中醫(yī)內(nèi)科標準病歷書寫要求病歷作為中醫(yī)臨床診療的核心載體，既是辨證論治過程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、學(xué)術(shù)傳承創(chuàng)新與法律憑證留存的重要依據(jù)。中醫(yī)內(nèi)科病歷書寫需兼顧傳統(tǒng)辨證思維與現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，通過精準的四診記錄、嚴謹?shù)牟C分析、規(guī)范的理法方藥呈現(xiàn)，全面反映疾病的發(fā)生發(fā)展與診療思路。以下從書寫原則、結(jié)構(gòu)要求、核心要素規(guī)范及實踐要點展開闡述。一、病歷書寫的基本原則（一）真實性與客觀性病歷內(nèi)容需如實反映患者的癥狀、體征及診療過程，嚴禁主觀臆造或篡改。四診信息（望、聞、問、切）需源于臨床實際采集，辨證結(jié)論需基于客觀資料推導(dǎo)，方藥使用需與診療思路一致（如“胃脘痛”患者若舌淡苔白、脈沉細，辨證為“脾胃虛寒證”，則方藥應(yīng)體現(xiàn)溫陽健脾思路，而非苦寒清熱）。（二）完整性與系統(tǒng)性需涵蓋疾病診療的全周期信息：門診病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、過敏史、四診摘要、辨證分析、治法、方藥、醫(yī)囑；住院病歷需補充入院記錄、病程記錄（含查房、會診、轉(zhuǎn)歸）、出院小結(jié)等。中醫(yī)特色內(nèi)容（如舌象、脈象、體質(zhì)辨識）需完整記錄，避免因“西醫(yī)化思維”省略關(guān)鍵辨證要素（如僅記錄“腹痛”，卻遺漏“喜溫喜按、舌淡苔白”等虛寒證特征）。（三）規(guī)范性與專業(yè)性1.術(shù)語規(guī)范：使用《中醫(yī)病證分類與代碼》《中醫(yī)診斷學(xué)》等權(quán)威體系認可的術(shù)語，如“胸痹（心血瘀阻證）”“胃脘痛（肝胃郁熱證）”，避免自創(chuàng)“胃熱火盛證”等歧義表述。2.格式規(guī)范：遵循“主訴-現(xiàn)病史-四診-辨證-治法-方藥-醫(yī)囑”的邏輯結(jié)構(gòu)，字跡清晰（電子病歷需排版規(guī)整），標點、劑量、煎服法等符合行業(yè)習慣（如“先煎”“烊化”需標注，藥物劑量以“g”為單位，避免“兩”“錢”等舊制混淆）。（四）時效性與動態(tài)性門診病歷需即時書寫，住院病歷的“首次病程記錄”需在入院8小時內(nèi)完成，“日常病程記錄”根據(jù)病情變化（急危重癥每日1次，穩(wěn)定者3日1次）更新，體現(xiàn)疾病演變與診療調(diào)整（如“胸痹”患者服藥后“胸痛減輕但仍氣短”，需記錄調(diào)整后的治法方藥）。二、病歷核心結(jié)構(gòu)與書寫要求（一）門診病歷（含急診）1.主訴提煉患者最痛苦、最迫切的癥狀/體征+持續(xù)時間，如“咳嗽咯黃痰伴發(fā)熱3日”“胃脘脹痛牽及兩脅1周”。要求簡潔（≤20字）、精準，體現(xiàn)中醫(yī)“主癥+病位/病性”特點（如“水腫（下肢）伴乏力半月”）。2.現(xiàn)病史按時間順序記錄：癥狀起始：誘因（如外感、飲食、情志）、初發(fā)癥狀、程度、性質(zhì)（如“隱痛”“灼痛”“脹痛”）；演變過程：癥狀加重/緩解的因素（如“食后痛甚”“得溫痛減”）、伴隨癥狀（如“咳嗽伴咽癢”“便溏伴納差”）；診療經(jīng)過：既往就醫(yī)情況（含中西藥使用、療效），需注明藥名、劑量、療程（如“曾服‘奧美拉唑’1周，胃痛稍減但噯氣未除”）。3.既往史/個人史/過敏史既往史：重點記錄與本病相關(guān)的疾病（如“高血壓病史5年，服‘氨氯地平’控制”）、手術(shù)、傳染病史；個人史：飲食偏好（如“嗜食辛辣”）、煙酒史、職業(yè)暴露（如“長期伏案”）；過敏史：明確藥物（如“青霉素過敏”）、食物、接觸物過敏史，標注過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如“皮疹、呼吸困難”）。4.四診記錄（中醫(yī)特色核心）望診：神色（如“面色萎黃”“精神萎靡”）、形態(tài)（如“形體肥胖”“步態(tài)蹣跚”）、舌象（舌質(zhì)<紅/淡/紫>、舌苔<薄白/黃膩/少苔>、舌形<胖大/齒痕/裂紋>）；聞診：聲音（如“語聲低微”“咳聲重濁”）、氣味（如“口氣臭穢”“痰味腥臭”）；問診：結(jié)合“十問歌”拓展，重點詢問寒熱、汗、痛、飲食、二便、睡眠、情志（如“惡寒重發(fā)熱輕，無汗”“口渴喜飲，大便干結(jié)”）；切診：脈象（如“脈浮數(shù)”“脈細弱”）、腹診（如“脘腹痞硬拒按”“腹部柔軟喜按”）。5.