一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)微生物與感染病學(xué)：老年感染課件01前言O(shè)NE前言站在護(hù)理站的窗前，望著走廊里坐著輪椅的老人們，我總在想：感染對年輕人或許只是一場“硬仗”，但對他們而言，可能是生命的“滑鐵盧”。我國已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，60歲以上人口超2.8億，其中合并基礎(chǔ)疾病的老年人占比超65%——這組數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個(gè)因感染而住院的家庭。老年感染為何如此棘手？我曾參與過一位82歲肺炎患者的搶救，他沒有典型的高熱、咳嗽，僅表現(xiàn)為食欲下降和嗜睡，等家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊送來時(shí)，已經(jīng)進(jìn)展為膿毒癥。這就是老年感染的“狡猾”之處：免疫應(yīng)答減弱、癥狀不典型、多器官儲(chǔ)備功能差，感染易擴(kuò)散且并發(fā)癥多。作為臨床護(hù)理人員，我們不僅要掌握微生物學(xué)知識(shí)，更要讀懂老年人“沉默的信號(hào)”，用專業(yè)和溫度筑牢防線。02病例介紹ONE病例介紹記得去年11月，急診推來一位78歲的張大爺。家屬說：“他這兩天沒胃口，總說‘累得慌’，今早叫不醒了。”我快速查看：體溫37.2℃（偏低），心率118次/分，呼吸26次/分，血壓88/50mmHg，意識(shí)模糊，皮膚濕冷。追問病史：張大爺有20年糖尿病史，近3個(gè)月因關(guān)節(jié)痛自行停用胰島素，血糖控制差；1周前左足大拇趾被鞋磨破，未重視，現(xiàn)在局部紅腫、有膿性滲出。急查血常規(guī)：白細(xì)胞18.6×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白168mg/L；血培養(yǎng)提示大腸埃希菌（ESBL陽性）；降鈣素原（PCT）12.3ng/mL（正常＜0.5）。結(jié)合癥狀，診斷為“糖尿病足合并嚴(yán)重感染、膿毒癥休克”。這個(gè)病例太典型了：基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。┫魅趿司植糠烙?，微小外傷（足破潰）成為感染入口，老年人對感染的“反應(yīng)遲鈍”（無高熱）導(dǎo)致延誤就診，最終發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對張大爺，我們啟動(dòng)了“老年感染三維評估”：生理狀態(tài)評估感染灶：左足第1趾可見3cm×2cm潰瘍，邊緣紅腫，滲液呈黃綠色，有腐臭味，觸痛不明顯（糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺減退）。生命體征：休克早期表現(xiàn)（低血壓、高心率、呼吸急促），體溫不升提示免疫應(yīng)答衰竭。器官功能：血糖28.6mmol/L（高糖環(huán)境利于細(xì)菌繁殖），血乳酸4.2mmol/L（組織灌注不足），肌酐176μmol/L（腎前性損傷）。心理與社會(huì)評估張奶奶拉著我的手哭：“他總說‘老了麻煩人’，腳破了怕我們擔(dān)心，自己偷偷涂紫藥水……”老人因“不愿添負(fù)擔(dān)”的心理，隱瞞病情；子女工作忙，日常照護(hù)主要靠老伴，對糖尿病足的危害認(rèn)知不足。微生物學(xué)關(guān)聯(lián)評估創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為多重耐藥大腸埃希菌（ESBL+），提示需覆蓋產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的抗生素；血培養(yǎng)陽性（菌血癥），感染已入血，需警惕膿毒癥進(jìn)展。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估，我們列出優(yōu)先護(hù)理診斷：感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病足潰瘍、多重耐藥菌感染、高血糖狀態(tài)有關(guān)（PCT持續(xù)升高、血培養(yǎng)陽性支持）。