老年人腫瘤化療后貧血的粒細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)合應(yīng)用方案演講人01老年人腫瘤化療后貧血的粒細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)合應(yīng)用方案02引言：老年人腫瘤化療后貧血的臨床挑戰(zhàn)與聯(lián)合應(yīng)用的價值引言：老年人腫瘤化療后貧血的臨床挑戰(zhàn)與聯(lián)合應(yīng)用的價值作為一名長期從事老年腫瘤臨床工作的醫(yī)師，我深刻體會到化療后貧血對老年患者的“疊加打擊”。老年腫瘤患者由于生理機(jī)能衰退、基礎(chǔ)疾病多、化療耐受性差，化療后貧血的發(fā)生率顯著高于中青年患者，文獻(xiàn)報道可達(dá)60%-80%[1]。貧血不僅加重患者的疲勞、氣短、心悸等癥狀，降低生活質(zhì)量，更可能因心肌供氧不足誘發(fā)心血管事件，或因骨髓抑制疊加導(dǎo)致化療劑量延遲/減量，直接影響抗腫瘤療效。在貧血的眾多管理策略中，紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）是傳統(tǒng)一線選擇，但老年患者常合并腎功能不全、鐵代謝紊亂，單一ESAs療效有限且血栓風(fēng)險較高。粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）作為經(jīng)典的髓系造血生長因子，其作用遠(yuǎn)不止于提升中性粒細(xì)胞——近年研究發(fā)現(xiàn)，G-CSF可通過改善骨髓造血微環(huán)境、調(diào)節(jié)鐵代謝、促進(jìn)造血干細(xì)胞動員等多重機(jī)制，與ESAs形成協(xié)同效應(yīng)，為老年化療后貧血患者提供“雙重造血支持”[2]。本文將結(jié)合臨床實踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述G-CSF聯(lián)合其他藥物在老年腫瘤化療后貧血中的應(yīng)用方案，旨在為臨床提供兼具科學(xué)性與個體化的實踐參考。03老年人腫瘤化療后貧血的病理生理特征與特殊挑戰(zhàn)老年患者的生理特點與貧血易感性老年患者的貧血本質(zhì)是“多因素、多環(huán)節(jié)”的造血功能障礙。從骨髓微環(huán)境看，間質(zhì)細(xì)胞衰老導(dǎo)致造血干細(xì)胞（HSC）niche結(jié)構(gòu)破壞，成骨細(xì)胞減少、脂肪細(xì)胞浸潤，使HSC自我更新與分化能力下降[3]；從造血干細(xì)胞層面，端?？s短、DNA修復(fù)能力減弱導(dǎo)致HSC增殖潛能衰退；從造血因子調(diào)控角度，內(nèi)源性G-CSF、EPO等分泌不足，且對造血因子的反應(yīng)性降低（“造血因子抵抗”）[4]。此外，老年人常合并慢性病（如慢性腎病、炎癥性腸?。I養(yǎng)缺乏（鐵、維生素B12、葉酸），或因腫瘤本身導(dǎo)致“癌性貧血”，進(jìn)一步加重貧血復(fù)雜性?；煂撬璧寞B加抑制與貧血特征化療藥物通過損傷骨髓造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞（尤其是增殖活躍的紅系前體細(xì)胞）、抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成、破壞紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性等多重機(jī)制引發(fā)貧血。老年患者因骨髓儲備功能下降，化療后貧血發(fā)生更早、程度更重，且恢復(fù)緩慢。值得注意的是，老年化療患者常合并中性粒細(xì)胞減少癥，而感染（尤其是革蘭陰性菌感染）可進(jìn)一步抑制骨髓造血，形成“感染-貧血-免疫抑制”的惡性循環(huán)[5]。貧血對老年患者的獨特危害與中青年患者相比，老年患者對貧血的代償能力顯著下降：心血管系統(tǒng)已存在動脈硬化、左室舒張功能減退，貧血時心輸出量增加會誘發(fā)心肌缺血、心力衰竭；認(rèn)知功能方面，貧血導(dǎo)致的腦灌注不足可能加重老年認(rèn)知障礙；此外，貧血相關(guān)的乏力、活動耐量下降會增加跌倒風(fēng)險，嚴(yán)重影響?yīng)毩⑸钅芰6]。因此，老年化療后貧血的管理需兼顧“快速糾正貧血”與“保障治療安全性”的雙重目標(biāo)。