辨證分析（病機與證型推導(dǎo)）需體現(xiàn)“癥狀-病機-證型”的邏輯：病機分析：結(jié)合四診資料，從臟腑、氣血、津液、六淫等角度解析（如“外感風熱之邪，肺失宣降，津液灼為痰熱，故咳嗽咯黃痰；熱擾肌表則發(fā)熱”）；證型診斷：規(guī)范表述（如“咳嗽（風熱犯肺證）”），需注明診斷依據(jù)（如“咳嗽、咯黃痰、發(fā)熱、舌尖紅苔薄黃、脈浮數(shù)，符合風熱犯肺證要點”）。6.治法與方藥治法：對應(yīng)證型，體現(xiàn)理法（如“疏風清熱，宣肺止咳”）；方藥：方名（如“桑菊飲加減”）、藥物組成（君臣佐使清晰，如“桑葉10g（君）、菊花10g（臣）、桔梗6g（佐）、生甘草3g（使）”）；劑量（按藥典或臨床常規(guī)，如“黃芪15g”“附子6g（先煎）”）、煎服法（如“水煎400ml，分早晚兩次溫服”）；特殊說明：如“隨癥加減”（如“咳甚加杏仁9g”）、“禁忌”（如“忌生冷油膩”）。（二）住院病歷（入院記錄為例）1.一般項目姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、入院時間、記錄時間等，需與患者信息一致。2.主訴與現(xiàn)病史同門診要求，但需更詳細（如現(xiàn)病史需補充“發(fā)病以來體重變化”“精神狀態(tài)”等），體現(xiàn)疾病對患者整體狀態(tài)的影響（如“胸痹”患者需記錄“近1月體重減輕2kg，夜寐欠安”）。3.既往史/個人史/家族史家族史：重點記錄遺傳性、傳染性疾病（如“其父有高血壓病史”“祖母患糖尿病”）；其他同門診要求，需更全面（如個人史補充“出生地”“疫水接觸史”）。4.中醫(yī)四診與辨證四診需更細致（如舌象需描述“舌苔分布”“潤燥”，脈象需記錄“三部九候特點”）；辨證分析需結(jié)合“病因-病位-病性-病勢”，如“胸痹（心脈瘀阻證）：患者年老體衰，氣虛運血無力，瘀血阻絡(luò)，故胸痛如刺；血不養(yǎng)心則心悸；舌紫暗、脈澀為瘀血之征”。5.診斷中醫(yī)診斷：病名+證型（如“胸痹（心脈瘀阻證）”）；西醫(yī)診斷：如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛”，需與中醫(yī)診斷對應(yīng)（體現(xiàn)“同病異證”或“異病同證”，如“2型糖尿病”可對應(yīng)“消渴（氣陰兩虛證）”）。6.診療計劃中醫(yī)治療：治法、方藥、針灸/推拿等特色療法；西醫(yī)治療：檢查（如“心電圖”“血脂”）、藥物（如“阿司匹林腸溶片”）、監(jiān)測指標（如“心率、血壓”）；護理與飲食：如“低鹽低脂飲食”“臥床休息”。三、實踐要點與常見問題規(guī)避（一）辨證精準性提升避免“以癥代證”：如“咳嗽（咳嗽證）”錯誤，需明確證型（如“咳嗽（風燥傷肺證）”）；結(jié)合“主癥+兼癥”推導(dǎo)：如“胃脘痛伴反酸、脅脹、舌紅苔黃、脈弦數(shù)”，需綜合判斷為“肝胃郁熱證”，而非僅據(jù)“胃痛”辨為“胃熱證”。（二）方藥規(guī)范書寫劑量合理：如“附子”需注明炮制（“制附子”）、先煎時間（“先煎30分鐘”）；避免“模糊表述”：如“中藥調(diào)理”需具體到方名、藥物，嚴禁“開中藥”“服湯藥”等籠統(tǒng)記錄。（三）中西醫(yī)融合記錄西醫(yī)診斷需明確（如“2型糖尿病”），中醫(yī)證型需體現(xiàn)對西醫(yī)疾病的病機解釋（如“消渴（氣陰兩虛證）：久病耗氣傷陰，燥熱內(nèi)生，故多飲多食多尿”）；治療記錄需體現(xiàn)“中西醫(yī)協(xié)同”：如“予二甲雙胍控制血糖，同時予六味地黃丸加減滋陰降糖”。四、示例：門診病歷（感冒·風熱犯表證）主訴：發(fā)熱咽痛伴頭痛2日現(xiàn)病史：2日前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），咽干疼痛，頭痛如裂，伴鼻塞流黃涕，微惡風，無汗，口渴欲飲，大便干結(jié)（2日未行）。自行服“感冒靈顆?！?日，熱勢稍減（37.8℃）但咽痛未緩。既往史：體健，否認過敏史。四診：望診：面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，咽充血（++）；聞診：語聲略粗，口氣微熱；問診：發(fā)熱重惡寒輕，頭痛在巔頂，口渴喜涼飲，小便黃；切診：脈浮數(shù)。辨證分析：風熱之邪犯表，衛(wèi)表失和，故發(fā)熱微惡風；熱灼津液則咽痛、口渴、便結(jié)；風熱上擾清竅則頭痛；舌紅苔黃、脈浮數(shù)為風熱在表之征。證屬感冒（風熱犯表證）。治法：辛涼解表，清熱利咽。方藥：銀翹散加減。藥物：金銀花15g、連翹12g、桔梗6g、牛蒡子9g（炒）、薄荷6g（后下）、生石膏20g（先煎）、生甘草3g、淡竹葉6g。煎服：水煎400ml，分早晚