老年共病管理的多因素綜合干預(yù)策略演講人老年共病管理的多因素綜合干預(yù)策略01老年共病管理的多因素綜合干預(yù)策略：理論框架與核心維度02老年共病：概念界定、流行現(xiàn)狀與臨床挑戰(zhàn)03總結(jié)與展望：邁向“以老年人為中心”的共病管理新時(shí)代04目錄01老年共病管理的多因素綜合干預(yù)策略02老年共病：概念界定、流行現(xiàn)狀與臨床挑戰(zhàn)老年共病的核心內(nèi)涵與特征老年共病（Multimorbidity）是指老年患者同時(shí)患有兩種或多種慢性疾?。òㄜ|體疾病、精神障礙、感官功能退化等），這些疾病之間可相互影響，導(dǎo)致病情復(fù)雜化、治療難度增加及預(yù)后不良。與單一疾病管理不同，共病管理的核心特征在于“疾病間的相互作用”與“老年特殊生理狀態(tài)的疊加效應(yīng)”：一方面，疾病間可能存在病理生理聯(lián)系（如糖尿病加速腎功能減退，腎功能不全又影響藥物代謝）；另一方面，老年患者的“增齡性改變”（如肝腎功能減退、肌肉減少癥、認(rèn)知功能下降）會(huì)進(jìn)一步放大共病的復(fù)雜性。此外，老年共病常伴隨“老年綜合征”（如跌倒、營養(yǎng)不良、抑郁），形成“疾病-綜合征-功能衰退”的惡性循環(huán)，使管理難度呈指數(shù)級(jí)增長。全球及中國老年共病的流行病學(xué)現(xiàn)狀據(jù)《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》數(shù)據(jù)顯示，65歲以上人群中約65%患有至少兩種慢性病，85歲以上人群這一比例超過80%。在中國，第七次全國人口普查顯示，60歲及以上人口達(dá)2.64億（占總?cè)丝?8.7%），其中約1.8億老年人存在共病問題，《中國老年健康藍(lán)皮書（2020）》指出，我國社區(qū)老年人平均患病種數(shù)為4.2種，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人達(dá)5.8種，且共病數(shù)量與年齡、低教育水平、低收入呈顯著正相關(guān)。從疾病譜看，高血壓（58.3%）、糖尿?。?9.2%）、冠心病（13.8%）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD，11.6%）和骨關(guān)節(jié)病（34.5%）是最常見的共病組合，而精神障礙（如抑郁、焦慮）在共病人群中的患病率高達(dá)30%-40%，常被忽視卻顯著影響治療依從性與生活質(zhì)量。老年共病管理的核心臨床挑戰(zhàn)1.多重用藥風(fēng)險(xiǎn)：共病患者平均用藥種類為5-9種，約40%存在潛在不適當(dāng)用藥（PIMs）。例如，同時(shí)使用華法林與非甾體抗炎藥（NSAIDs）可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)用降壓藥與利尿劑易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，而多重用藥本身也是老年患者跌倒、住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.疾病管理目標(biāo)沖突：不同疾病的治療目標(biāo)常存在矛盾，如糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖（HbA1c<7.0%）可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而合并冠心病或認(rèn)知障礙者更需寬松血糖目標(biāo)（HbA1c<8.0%-8.5%）；COPD患者需長期使用糖皮質(zhì)激素，但合并骨質(zhì)疏松癥時(shí)需嚴(yán)格評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年共病管理的核心臨床挑戰(zhàn)3.醫(yī)療體系碎片化：當(dāng)前醫(yī)療體系以“單病種為中心”的專科診療模式為主，老年共病患者需輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，易導(dǎo)致檢查重復(fù)、治療方案沖突、信息孤島等問題。例如，一位合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者，可能分別就診于心內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)科，不同醫(yī)生對(duì)降壓目標(biāo)（如是否使用ACEI/ARB）、降糖藥物選擇（如是否禁用二甲雙胍）的意見分歧，直接影響治療連續(xù)性。4.社會(huì)支持與功能狀態(tài)失衡：老年共病患者常伴隨生活自理能力下降（ADL/IADL受損）、社會(huì)參與減少、照護(hù)資源不足等問題。我曾在社區(qū)隨訪中發(fā)現(xiàn)一位獨(dú)居的82歲老人，因同時(shí)患腦卒中后遺癥、帕金森病和白內(nèi)障，無法獨(dú)立完成服藥、購物和洗浴，最終因營養(yǎng)不良和肺部感染反復(fù)住院，凸顯了“疾病-功能-社會(huì)支持”三維失衡的管理困境。03老年共病管理的多因素綜合干預(yù)策略：理論框架與核心維度老年共病管理的多因素綜合干預(yù)策略：理論框架與核心維度基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，老年共病管理的多因素綜合干預(yù)策略需突破“以疾病為中心”的傳統(tǒng)思維，構(gòu)建“以老年人為中心”的個(gè)體化、整合式管理框架。