老年心血管疾病患者術(shù)前多重用藥管理策略演講人01老年心血管疾病患者術(shù)前多重用藥管理策略02引言：老年心血管疾病患者術(shù)前多重用藥管理的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：老年心血管疾病患者術(shù)前多重用藥管理的臨床意義與挑戰(zhàn)作為一名長(zhǎng)期從事老年心血管疾病臨床工作的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到老年患者圍術(shù)期管理的復(fù)雜性。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，老年心血管疾病患者合并多重用藥的情況日益普遍——數(shù)據(jù)顯示，65歲以上住院患者中，約70%每日服用5種及以上藥物，其中心血管藥物（如抗凝、抗血小板、降壓、調(diào)脂藥等）常與其他治療藥物聯(lián)用，形成“多重用藥”的復(fù)雜局面。術(shù)前多重用藥既是控制基礎(chǔ)疾病、保障手術(shù)安全的重要基礎(chǔ)，也是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的“雙刃劍”：藥物相互作用、不良反應(yīng)疊加、藥效/藥動(dòng)學(xué)改變等問題，可能顯著增加術(shù)中出血、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、血栓栓塞等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后。我曾接診一位78歲男性患者，冠心病、房顫、高血壓、糖尿病病史10余年，長(zhǎng)期服用華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）、阿司匹林、氨氯地平、阿托伐他汀、二甲雙胍等7種藥物。引言：老年心血管疾病患者術(shù)前多重用藥管理的臨床意義與挑戰(zhàn)因膽囊炎擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)INR3.8（目標(biāo)范圍外），且患者自行加服“活血化瘀類中藥”，最終被迫推遲手術(shù)并緊急調(diào)整抗凝方案。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：老年心血管疾病患者的術(shù)前多重用藥管理，絕非簡(jiǎn)單的“停藥”或“換藥”，而需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體特征，構(gòu)建系統(tǒng)化、精細(xì)化的管理策略。本文將從多重用藥的現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)、管理原則、具體實(shí)施路徑、特殊人群考量及多學(xué)科協(xié)作模式等方面，全面闡述老年心血管疾病患者術(shù)前多重用藥管理的核心策略。03老年心血管疾病患者多重用藥的現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)多重用藥的定義與流行病學(xué)特征多重用藥（Polypharmacy）目前尚無全球統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際普遍接受的定義為“每日同時(shí)使用≥5種藥物”，包括處方藥、非處方藥（OTC）、中藥、保健品等。對(duì)于老年心血管疾病患者，多重用藥更為突出：一項(xiàng)納入12家三甲醫(yī)院的研究顯示，老年冠心病合并高血壓患者術(shù)前平均用藥（6.2±1.8）種，其中≥5種者占比達(dá)68.3%；房顫患者因抗凝、抗血小板、心率管理等需求，平均用藥（7.5±2.1）種，10%患者超過10種藥物。多重用藥的成因分析1.疾病因素：老年心血管疾病患者常合并多種慢性?。ㄈ缣悄虿?、CKD、認(rèn)知功能障礙等），需多系統(tǒng)藥物干預(yù)。例如，冠心病患者可能同時(shí)需抗血小板、調(diào)脂、抗心絞痛、降壓藥物；房顫患者需抗凝藥控制心室率及預(yù)防血栓栓塞。2.治療需求：心血管疾病二級(jí)預(yù)防藥物（如阿司匹林、他汀類藥物）需長(zhǎng)期服用，而圍術(shù)期臨時(shí)用藥（如抗生素、止吐藥）進(jìn)一步增加藥物種類。3.患者與醫(yī)療系統(tǒng)因素：老年患者多科室就診導(dǎo)致重復(fù)用藥（如不同科室開具相似降壓藥）；患者自行購(gòu)買OTC或保健品（如魚油、輔酶Q10）與處方藥聯(lián)用；對(duì)藥物認(rèn)知不足導(dǎo)致依從性差（如漏服、過量服用）。123術(shù)前多重用藥的主要風(fēng)險(xiǎn)1.藥物相互作用（Drug-DrugInteractions,DDIs）：-藥效學(xué)相互作用：如華法林（CYP2C9底物）與胺碘酮（CYP2C9抑制劑）聯(lián)用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；阿司匹林與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)用，協(xié)同損傷胃腸道黏膜。-藥動(dòng)學(xué)相互作用：他汀類藥物（如辛伐他?。┡c鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）聯(lián)用，通過抑制CYP3A4代謝，升高他汀血藥濃度，增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。