組織灌注無效（外周）與膿毒癥休克、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（皮膚濕冷、乳酸升高、尿量＜0.5ml/kg/h）。體溫調(diào)節(jié)無效與免疫應(yīng)答減弱、感染毒素抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)（體溫37.2℃但全身炎癥反應(yīng)活躍）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與感染消耗增加、食欲減退、高血糖代謝紊亂有關(guān)（白蛋白32g/L、前白蛋白120mg/L）。焦慮（家屬）/潛在孤獨(dú)感（患者）與病情危重、治療費(fèi)用及照護(hù)壓力有關(guān)（家屬反復(fù)詢問“能治好嗎”、患者意識(shí)恢復(fù)后沉默少語）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施我們制定了“72小時(shí)關(guān)鍵期+長期管理”的分層目標(biāo)，核心是控制感染、糾正休克、預(yù)防并發(fā)癥。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)控制感染進(jìn)展，PCT降至5ng/mL以下措施：①嚴(yán)格無菌操作：每4小時(shí)用生理鹽水+含銀敷料清創(chuàng)（銀離子可抑制多重耐藥菌），潰瘍周圍用安爾碘環(huán)形消毒，避免交叉污染；②抗生素管理：遵醫(yī)囑予美羅培南1gq8h（覆蓋ESBL菌），觀察用藥后1小時(shí)、6小時(shí)的血藥濃度（治療藥物監(jiān)測）；③血糖控制：采用胰島素泵持續(xù)輸注，目標(biāo)空腹血糖7-9mmol/L，餐后＜11mmol/L（避免低血糖加重器官損傷），每2小時(shí)監(jiān)測指血糖。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)改善組織灌注，乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①液體復(fù)蘇：先快速輸注乳酸林格液500ml（30分鐘內(nèi)），根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）；②血管活性藥物：去甲腎上腺素從0.05μg/kg/min起始，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，每15分鐘監(jiān)測血壓；③體位管理：休克體位（頭高15、下肢抬高20），避免腘窩受壓影響血流；④皮膚監(jiān)測：每2小時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（目標(biāo)＜2秒）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在36.5-37.5℃，無寒戰(zhàn)措施：①動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測：每1小時(shí)測量腋溫（避免耳溫因循環(huán)差不準(zhǔn)確）；②環(huán)境調(diào)控：室溫22-24℃，蓋輕薄棉毯（體溫不升時(shí)避免捂熱加重耗氧）；③物理干預(yù)：溫水擦浴僅用于體溫＞38.5℃（老年人散熱差，避免酒精擦?。?；④觀察寒戰(zhàn)：若出現(xiàn)，及時(shí)保暖并報(bào)告醫(yī)生（可能提示菌血癥加重）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：1周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，患者能經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)措施：①營養(yǎng)評估：請營養(yǎng)科會(huì)診，計(jì)算每日熱量（25kcal/kg），其中蛋白質(zhì)1.2g/kg；②腸內(nèi)優(yōu)先：意識(shí)清醒后予糖尿病專用營養(yǎng)劑（瑞代）50ml/h泵入，逐步過渡到雞蛋羹、魚肉泥；③食欲刺激：餐前進(jìn)食少量山楂汁（無糖），播放患者喜歡的戲曲（研究顯示愉悅情緒可增加進(jìn)食量）；④記錄出入量：每日評估體重變化（排除水腫影響）。