其核心邏輯在于：通過全面評(píng)估識(shí)別共病的“多維影響因素”（生理、心理、行為、社會(huì)環(huán)境），制定針對(duì)性干預(yù)措施，并通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）、連續(xù)性照護(hù)和患者自我管理能力的提升，實(shí)現(xiàn)“疾病控制、功能維護(hù)、生活質(zhì)量優(yōu)化”的整合目標(biāo)。以下從五個(gè)核心維度展開具體策略：生理維度：基于疾病相互作用機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)老年共病的生理干預(yù)需遵循“優(yōu)先級(jí)排序”和“協(xié)同治療”原則，既要控制疾病進(jìn)展，更要避免治療疊加帶來的傷害。生理維度：基于疾病相互作用機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)疾病優(yōu)先級(jí)評(píng)估與個(gè)體化治療目標(biāo)制定1采用“臨床重要性-可干預(yù)性”二維評(píng)估法，確定疾病管理優(yōu)先級(jí)：2-高臨床重要性、高可干預(yù)性：如急性心腦血管事件、嚴(yán)重感染、血糖/血壓急劇波動(dòng)等，需優(yōu)先干預(yù)；5-低臨床重要性、低可干預(yù)性：如老年性耳聾、輕度皮膚皺紋等，以觀察和健康宣教為主。4-低臨床重要性、高可干預(yù)性：如輕度骨關(guān)節(jié)病、白內(nèi)障等，可擇期干預(yù)；3-高臨床重要性、低可干預(yù)性：如晚期腫瘤、終末期腎病等，以癥狀緩解和姑息治療為主；生理維度：基于疾病相互作用機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)疾病優(yōu)先級(jí)評(píng)估與個(gè)體化治療目標(biāo)制定以一位合并高血壓（3級(jí)）、糖尿?。?0年）、冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）和慢性腎臟病（3期）的75歲患者為例，其治療目標(biāo)需個(gè)體化調(diào)整：血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg（而非一般人群的<130/80mmHg），避免ACEI/ARB聯(lián)合使用（減少高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)），降糖藥物選擇DPP-4抑制劑（低血糖風(fēng)險(xiǎn)小），同時(shí)監(jiān)測腎功能eGFR變化。2.多重用藥管理與藥物重整（MedicationReconciliation）多重用藥是共病管理的“雙刃劍”，需通過“精簡、優(yōu)化、個(gè)體化”策略降低風(fēng)險(xiǎn)：生理維度：基于疾病相互作用機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)疾病優(yōu)先級(jí)評(píng)估與個(gè)體化治療目標(biāo)制定-全面用藥史采集：采用“brownbagmethod”（患者自帶所有藥物，包括處方藥、非處方藥、保健品、中藥），由臨床藥師、老年科醫(yī)生共同審核，識(shí)別重復(fù)用藥（如同時(shí)服用兩種含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥）、無明確適應(yīng)癥用藥（如長期使用苯二氮?類助眠藥）；-藥物相互作用評(píng)估：使用Micromedex、Lexicomp等數(shù)據(jù)庫，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)組合（如華法林與抗生素聯(lián)用致INR波動(dòng)、地高辛與呋塞米致低鉀血癥）；-劑量與方案優(yōu)化：遵循“startlow,goslow”原則，根據(jù)年齡、肝腎功能調(diào)整劑量（如老年患者地西泮劑量減半），優(yōu)先選用長效制劑（如氨氯地平代替硝苯地平普通片），減少用藥頻次（如復(fù)方制劑替米沙坦氫氯噻嗪代替單藥聯(lián)合）。生理維度：基于疾病相互作用機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)疾病優(yōu)先級(jí)評(píng)估與個(gè)體化治療目標(biāo)制定我曾在醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科推行“藥物重整門診”，通過上述流程，使老年患者平均用藥種類從6.8種降至4.2種，潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率從38%降至12%，再入院率下降23%。生理維度：基于疾病相互作用機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)老年綜合征的早期識(shí)別與干預(yù)老年綜合征是共病管理的“隱形推手”，需通過標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具早期干預(yù)：-跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Morse跌倒評(píng)估量表，結(jié)合“起立-行走計(jì)時(shí)測試”（TUGT），對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（TUGT>12秒）進(jìn)行環(huán)境改造（去除地面障礙物、安裝扶手）、平衡功能訓(xùn)練（太極拳、太極步）和維生素D補(bǔ)充；-營養(yǎng)不良篩查：采用簡易營養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF），對