2.藥效動(dòng)力學(xué)改變與不良反應(yīng)疊加：-老年患者肝腎功能減退，藥物清除率下降，易導(dǎo)致藥物蓄積。例如，地高辛經(jīng)腎排泄，與呋塞米聯(lián)用可能誘發(fā)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂），增加地高辛中毒風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前多重用藥的主要風(fēng)險(xiǎn)-多重用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)：研究顯示，服用5種藥物時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，服用10種時(shí)升至50%以上，而老年心血管患者術(shù)前常見不良反應(yīng)包括出血、低血壓、高鉀血癥、低血糖等。3.圍術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加：-出血風(fēng)險(xiǎn)：抗凝藥（華法林、DOACs）、抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）與手術(shù)創(chuàng)傷疊加，可導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血。一項(xiàng)納入15萬(wàn)例手術(shù)的Meta分析顯示，術(shù)前服用抗血小板藥物的患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍，輸血率增加1.8倍。-血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)：擅自停用抗凝/抗血小板藥（如擔(dān)心出血）可能導(dǎo)致冠脈支架內(nèi)血栓、腦卒中或房顫血栓栓塞事件。-血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)：β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物突然停用可引起“反跳性高血壓”；利尿劑過量可能導(dǎo)致低血壓、電解質(zhì)紊亂，影響麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。04術(shù)前多重用藥管理的核心原則術(shù)前多重用藥管理的核心原則基于老年心血管疾病患者的病理生理特點(diǎn)及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前多重用藥管理需遵循以下核心原則：全面評(píng)估，個(gè)體化決策1.用藥史梳理：通過“問診+核查”全面獲取用藥信息，包括處方藥（近3個(gè)月內(nèi)）、OTC藥、中藥、保健品（需明確成分、劑量、服用頻率）?？山柚ぞ呷纭坝盟幨泛瞬楸怼被颉癕edRec（藥物重整）”系統(tǒng)，避免遺漏。2.基礎(chǔ)疾病評(píng)估：明確心血管疾病類型（穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征、心衰、瓣膜病等）、心功能（NYHA分級(jí)、LVEF）、合并癥（糖尿病、CKD、COPD等）及手術(shù)類型（急診/擇期、大手術(shù)/小手術(shù)）。3.風(fēng)險(xiǎn)分層：結(jié)合CHA?DS?-VASc評(píng)分（房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)）、HAS-BLED評(píng)分（出血風(fēng)險(xiǎn)）、CRUSADE評(píng)分（冠脈介入后出血風(fēng)險(xiǎn)）等工具，評(píng)估血栓與出血的“凈獲益”，制定個(gè)體化調(diào)整方案。123循證為基礎(chǔ)，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)藥物調(diào)整需基于最新指南與臨床研究證據(jù)，例如：-抗血小板藥：根據(jù)《2023年ACC/AUA冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后管理指南》，藥物洗脫支架（DES）置入后12個(gè)月內(nèi)需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），擇期手術(shù)應(yīng)盡量在DAPT完成后進(jìn)行；若為高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，需多學(xué)科討論是否需橋接治療。-抗凝藥：根據(jù)《2020年EHRA房顫管理指南》，DOACs（達(dá)比加群、利伐沙班等）半衰期短（12-17小時(shí)），術(shù)前需停用1-2個(gè)半衰期；華法林需停用5天，INR＜1.5方可手術(shù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整術(shù)前需對(duì)敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如INR（服用抗凝藥者）、血常規(guī)（評(píng)估血小板、血紅蛋白）、肝腎功能（調(diào)整藥物劑量）、電解質(zhì)（尤其服用利尿劑、RAAS抑制劑者），并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。