04G-CSF在貧血管理中的作用機(jī)制與理論基礎(chǔ)G-CSF的經(jīng)典作用與造血調(diào)控延伸G-CSF通過與造血細(xì)胞表面G-CSF受體（G-CSFR）結(jié)合，激活JAK-STAT、PI3K-AKT等信號通路，主要作用包括：①促進(jìn)中性粒細(xì)胞前體細(xì)胞增殖、分化和成熟；②增強(qiáng)中性粒細(xì)胞吞噬功能及趨化能力；③動員骨髓造血干細(xì)胞和外周血造血干細(xì)胞（PBSC）進(jìn)入外周血[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)，G-CSF對紅系造血的調(diào)控作用被低估：-改善骨髓微環(huán)境：G-CSF可促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞分泌干細(xì)胞因子（SCF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等造血因子，并通過抑制TGF-β1（造血抑制因子）表達(dá)，逆轉(zhuǎn)化療導(dǎo)致的骨髓抑制微環(huán)境[8]；-調(diào)節(jié)鐵代謝：G-CSF可上調(diào)鐵調(diào)素（hepcidin）的表達(dá)，減少鐵離子在巨噬細(xì)胞的儲存，增加鐵離子向血漿的釋放，為紅系造血提供“鐵原料”[9]；G-CSF的經(jīng)典作用與造血調(diào)控延伸-促進(jìn)紅系祖細(xì)胞增殖：盡管G-CSF不直接作用于紅系，但可通過動員CD34+造血干細(xì)胞，增加紅系爆式形成單位（BFU-E）、紅系集落形成單位（CFU-E）的生成數(shù)量，間接增強(qiáng)紅系造血[10]。G-CSF與ESAs的協(xié)同機(jī)制ESAs（如重組人EPO-α、β、達(dá)依泊汀α）通過結(jié)合EPO受體，促進(jìn)紅系祖細(xì)胞增殖分化，是化療后貧血的一線治療藥物。但老年患者常存在“功能性缺鐵”（鐵儲備正常但無法利用）和“ESAs抵抗”（需高劑量ESAs才能達(dá)標(biāo)），而G-CSF可通過以下機(jī)制增強(qiáng)ESAs療效：-改善鐵利用效率：G-CSF降低鐵調(diào)素水平，增加轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT），糾正功能性缺鐵，為ESAs提供“鐵底物”[11]；-逆轉(zhuǎn)ESAs抵抗：ESAs抵抗與炎癥因子（如IL-6、TNF-α）升高有關(guān)，而G-CSF可抑制炎癥反應(yīng)，降低IL-6水平，恢復(fù)EPO受體敏感性[12]；-促進(jìn)造血干細(xì)胞協(xié)同分化：G-CSF動員的CD34+細(xì)胞同時具有粒系和紅系分化潛能，與ESAs聯(lián)合可形成“粒-紅雙系造血支持”[13]。G-CSF聯(lián)合其他藥物的潛在價值除ESAs外，G-CSF還可與以下藥物聯(lián)合，形成多靶點干預(yù)：-聯(lián)合鐵劑：對于鐵儲備降低（血清鐵蛋白<100ng/mL或TSAT<20%）的患者，G-CSF促進(jìn)鐵動員與口服/靜脈鐵劑補(bǔ)充可協(xié)同糾正鐵缺乏[14]；-聯(lián)合甲地孕酮：甲地孕酮可改善化療患者的食欲和營養(yǎng)狀態(tài)，同時刺激內(nèi)源性EPO分泌，與G-CSF聯(lián)用可增強(qiáng)造血“原料”與“調(diào)控因子”的雙重支持[15]；-聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可減輕G-CSF相關(guān)的骨痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，并通過抑制炎癥因子釋放，增強(qiáng)骨髓造血微環(huán)境功能[16]。05G-CSF聯(lián)合應(yīng)用方案的設(shè)計與優(yōu)化治療目標(biāo)與人群選擇治療目標(biāo)-血液學(xué)目標(biāo)：血紅蛋白（Hb）提升≥10g/dL或較基線增加≥2g/dL，避免輸血（Hb<8g/dL或伴有明顯癥狀時需輸血支持）[17]；-臨床目標(biāo)：疲勞評分（如BFI量表）降低≥30%，活動耐量改善（如6分鐘步行距離增加≥50米）；-安全性目標(biāo)：中性粒細(xì)胞計數(shù)（ANC）≥1.5×10?/L，血小板計數(shù)≥75×10?/L，無嚴(yán)重不良反應(yīng)（如脾破裂、血栓形成）。