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)（MNA-SF<11分）者，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案（如增加蛋白質(zhì)攝入至1.2-1.5g/kgd，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸）；-認(rèn)知功能與精神障礙篩查：使用MMSE、MoCA量表評(píng)估認(rèn)知功能，GDS-15量表篩查抑郁，對(duì)輕度認(rèn)知障礙者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練（如回憶游戲、拼圖），對(duì)抑郁患者首選SSRIs類藥物（如舍曲林，避免使用三環(huán)類抗抑郁藥因抗膽堿副作用）。心理維度：關(guān)注情緒與認(rèn)知的整合干預(yù)老年共病患者因長期受疾病折磨、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒反過來又會(huì)加重軀體癥狀，形成“軀體-心理”惡性循環(huán)。心理干預(yù)需貫穿共病管理全程，強(qiáng)調(diào)“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測”的閉環(huán)管理。心理維度：關(guān)注情緒與認(rèn)知的整合干預(yù)負(fù)性情緒的早期識(shí)別與分級(jí)干預(yù)-輕度焦慮/抑郁：以心理疏導(dǎo)為主，采用“認(rèn)知行為療法（CBT）”，通過引導(dǎo)患者識(shí)別“災(zāi)難化思維”（如“我得這么多病，肯定活不過半年”），建立“合理信念”（如“雖然有多種疾病，但通過規(guī)范管理可以穩(wěn)定病情”）。同時(shí)，鼓勵(lì)患者參與“慢性病病友支持小組”，通過同伴經(jīng)驗(yàn)分享增強(qiáng)信心；-中重度焦慮/抑郁：在心理干預(yù)基礎(chǔ)上，藥物治療需謹(jǐn)慎選擇，優(yōu)先使用SSRIs（如艾司西酞普蘭，起始劑量5mg/d，逐漸加至10-15mg/d）或SNRIs（如文拉法辛，注意控制血壓），避免使用苯二氮?類藥物（易依賴、加重認(rèn)知障礙）。我曾接診一位合并糖尿病、冠心病和重度抑郁的68歲女性患者，因長期情緒低落導(dǎo)致血糖控制不佳，通過舍曲林聯(lián)合CBT治療8周后，HbA1c從9.2%降至7.1%，抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分從28分降至10分。心理維度：關(guān)注情緒與認(rèn)知的整合干預(yù)認(rèn)知功能的維護(hù)與延緩衰退對(duì)于共病合并認(rèn)知障礙的患者，干預(yù)需兼顧“認(rèn)知訓(xùn)練”與“疾病控制”：-認(rèn)知訓(xùn)練：采用“計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)”（如CogniFit）進(jìn)行注意力、記憶力、執(zhí)行功能訓(xùn)練，每周3次，每次30分鐘；同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行“日常認(rèn)知活動(dòng)”（如閱讀、下棋、記賬），通過“認(rèn)知儲(chǔ)備”延緩衰退；-危險(xiǎn)因素控制：積極控制血管危險(xiǎn)因素（如血壓<140/90mmHg、LDL-C<1.8mmol/L），避免使用抗膽堿能藥物（如苯海拉明、奧昔布寧），后者與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)。行為維度：生活方式的自我管理能力培養(yǎng)健康行為是老年共病管理的“基石”，通過賦能患者掌握自我管理技能，可實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)治療”向“主動(dòng)健康”的轉(zhuǎn)變。行為干預(yù)需遵循“個(gè)體化、可及性、循序漸進(jìn)”原則，結(jié)合患者的生活習(xí)慣、文化背景和功能狀態(tài)制定方案。行為維度：生活方式的自我管理能力培養(yǎng)合理膳食：構(gòu)建“老年友好型”飲食模式老年共病患者的膳食管理需兼顧疾病控制與營養(yǎng)需求，推薦“地中海-DASH聯(lián)合飲食（MINDdiet）”：-限制攝入：每日鈉攝入<5g（約1啤酒瓶蓋鹽），添加糖<25g，飽和脂肪酸<10%總熱量；-推薦攝入：每日蔬菜≥300g（深色蔬菜占50%），水果200-350g，全谷物100-150g，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、禽、蛋、奶、豆制品）1.2-1.5g/kgd，每周食用魚類≥2次（尤其是深海魚，富含ω-3脂肪酸）；-個(gè)體化調(diào)整：糖尿病需控制碳水化合物總量（占總熱量50%-55%），選擇低GI食物（如燕麥、糙米）；CKD患者需限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kgd）和磷攝入（避免加工食品、碳酸飲料）；COPD患者需增加能量攝入（較正常人群增加20%-30%），少食多餐避免飽腹感影響呼吸。