05術(shù)前多重用藥管理的具體實(shí)施策略術(shù)前多重用藥管理的具體實(shí)施策略（一）第一步：藥物重整（MedicationReconciliation）藥物重整是多重用藥管理的基礎(chǔ)，旨在“消除不必要的藥物、優(yōu)化必要的藥物、糾正潛在的不適當(dāng)用藥”。1.識(shí)別潛在不適當(dāng)用藥（PotentiallyInappropriateMedications,PIMs）：-采用工具：Beers標(biāo)準(zhǔn)（2023版）針對(duì)老年患者的PIMs清單，如苯二氮?類（增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)）、抗膽堿能藥物（加重認(rèn)知功能障礙）、NSAIDs（增加心腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）等；STOPP/START-2工具（針對(duì)多重用藥的“停用”與“啟動(dòng)”建議）。術(shù)前多重用藥管理的具體實(shí)施策略-臨床實(shí)踐：對(duì)于老年心血管患者，需重點(diǎn)關(guān)注：①長(zhǎng)期服用NSAIDs者（如布洛芬），術(shù)前需停用，換用對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛；②服用α受體阻滯劑（如多沙唑嗪）者，術(shù)前需評(píng)估直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整劑量；③中藥（如丹參、紅花注射液）與抗凝/抗血小板藥聯(lián)用，需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。2.藥物分類與優(yōu)先級(jí)排序：-核心心血管藥物（不可隨意停用）：如β受體阻滯劑（冠心病、心衰患者）、RAAS抑制劑（高血壓、心衰、糖尿病腎病患者）、他汀類藥物（冠心病、糖尿病患者，需術(shù)前繼續(xù)服用以減少圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)）。-可調(diào)整或臨時(shí)停用藥物：如抗凝藥、抗血小板藥（根據(jù)手術(shù)類型與血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、利尿劑（術(shù)前1-2天停用，避免低血容量與電解質(zhì)紊亂）。第二步：心血管藥物的術(shù)前調(diào)整1.抗血小板藥物：-阿司匹林：非心臟小手術(shù)（如白內(nèi)障、皮膚活檢）可繼續(xù)服用；大手術(shù)（如骨科、開腹手術(shù)）需停用5-7天，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后決定是否橋接。-P2Y12抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛）：-氯吡格雷：半衰期6-8小時(shí)，術(shù)前停用5-7天（若為高血栓風(fēng)險(xiǎn)，如藥物洗脫支架術(shù)后<12個(gè)月，可考慮短效GPIIb/IIIa受體拮抗劑橋接）。-替格瑞洛：半衰期12小時(shí)，術(shù)前停用3-5天（其活性代謝物無特異性拮抗劑，需更早停用）。-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：第二步：心血管藥物的術(shù)前調(diào)整-DES術(shù)后12個(gè)月內(nèi)：若為非急診手術(shù)，盡量推遲至DAPT完成后；若必須手術(shù)，需心內(nèi)科、麻醉科、外科多學(xué)科討論，評(píng)估“出血vs血栓”風(fēng)險(xiǎn)，可考慮“阿司匹林繼續(xù)+P2Y12抑制劑停用”方案（僅適用于極高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者）。2.抗凝藥物：-維生素K拮抗劑（華法林）：-術(shù)前停用5天，監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)INR＜1.5（若INR1.5-2.0，可口服小劑量維生素K11-2mg；若INR＞2.0，需靜脈維生素K10.5-1mg）。第二步：心血管藥物的術(shù)前調(diào)整-高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者（如機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、房顫CHA?DS?-VASc評(píng)分≥4分）：需橋接治療，術(shù)前停用華法林后，治療劑量低分子肝素（LMWH，如依諾肝素1mg/kgq12h）或普通肝素（UFH，aPTT目標(biāo)維持在正常值的1.5-2.0倍），術(shù)前12-24小時(shí)停用LMWH/UFH。-直接口服抗凝藥（DOACs）：-半衰期短：達(dá)比加群（12-17小時(shí)）、利伐沙班（7-12小時(shí)）、阿哌沙班（12-17小時(shí)）、依度沙班（10-14小時(shí)），術(shù)前需停用1-2個(gè)半衰期（腎功能不全者延長(zhǎng)）。-特殊情況：達(dá)比加群可通過透析清除，若術(shù)前緊急手術(shù)，可考慮血液透析；利伐沙班有特異性拮抗劑（伊達(dá)賽珠單抗），用于嚴(yán)重出血或緊急手術(shù)患者。第二步：心血管藥物的術(shù)前調(diào)整3.