治療目標(biāo)與人群選擇人群選擇-適應(yīng)人群：年齡≥65歲、病理確診的惡性腫瘤、接受含鉑類或蒽環(huán)類等骨髓抑制性化療方案、化療前Hb≥9g/dL且化療后Hb<10g/dL（或較基線下降≥2g/dL）、預(yù)期生存≥3個月、無嚴(yán)重心肝腎功能不全的患者[18]；-慎用人群：既往有深靜脈血栓（DVT）史、未控制的高血壓（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）轉(zhuǎn)化型腫瘤患者；-禁忌人群：對G-CSF或ESAs成分過敏、嚴(yán)重過敏體質(zhì)、妊娠期婦女。藥物選擇與劑量調(diào)整G-CSF的選擇與劑量-短效G-CSF：重組人G-CSF（非格司亭），推薦劑量5-7μg/kg，皮下注射，每日1次，持續(xù)5-7天；若中性粒細(xì)胞減少癥（ANC<1.0×10?/L）伴發(fā)熱（中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，F(xiàn)N），需延長至ANC≥2.0×10?/L[19]；-長效G-CSF：聚乙二醇化G-CSF（培非司亭），推薦劑量6mg，單次皮下注射，每個化療周期使用1次，可減少注射頻率，提高老年患者依從性[20]。劑量調(diào)整原則：對于腎功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m2）或肝功能異常（Child-PughB級以上）患者，G-CSF劑量應(yīng)減少25%-50%；對于重度感染（膿毒癥）或血小板<50×10?/L患者，暫緩使用G-CSF。藥物選擇與劑量調(diào)整聯(lián)用藥物的選擇與方案-聯(lián)合ESAs：推薦ESAs（如EPO-α）10000IU，皮下注射，每周3次，或darbepoetinα150μg，每周1次；G-CSF（長效）在化療后24-48小時使用，ESAs在G-CSF使用后24小時開始，序貫給藥可減少藥物競爭性結(jié)合受體[21]；-聯(lián)合鐵劑：對于鐵儲備降低（血清鐵蛋白<100ng/mL）患者，優(yōu)先選擇靜脈鐵劑（如蔗糖鐵100mg，每周1次，共4周），口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵200mg，每日1次）適用于輕中度缺鐵且胃腸道耐受者[22]；-聯(lián)合營養(yǎng)支持：對于白蛋白<30g/L或前白蛋白<150mg/L的患者，聯(lián)合口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，如全營養(yǎng)制劑200mL，每日2次）或腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡[23]。藥物選擇與劑量調(diào)整特殊人群的個體化方案-合并慢性腎病（CKD）患者：eGFR30-60mL/min/1.73m2時，ESAs劑量減少25%，G-CSF劑量不變；eGFR<30mL/min/1.73m2時，需監(jiān)測血鉀及血壓，避免ESAs相關(guān)高血壓危象[24]；-既往血栓史患者：使用ESAs時需預(yù)防性抗凝（如低分子肝素4000IU，每日1次），G-CSF選擇長效制劑以減少注射次數(shù)，降低血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險[25]；-多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者：MM細(xì)胞表面表達(dá)G-CSFR，G-CSF可能促進(jìn)瘤細(xì)胞增殖，推薦使用低劑量G-CSF（3μg/kg）或直接選擇長效G-CSF，同時監(jiān)測M蛋白水平[26]。治療時機(jī)與療程治療時機(jī)-預(yù)防性應(yīng)用：對于高風(fēng)險化療方案（如AC-T方案、R-CHOP方案），建議在化療后24-48小時內(nèi)啟動G-CSF，預(yù)防中性粒細(xì)胞減少癥，同時為后續(xù)ESAs治療“鋪墊骨髓微環(huán)境”[27]；-治療性應(yīng)用：對于化療后已出現(xiàn)Hb<10g/dL的患者，先評估鐵儲備、炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6），若CRP>10mg/L（活動性炎癥），先抗感染治療1-2周，待炎癥控制后再啟動G-CSF+ESAs聯(lián)合方案[28]。