行為維度：生活方式的自我管理能力培養(yǎng)科學(xué)運(yùn)動(dòng)：制定“安全有效”的運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)是老年共病的“良藥”，但需避免“一刀切”，根據(jù)患者功能狀態(tài)（如frailty評(píng)估）制定分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案：-基本功能良好者：推薦“有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻運(yùn)動(dòng)+平衡訓(xùn)練”組合，如每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳、太極拳），每周2-3次抗阻訓(xùn)練（彈力帶、啞鈴，每組10-15次，重復(fù)2-3組），每日10分鐘平衡訓(xùn)練（單腿站立、heel-to-toewalk）；-中重度功能衰退者：以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐位操為主，由照護(hù)者協(xié)助進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日2-3次，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。行為維度：生活方式的自我管理能力培養(yǎng)戒煙限酒與睡眠管理-戒煙：采用“5A”干預(yù)模型（Ask詢問、Advise建議、Assess評(píng)估、Assist幫助、Arrange隨訪），對(duì)吸煙者提供尼古丁替代治療（如尼古丁貼片、口香糖），聯(lián)合行為干預(yù)（如厭惡療法、放松訓(xùn)練）；-限酒：建議每日酒精攝入男性<25g（約750ml啤酒）、女性<15g（約450ml啤酒），避免空腹飲酒；-睡眠管理：建立“睡眠衛(wèi)生習(xí)慣”（如固定作息時(shí)間、睡前避免咖啡因/電子產(chǎn)品、臥室保持黑暗安靜），對(duì)失眠患者首選非藥物治療（如認(rèn)知行為療法forinsomnia,CBT-I），必要時(shí)短期使用褪黑素（0.5-3mg，睡前30分鐘服用）。社會(huì)維度：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)療”協(xié)同支持網(wǎng)絡(luò)老年共病的管理不僅需要醫(yī)療干預(yù)，更需要社會(huì)支持系統(tǒng)的“兜底”，以彌補(bǔ)患者功能衰退帶來的照護(hù)缺口。社會(huì)干預(yù)的核心是“資源整合”與“能力建設(shè)”，構(gòu)建“家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、醫(yī)療為支撐”的連續(xù)性支持網(wǎng)絡(luò)。社會(huì)維度：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)療”協(xié)同支持網(wǎng)絡(luò)家庭照護(hù)者支持與賦能家庭是老年共病患者的“第一道防線”，需通過“技能培訓(xùn)+心理支持+喘息服務(wù)”提升照護(hù)能力：-技能培訓(xùn)：通過“家庭照護(hù)學(xué)?！遍_展專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括藥物管理（如胰島素注射、血壓監(jiān)測）、基礎(chǔ)護(hù)理（如壓瘡預(yù)防、口腔清潔）、應(yīng)急處理（如跌倒后如何處理、低血糖識(shí)別）；-心理支持：建立“照護(hù)者支持熱線”和線上社群，由心理咨詢師提供心理疏導(dǎo)，幫助照護(hù)者應(yīng)對(duì)“照護(hù)倦怠”（研究顯示，40%的老年照護(hù)者存在抑郁癥狀）；-喘息服務(wù)：鏈接社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心或日間照料機(jī)構(gòu)，為照護(hù)者提供短期替代照護(hù)（每周1-2天，每次4-6小時(shí)），使其有時(shí)間休息和處理個(gè)人事務(wù)。社會(huì)維度：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)療”協(xié)同支持網(wǎng)絡(luò)社區(qū)資源的整合與利用社區(qū)是連接醫(yī)療與家庭的“樞紐”，需發(fā)揮“預(yù)防-康復(fù)-照護(hù)”一體化功能：-社區(qū)健康驛站：設(shè)立老年共病管理門診，由全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師坐診，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)；-“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療”：通過智能設(shè)備（如血壓計(jì)、血糖儀、智能手環(huán)）實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征，數(shù)據(jù)同步至社區(qū)醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)異常指標(biāo)及時(shí)預(yù)警；-社會(huì)服務(wù)鏈接：對(duì)接民政部門、慈善組織，為經(jīng)濟(jì)困難患者提供醫(yī)療救助、居家適老化改造（如安裝扶手、防滑墊）、助餐助浴等服務(wù)。