降壓藥物：-優(yōu)先繼續(xù)服用的藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB（突然停用可能導(dǎo)致“反跳性高血壓”），術(shù)前1天晨間正常服用。-需調(diào)整的藥物：利尿劑（如呋塞米、氫氯噻嗪）術(shù)前1-2天停用，避免低血容量與術(shù)中低血壓；α受體阻滯劑（如哌唑嗪）術(shù)前評(píng)估直立性低血壓，必要時(shí)減量。-術(shù)前血壓管理目標(biāo)：輕中度高血壓（＜180/110mmHg）無需調(diào)整藥物，可繼續(xù)手術(shù)；重度高血壓（≥180/110mmHg）需延遲手術(shù)，待血壓控制后再評(píng)估。4.他汀類藥物：-術(shù)前繼續(xù)服用：他汀類藥物可減少圍術(shù)期心肌缺血、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)冠心病、糖尿病患者，無需術(shù)前停用（除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如橫紋肌溶解）。第二步：心血管藥物的術(shù)前調(diào)整BCA-醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）：術(shù)前監(jiān)測(cè)血鉀，若血鉀＞5.0mmol/L需停用。-ACEI/ARB/ARNI：術(shù)前1天停用，避免與麻醉藥（如依托咪酯）聯(lián)用導(dǎo)致難治性低血壓。-β受體阻滯劑：繼續(xù)服用，避免心衰惡化；若患者心率＜50次/分或收縮壓＜90mmHg，需減量。ACB5.抗心衰藥物：第三步：非心血管藥物的優(yōu)化1.降糖藥物：-胰島素：術(shù)前1天調(diào)整為常規(guī)劑量的一半，術(shù)前晚停用中效胰島素（如NPH），術(shù)前停用短效/預(yù)混胰島素；術(shù)后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，靜脈輸注胰島素控制血糖（目標(biāo)7.10-10.0mmol/L）。-口服降糖藥：二甲雙胍術(shù)前24小時(shí)停用（避免乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）；SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈）術(shù)前24小時(shí)停用（避免術(shù)中低血壓、酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）；DPP-4抑制劑（西格列?。┬g(shù)前無需調(diào)整。2.精神神經(jīng)系統(tǒng)藥物：-抗抑郁藥（SSRIs/SNRIs）：繼續(xù)服用（突然停用可能導(dǎo)致撤藥綜合征），但需注意與麻醉藥的相互作用（如帕羅西汀與曲馬多聯(lián)用增加5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。-苯二氮?類：術(shù)前逐漸減量，避免術(shù)中呼吸抑制與術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。第三步：非心血管藥物的優(yōu)化3.中藥與保健品：-需停用的中藥：活血化瘀類（如丹參、紅花、川芎）、解熱鎮(zhèn)痛類（如含有對(duì)乙酰氨基酚的中成藥），術(shù)前停用5-7天；-保健品：魚油（可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）、銀杏葉（與抗凝藥聯(lián)用增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)前停用1周。第四步：圍術(shù)期用藥銜接與監(jiān)測(cè)1.術(shù)后藥物重啟時(shí)機(jī)：-抗凝/抗血小板藥：術(shù)后12-24小時(shí)，若出血風(fēng)險(xiǎn)可控，盡早重啟；大手術(shù)后48-72小時(shí)，根據(jù)引流情況、血紅蛋白水平?jīng)Q定。-心血管藥物：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)常規(guī)劑量（β受體阻滯劑、ACEI/ARB等），避免心衰、高血壓反跳。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-出血相關(guān)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)引流量、引流液顏色；每6-12小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（INR、APTT、血小板）。-心血管相關(guān)：心電監(jiān)護(hù)（尤其ST段變化）、血壓、心率、出入量；心衰患者監(jiān)測(cè)BNP、電解質(zhì)。06特殊人群的用藥管理策略高齡（≥80歲）患者-特點(diǎn)：肝腎功能減退、藥物清除率下降、合并癥多、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高。-策略：-減少藥物種類（遵循“5種藥物原則”），優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑（減少服藥次數(shù)，提高依從性）；-劑量調(diào)整：根據(jù)年齡、體重、肝腎功能，從小劑量起始，緩慢加量（如地高辛首劑減半）；-避免使用抗膽堿能藥物（如阿托品）、苯二氮?