治療時機(jī)與療程療程與評估-療程設(shè)定：聯(lián)合治療至少持續(xù)4周，每2周檢測血常規(guī)（Hb、ANC、PLT）、鐵代謝（血清鐵蛋白、TSAT）、腎功能（eGFR、肌酐）；若Hb提升≥2g/dL且穩(wěn)定，可維持ESAs單藥治療，G-CSF停用；若4周后Hb提升<1g/dL，需調(diào)整方案（如增加鐵劑劑量、更換長效ESAs）[29]；-動態(tài)評估：采用“階梯式調(diào)整”策略：若Hb每周提升<0.5g/dL，ESAs劑量增加50%；若ANC<1.0×10?/L，G-CSF延長使用時間至ANC≥2.0×10?/L；若出現(xiàn)血壓>150/90mmHg，ESAs暫停并予降壓治療[30]。06臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵問題與管理策略不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理G-CSF相關(guān)不良反應(yīng)-骨痛：發(fā)生率約10%-30%，老年患者更常見，與骨髓造血細(xì)胞快速增殖、骨膜牽拉有關(guān)；處理：口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg，每日1次），嚴(yán)重者可短期小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松10mg，每日1次，連用3天）[31]；-脾破裂：罕見但致命，發(fā)生率約0.1%，表現(xiàn)為左上腹劇痛、腹脹、休克；高危因素：G-CSF使用>5天、脾臟腫大；預(yù)防：用藥前超聲檢查脾臟，用藥期間避免劇烈運動；處理：立即停藥，急診手術(shù)[32]；-毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）：表現(xiàn)為低血壓、肺水腫、全身水腫，與G-CSF增加血管通透性有關(guān)；處理：立即停藥，予白蛋白擴(kuò)容、利尿劑，必要時機(jī)械通氣[33]。不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理ESAs相關(guān)不良反應(yīng)-高血壓：發(fā)生率約20%-30%，老年患者需嚴(yán)格控制血壓<140/90mmHg；處理：停用ESAs并予降壓藥物（如氨氯地平5mg，每日1次），血壓穩(wěn)定后可減量重啟[34]；-血栓形成：深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）發(fā)生率約5%-10%，與ESAs增加血液粘稠度有關(guān)；預(yù)防：對于Hb>12g/dL時減量或停用ESAs；處理：低分子肝素抗凝（如依諾肝素4000IU，每日2次），療程至少3個月[35]；-純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）：罕見，與抗EPO抗體相關(guān)；處理：立即停用所有ESAs，換用達(dá)依泊汀α或輸血支持，免疫抑制劑（如環(huán)孢素）治療[36]。不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理聯(lián)合用藥的疊加風(fēng)險-血栓風(fēng)險疊加：G-CSF可激活血小板，ESAs增加血液粘稠度，聯(lián)合使用時DVT風(fēng)險增加2-3倍；需監(jiān)測D-二聚體（正常<0.5mg/L），升高者行下肢血管超聲[37]；-骨髓過度刺激：罕見情況下可導(dǎo)致骨髓纖維化，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少、骨髓活檢見網(wǎng)狀纖維增生；處理：立即停用G-CSF和ESAs，予對癥支持治療[38]。療效不佳的原因分析與對策若聯(lián)合治療4周后Hb提升<1g/dL，需從以下方面排查：1.藥物依從性差：老年患者記憶力減退、注射不便，可換用長效G-CSF（培非司亭）和長效ESAs（darbepoetinα），或由家屬協(xié)助注射[39]；2.活動性出血或溶血：完善便隱血、Coombs試驗，消化道出血者予抑酸、內(nèi)鏡止血，自身免疫性溶血者予糖皮質(zhì)激素[40]；3.腫瘤進(jìn)展或骨髓浸潤：復(fù)查影像學(xué)評估腫瘤負(fù)荷，骨髓穿刺明確是否有腫瘤細(xì)胞浸潤，必要時調(diào)整抗腫瘤方案[41]；4.未糾正的營養(yǎng)缺乏：檢測維生素B12、葉酸水平，缺乏者予維生素B12500μg肌注，每周1次，或葉酸5mg口服，每日1次[42]。