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮評分（GAD-7）＜10分，患者主動(dòng)表達(dá)需求措施：①家屬溝通：每日16:00固定時(shí)間開“病情溝通會(huì)”，用圖片解釋感染進(jìn)展（如PCT下降趨勢圖），避免使用“危險(xiǎn)”“可能”等模糊詞匯；②心理支持：教張奶奶用手機(jī)拍張大爺?shù)哪_（清創(chuàng)后對比圖），讓她看到“每天都在好轉(zhuǎn)”；③患者互動(dòng)：意識(shí)恢復(fù)后，握著他的手說：“您腳的潰瘍在變小，我們一起加油”，鼓勵(lì)他用手勢表達(dá)“痛不痛”“想不想喝水”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年感染的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，我們重點(diǎn)盯防以下3類：膿毒癥相關(guān)并發(fā)癥（如多器官功能障礙）觀察要點(diǎn)：每2小時(shí)評估意識(shí)（GCS評分）、尿量（留置尿管）、呼吸頻率（＞22次/分警惕ARDS）、乳酸（每4小時(shí)復(fù)查）；護(hù)理干預(yù)：若出現(xiàn)少尿（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)），立即檢查尿管是否通暢，通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液；若呼吸急促伴氧飽和度下降，協(xié)助取半臥位，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)。糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥（如壞疽、截肢）觀察要點(diǎn)：每日用“糖尿病足評估表”記錄潰瘍大小、深度、滲出性質(zhì)（膿性→漿液性是好轉(zhuǎn)信號(hào)），觸摸足背動(dòng)脈（雙側(cè)對比）；護(hù)理干預(yù)：避免患足受壓（用軟枕墊高15），選擇露趾棉襪，修剪指甲時(shí)由護(hù)士操作（防止誤傷）。醫(yī)院獲得性感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染）觀察要點(diǎn)：中心靜脈置管處皮膚有無紅腫、滲液，每日換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+快速手消）；1護(hù)理干預(yù)：導(dǎo)管敷料潮濕后立即更換（使用透明敷貼便于觀察），輸液時(shí)避免經(jīng)中心靜脈輸注高滲液體（如脂肪乳）。2張大爺住院第5天，PCT降至3.1ng/mL，足潰瘍滲出減少，尿量穩(wěn)定在100ml/h，我們懸著的心終于放下了一半。307健康教育ONE健康教育出院前3天，我們開了場“家庭照護(hù)小課堂”，把重點(diǎn)編成“五要五不要”口訣：要測血糖：空腹7-9，餐后＜11，記錄在本子上（送帶日期的血糖記錄本）；要查腳：每天用鏡子看腳底，有紅、破、水泡馬上來醫(yī)院；要洗手：摸腳前后都洗手，剪指甲前用溫水泡軟（我們示范了正確剪法）；要吃飯：按時(shí)吃，肉蛋豆腐不能少（給張奶奶一張“糖尿病足營養(yǎng)食譜”）；要聯(lián)系：有發(fā)燒、腳痛加重、吃不下飯，2小時(shí)內(nèi)打電話（留責(zé)任護(hù)士手機(jī)號(hào)）?！拔宀灰保翰灰蹋耗睦锊皇娣e“忍忍就好”，老人感覺不敏感，小問題會(huì)變大；不要燙：洗腳水不超過37℃（用手腕試溫），冬天不用熱水袋焐腳（怕燙傷）；“五要”：健康教育不要緊：穿寬松軟底鞋，新鞋先穿1小時(shí)（我們現(xiàn)場幫張大爺選了雙老北京布鞋）；不要停：胰島素不能自己停，漏打了要聯(lián)系醫(yī)生（把用藥提醒設(shè)成手機(jī)鬧鐘）；不要慌：萬一感染，第一時(shí)間用干凈紗布包腳，別涂紫藥水、牙膏（這些會(huì)掩蓋病情）。張奶奶握著手冊說：“以前總覺得他‘老糊涂’，現(xiàn)在才知道是我們‘沒上心’。”這句話讓我更確信：健康教育不是“說教”，是幫家屬“看見”風(fēng)險(xiǎn)，把“要我做”變成“我要做”。08總結(jié)ONE總結(jié)從張大爺?shù)陌咐?，我深刻體會(huì)到：老年感染的護(hù)理，是微生物學(xué)知識(shí)、老年生理學(xué)、心理學(xué)的“三重合奏”。我們不僅要“治感染”，更要“治老人”——關(guān)注他們因衰老而遲鈍的“報(bào)警系統(tǒng)”，理