類藥物（如地西泮），預(yù)防跌倒與認(rèn)知功能障礙。腎功能不全（eGFR＜60ml/min）患者-特點(diǎn)：經(jīng)腎排泄藥物（如地高辛、利伐沙班、二甲雙胍）易蓄積，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。-策略：-調(diào)整藥物劑量：根據(jù)eGFR調(diào)整（如利伐沙班15mgqd用于CrCl30-50ml/min患者，15mgqod用于CrCl15-29ml/min患者）；-避免腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類抗生素）；-監(jiān)測(cè)藥物濃度：如地高辛血藥濃度維持在0.5-0.9ng/ml。多重合并癥（如冠心病+糖尿病+CKD）患者-特點(diǎn)：用藥方案復(fù)雜，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)高，需多學(xué)科協(xié)作（心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、麻醉科）。-策略：-制定“個(gè)體化用藥清單”，明確每種藥物的適應(yīng)證、劑量、服用時(shí)間、注意事項(xiàng)；-優(yōu)先選擇對(duì)合并癥有益的藥物（如SGLT-2抑制劑對(duì)心腎雙重保護(hù)，但需術(shù)前停用）；-術(shù)前組織多學(xué)科會(huì)診（MDT），評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與用藥調(diào)整方案。07多學(xué)科協(xié)作在術(shù)前多重用藥管理中的價(jià)值多學(xué)科協(xié)作在術(shù)前多重用藥管理中的價(jià)值老年心血管疾病患者的術(shù)前多重用藥管理，絕非單一科室（如心內(nèi)科或麻醉科）能夠獨(dú)立完成，需構(gòu)建“心內(nèi)科-麻醉科-外科-藥學(xué)部-護(hù)理部”的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：1.心內(nèi)科：負(fù)責(zé)心血管疾病評(píng)估、核心心血管藥物調(diào)整建議、血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)分層；2.麻醉科：評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)前禁食禁飲期間藥物使用（如降壓藥、抗心衰藥），術(shù)中循環(huán)管理；3.外科：明確手術(shù)類型與出血風(fēng)險(xiǎn)，與心內(nèi)科、麻醉科共同制定手術(shù)時(shí)機(jī)；4.藥學(xué)部：提供藥物相互作用篩查、PIMs識(shí)別、劑量調(diào)整建議，開展用藥教育；多學(xué)科協(xié)作在術(shù)前多重用藥管理中的價(jià)值5.護(hù)理部：負(fù)責(zé)用藥史采集、服藥依從性評(píng)估、術(shù)后用藥監(jiān)測(cè)與健康教育。我曾參與一例復(fù)雜患者的MDT討論：78歲女性，冠心病、房顫、腎功能不全（CrCl45ml/min），因股骨頸骨折擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)，服用華法林（INR2.5-3.0）、利伐沙班（自行加用）、阿司匹林、氨氯地平等9種藥物。經(jīng)MDT討論，方案為：術(shù)前7天停用華法林，術(shù)前3天停用利伐沙班，術(shù)前5天開始低分子肝素（依諾肝素0.4mgqd）橋接，術(shù)前1天停用LMWH，術(shù)中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），術(shù)后24小時(shí)重啟利伐沙班（15mgqd）。最終患者手術(shù)順利，無出血與血栓并發(fā)癥。這一案例充分體現(xiàn)了MDT模式在優(yōu)化多重用藥管理中的價(jià)值。08典型案例分析病例簡(jiǎn)介患者，男，82歲，因“反復(fù)胸痛5年，加重伴氣促1周”入院。診斷：①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈支架植入術(shù)后（3年前，LAD支架）；②高血壓3級(jí)（極高危）；②2型糖尿??；④慢性腎臟?。–KD3期，eGFR45ml/min）。長(zhǎng)期服用藥物：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn、氨氯地平5mgqd、纈沙坦80mgqd、二甲雙胍0.5gtid、門冬胰島素餐前皮下注射。擬行“冠脈造影+支架內(nèi)再通術(shù)”。術(shù)前多重用藥管理過程病例簡(jiǎn)介1.藥物重整：-識(shí)別PIMs：二甲雙胍（eGFR45ml/min，需減量至0.5gbid）；-藥物分類：核心藥物（阿司匹林、氯吡格雷、他汀、降壓藥）；可調(diào)整藥物（二甲雙胍、胰島素）。2.心血管藥物調(diào)整：-抗血小板藥：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）繼續(xù)服用（因冠脈支架術(shù)后<12個(gè)月，血栓風(fēng)險(xiǎn)高）；-他汀藥：瑞舒伐他汀繼續(xù)服用（圍術(shù)期心肌缺血保護(hù)）；-降壓藥：氨氯地平、纈沙坦繼續(xù)服用（避免反跳性高血壓）。病例簡(jiǎn)介3.非心血管藥物調(diào)整：-二甲雙胍：減量至0.5g