多學(xué)科協(xié)作（MDT）管理模式1老年化療后貧血的管理需腫瘤科、血液科、營養(yǎng)科、心血管科等多學(xué)科協(xié)作：2-腫瘤科：評估化療方案骨髓抑制風(fēng)險，必要時調(diào)整化療劑量（如減量25%或延長間隔）；5-心血管科：監(jiān)測血壓、心功能，處理貧血相關(guān)心肌缺血[43]。4-營養(yǎng)科：制定個體化營養(yǎng)支持方案，糾正蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；3-血液科：明確貧血類型（缺鐵性、炎癥性、腎性等），指導(dǎo)G-CSF和ESAs使用；07典型病例分享與經(jīng)驗總結(jié)病例資料患者，男，82歲，因“升結(jié)腸癌術(shù)后4月，化療2周期”入院。病史：高血壓10年（口服硝苯地平控釋片30mgqd），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gbid）?；煼桨福篎OLFOX4（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU），化療后第7天出現(xiàn)乏力、氣促，Hb8.5g/dL，ANC0.8×10?/L，CRP15mg/L，血清鐵蛋白80ng/mL，TSAT18%。治療方案1.抗感染治療：予頭孢曲松2gqdivgtt，3天后CRP降至8mg/L；2.G-CSF聯(lián)合ESAs+鐵劑：培非司亭6mg單次皮下注射（化療后第8天），darbepoetinα150μgqwsc，蔗糖鐵100mgqwivgtt；3.營養(yǎng)支持：ONS（全安素）200mLbid，口服復(fù)合維生素B1片qd。治療轉(zhuǎn)歸治療2周后Hb升至10.2g/dL，ANC2.3×10?/L，乏力、氣促癥狀明顯改善；4周后Hb11.5g/dL，TSAT25%，維持darbepoetinα100μgqwsc，隨訪3個月Hb穩(wěn)定在10-12g/dL，順利完成后續(xù)6周期化療。經(jīng)驗總結(jié)本例為高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病的結(jié)腸癌患者，化療后重度貧血伴中性粒細(xì)胞減少及炎癥反應(yīng)。通過“先抗感染、后聯(lián)合造血支持”策略，序貫使用長效G-CSF、ESAs和靜脈鐵劑，快速糾正貧血并預(yù)防感染，體現(xiàn)了“個體化、階梯化”治療的重要性。同時，營養(yǎng)支持和多學(xué)科協(xié)作是保障療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。08未來展望與研究方向未來展望與研究方向01盡管G-CSF聯(lián)合ESAs在老年化療后貧血中展現(xiàn)出良好療效，但仍存在未滿足的需求：021.新型長效制劑的開發(fā)：如新型G-CSF-Fc融合蛋白，半衰期更長，注射頻率更低；或口服ESAs，提高老年患者依從性[44]；032.生物標(biāo)志物的指導(dǎo)：探索預(yù)測療效的生物標(biāo)志物（如基鐵調(diào)素水平、G-CSFR基因多態(tài)性），實現(xiàn)“精準(zhǔn)給藥”[45]；043.中西醫(yī)結(jié)合的探索：中藥（如黃芪、當(dāng)歸）可改善骨髓微環(huán)境，與G-CSF聯(lián)用可能減少不良反應(yīng)，需更多高質(zhì)量RCT研究[46]；054.真實世界數(shù)據(jù)的積累：通過多中心注冊研究，收集老年患者長期用藥安全性數(shù)據(jù)，優(yōu)化臨床路徑[47]。09總結(jié)總結(jié)老年人腫瘤化療后貧血的管理是老年腫瘤治療的“重要戰(zhàn)場”，G-CSF通過改善骨髓微環(huán)境、調(diào)節(jié)鐵代謝、促進(jìn)造血干細(xì)胞動員等多重機(jī)制，與ESAs等藥物形成協(xié)同效應(yīng)，為患者提供了“高效、安全”的聯(lián)合治療方案。臨床實踐需堅持“個體化原則”，根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、貧血類型制定精準(zhǔn)方案，同時加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測和多學(xué)科協(xié)作。未來，隨著新型藥物的研發(fā)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，老年化療后貧血的管理將邁向“更精準(zhǔn)、更安全、更便捷”的新時代，最終實現(xiàn)“改善生活質(zhì)量、保障抗腫瘤療效”的核心目標(biāo)。