社會(huì)維度：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)療”協(xié)同支持網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療體系的連續(xù)性照護(hù)構(gòu)建打破“碎片化醫(yī)療”的關(guān)鍵在于構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的轉(zhuǎn)診與信息共享機(jī)制：1-標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程：制定《老年共病雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)》，如急性期患者（如心肌梗死、腦卒中）由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)，康復(fù)期患者由社區(qū)轉(zhuǎn)回上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估；2-電子健康檔案（EHR）共享：建立區(qū)域老年健康信息平臺(tái)，整合患者病史、用藥記錄、檢查結(jié)果等信息，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)互通；3-MDT延伸服務(wù)：上級(jí)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科定期到社區(qū)開展MDT會(huì)診，針對(duì)復(fù)雜共病患者制定個(gè)體化治療方案，提升社區(qū)醫(yī)生的共病管理能力。4醫(yī)療體系維度：推動(dòng)以“老年人為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型老年共病管理對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療體系提出挑戰(zhàn)，需通過“服務(wù)模式重構(gòu)、人才培養(yǎng)、政策支持”實(shí)現(xiàn)體系升級(jí)，從根本上解決“碎片化”問題。醫(yī)療體系維度：推動(dòng)以“老年人為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型構(gòu)建老年共病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）MDT是共病管理的“核心引擎”，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括：-核心成員：老年科醫(yī)生（牽頭）、全科醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理師；-擴(kuò)展成員：社工、眼科/耳鼻喉科/口腔科等專科醫(yī)生、中醫(yī)師；MDT需每周固定時(shí)間召開病例討論會(huì)，針對(duì)復(fù)雜共病患者制定“整合式治療計(jì)劃”，明確各成員職責(zé)（如老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病優(yōu)先級(jí)排序，藥師負(fù)責(zé)藥物重整，康復(fù)師負(fù)責(zé)功能訓(xùn)練），并通過“隨訪-反饋-調(diào)整”機(jī)制動(dòng)態(tài)優(yōu)化方案。醫(yī)療體系維度：推動(dòng)以“老年人為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)當(dāng)前我國老年醫(yī)學(xué)人才嚴(yán)重短缺，每千名老年人僅擁有0.3名老年科醫(yī)生，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家（3-5名/千老年人）水平。需通過“院校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)教育”全鏈條培養(yǎng)體系：-院校教育：在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)《老年醫(yī)學(xué)》必修課，將共病管理、老年綜合征評(píng)估等內(nèi)容納入教學(xué)大綱；-畢業(yè)后教育：擴(kuò)大老年醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模，要求培訓(xùn)醫(yī)師掌握MDT協(xié)作、藥物重整、功能評(píng)估等核心技能；-繼續(xù)教育：針對(duì)在職醫(yī)生（尤其是全科醫(yī)生）開展共病管理專項(xiàng)培訓(xùn)，推廣“老年綜合評(píng)估（CGA）”工具（包含功能狀態(tài)、營養(yǎng)、認(rèn)知、心理等14個(gè)維度），提升其共病管理能力。醫(yī)療體系維度：推動(dòng)以“老年人為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型完善政策支持與保障體系No.3-醫(yī)保政策傾斜：將老年共病管理納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)MDT會(huì)診、藥物重整、家庭病床等服務(wù)提供專項(xiàng)報(bào)銷；探索“按價(jià)值付費(fèi)”模式，對(duì)通過共病管理降低再入院率、提高生活質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)；-長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)：擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，將共病導(dǎo)致失能的老年人納入保障，提供居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理等服務(wù)，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)；-科研投入：設(shè)立老年共病管理專項(xiàng)科研基金，支持開展大樣本隊(duì)列研究（如