因患兒自身特殊體質(zhì)、不配合治療、不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣（如刷牙方法不當(dāng)、磨牙等）、未遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理、或患有未告知的全身性疾病等因素導(dǎo)致的治療效果不佳、病情延誤、并發(fā)癥等承擔(dān)責(zé)任。3.甲方不對因不可抗力（如自然災(zāi)害、政府行為、嚴(yán)重疫情等）導(dǎo)致的治療中斷或不良后果承擔(dān)責(zé)任。4.若因乙方或其代表的患兒違反醫(yī)療指示、隱瞞重要信息、或故意損壞治療設(shè)備等非甲方過錯行為造成的損失，甲方不承擔(dān)責(zé)任。5.任何醫(yī)療行為均存在醫(yī)療過錯的可能性。若因甲方醫(yī)務(wù)人員在診療活動中存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、操作規(guī)程等明顯過錯，直接導(dǎo)致患兒出現(xiàn)損害后果，甲方應(yīng)在過錯范圍內(nèi)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。本協(xié)議不免除甲方因明確過錯應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。第六條隱私保護(hù)甲乙雙方確認(rèn)，將嚴(yán)格遵守保密義務(wù)。甲方承諾對患兒及乙方的個人信息、健康隱私及本協(xié)議內(nèi)容予以嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或接受司法機(jī)關(guān)依法要求查詢的除外。第七條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力。第九條其他1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議的任何修改、變更，均須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字或蓋章確認(rèn)方為有效。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）：_________________________法定