作為一名老年腫瘤科醫(yī)師，我始終認(rèn)為：每一例老年患者的治療方案，都需在“療效最大化”與“傷害最小化”之間尋求平衡；每一次聯(lián)合用藥的選擇，都應(yīng)基于對病理生理機(jī)制的深刻理解和對患者個體需求的充分尊重。唯有如此，才能真正實現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所安”的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。10參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)0504020301[1]BohliusJ,etal.Lancet.2006;367(9507):1335-1342.[2]SpivakJL.Blood.2013;121(8):1428-1436.[3]DumbleM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2007;62(11):1187-1195.[4]ArtzAS,etal.JAmGeriatrSoc.2019;67(3):511-518.[5]LymanGH,etal.JClinOncol.2014;32(19):2039-2049.參考文獻(xiàn)[6]BadrosA,etal.Cancer.2007;110(9):2020-2030.[7]WelteK,etal.NEnglJMed.1996;334(25):321-328.[8]ZhouH,etal.Blood.2011;118(14):3819-3827.[9]NemethE,etal.NatGenet.2004;36(1):102-107.[10]ToLB,etal.Blood.1997;89(6):1833-1838.參考文獻(xiàn)STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1[11]WeissG,etal.Haematologica.2019;104(6):1120-1130.[12]JelkmannW.EurJHaematol.2011;87(3):403-413.[13]AnderliniP,etal.Blood.1996;87(10):4042-4047.[14]AuerbachM,etal.Lancet.2010;376(9742):1508-1516.[15]LoprinziCL,etal.JClinOncol.2006;24(9):1311-1318.參考文獻(xiàn)[20]HolmesFA,etal.JClinOncol.2002;20(15):4344-4354.05[18]AaproM,etal.AnnOncol.2011;22(5):1124-1137.03[16]CrawfordJ,etal.JNatlCancerInst.1991;83(24):1830-1835.01[19]SmithTJ,etal.JClinOncol.2006;24(19):3187-3205.04[17]RizzoJD,etal.Blood.2010;116(21):4757-4761.02參考文獻(xiàn)[21]GlaspyJ,etal.Oncologist.2007;12(Suppl8):3-10.[22]MacdougallIC,etal.NEnglJMed.2001;344(14):1217-1226.[23]ArendsJ,etal.ClinNutr.2006;25(2):265-280.[24]KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AnemiaWorkGroup.KidneyInt.2012;2(4):279-335.參考文獻(xiàn)[25]LymanGH,etal.JClinOncol.2013;31(28):3547-3553.[26]RajkumarSV,etal.Lancet.2022;399(10325):855-876.[27]SmithTJ,etal.JClinOncol.2015;33(6):399-410.[28]DammaccoF,etal.Haematologica.2003;88(10):1063-1071.[29]BoyleEM,etal.Lancet.2019;394(10208):1884-1898.參考文獻(xiàn)1[30]BennettCL,etal.Lancet.2016;388(10047):2608-2620.2[31]CrawfordJ,etal.SupportCareCancer.2008;16(3):279-287.3[32]Kuter