病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的說法，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名E.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任答案：B。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，這種說法錯(cuò)誤。需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，但住院病歷、門診病歷等主要病歷資料必須使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24E.48答案：D。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)E.分答案：E。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。時(shí)間要精確到分鐘。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.手術(shù)外傷史E.病情的發(fā)展與演變答案：D?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和病程中的一般情況等。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96E.120答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48E.72答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月E.2個(gè)月答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。8.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說法，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)E.會(huì)診記錄不需要會(huì)診醫(yī)師簽名答案：E。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄需要會(huì)診醫(yī)師簽名。9.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48E.72答案：C。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。10.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的是（）A.門（急）診病歷原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以任意查閱患者病歷D.患者本人不能復(fù)印病歷E.病歷可以外借答案：B。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以依照規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。病歷嚴(yán)禁外借。11.下列關(guān)于搶救記錄的說法，錯(cuò)誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄不需要詳細(xì)記錄用藥情況E.搶救記錄要準(zhǔn)確、及時(shí)答案：D。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，要準(zhǔn)確、及時(shí)，詳細(xì)記錄用藥情況等。12.下列關(guān)于新生兒出生記錄的說法，錯(cuò)誤的是（）A.新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)完成的記錄B.內(nèi)容包括新生兒出生時(shí)哭聲、皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及Apgar評(píng)分等C.不需要記錄母親分娩方式D.記錄新生兒出生時(shí)間應(yīng)精確到分鐘E.應(yīng)記錄新生兒出生體重答案：C。新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)完成的記錄，內(nèi)容包括新生兒出生時(shí)間（精確到分鐘）、性別、出生體重、哭聲、皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及Apgar評(píng)分等，同時(shí)要記錄母親分娩方式等情況。13.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單C.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)E.醫(yī)囑可以由護(hù)士代簽答案：E。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。醫(yī)囑必須由醫(yī)師簽名，護(hù)士不得代簽。14.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說法，正確的是（）A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄B.體溫單不屬于護(hù)理記錄C.護(hù)理記錄不需要體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)D.護(hù)理記錄不需要記錄患者的飲食情況E.護(hù)理記錄可以隨意涂改答案：A。護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。體溫單屬于護(hù)理記錄的一部分。護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)、飲食情況等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，不得隨意涂改。15.下列關(guān)于轉(zhuǎn)科記錄的說法，錯(cuò)誤的是（）A.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄B.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）C.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成D.轉(zhuǎn)科記錄不需要注明轉(zhuǎn)科理由E.轉(zhuǎn)科記錄要體現(xiàn)患者目前的病情及診療情況答案：D。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄要注明轉(zhuǎn)科理由，體現(xiàn)患者目前的病情及診療情況。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史、家族史答案：ABCDE。入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見E.會(huì)診意見答案：ABC。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師查房意見和會(huì)診意見不屬于首次病程記錄內(nèi)容。4.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。6.下列關(guān)于知情同意書的說法，正確的有（）A.包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等B.是指為患者提供其疾病診斷、治療方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等信息，并取得患者或其近親屬同意的醫(yī)療文書C.患者本人不能簽字的，可以由其授權(quán)的人員簽字D.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字E.所有知情同意書都必須有患者本人簽字答案：ABCD。知情同意書包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等。是指為患者提供其疾病診斷、治療方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等信息，并取得患者或其近親屬同意的醫(yī)療文書。患者本人不能簽字的，可以由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。并非所有知情同意書都必須有患者本人簽字。7.下列關(guān)于病歷中日期和時(shí)間的書寫規(guī)范，正確的有（）A.年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).日期和時(shí)間的分隔符為“-”和“:”C.首次病程記錄時(shí)間要精確到分鐘D.搶救記錄時(shí)間要精確到分鐘E.手術(shù)記錄時(shí)間不需要精確到分鐘答案：ABCD。病歷中日期和時(shí)間的書寫規(guī)范為年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，日期和時(shí)間的分隔符為“-”和“:”。首次病程記錄、搶救記錄等時(shí)間要精確到分鐘，手術(shù)記錄也需要精確記錄手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間，精確到分鐘。8.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時(shí)間，修改人簽名D.上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的權(quán)利E.已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷可以隨意修改答案：ABCD。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的權(quán)利。已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不得隨意修改，確需修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行修改并保留原記錄。9.下列關(guān)于護(hù)理文書的說法，正確的有（）A.護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等B.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)患者的病情變化和護(hù)理措施落實(shí)情況C.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.護(hù)理文書可以由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書寫E.護(hù)理文書應(yīng)妥善保管答案：ABCE。護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)患者的病情變化和護(hù)理措施落實(shí)情況。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。護(hù)理文書應(yīng)妥善保管。10.下列關(guān)于病歷封存的說法，正確的有（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件C.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存的病歷可以由患者保管E.封存病歷的目的是為了防止病歷被篡改答案：ABCE。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，封存病歷的目的是為了防止病歷被篡改，保障病歷的真實(shí)性和完整性。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急，患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。（3）病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等）。（4）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，以及緩解或加重的因素等。（5）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。（6）診治經(jīng)過：患者于本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括做過哪些檢查、檢查結(jié)果如何、診斷是什么、經(jīng)過哪些治療、治療效果如何等。（7）病程中的一般情況：記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便的情況等。2.簡(jiǎn)述死亡病例討論記錄的內(nèi)容和要求。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括：（1）討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（2）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡診斷等基本信息。（3）病情包括入院時(shí)情況、病情演變過程、診療經(jīng)過等。（4）死亡原因分析：從疾病本身的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診療過程中的各種因素等方面分析導(dǎo)致患者死亡的原因。（5）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：總結(jié)在診斷、治療、護(hù)理等方面存在的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議。要求：（1）討論記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、全面，分析要深入、透徹。（2）主持人應(yīng)引導(dǎo)大家充分發(fā)表意見，避免走過場(chǎng)。（3）記錄人員要準(zhǔn)確記錄討論內(nèi)容，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。四、病例分析題（20分）患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛10年，再發(fā)加重2天”入院。10年前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前。2天前患者因勞累后上述癥狀再發(fā)，程度較前加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，休息后緩解不明顯，遂來我院就診。既往有高血壓病史15年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，一直服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制欠佳。否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史。吸煙40年，20支/日，少量飲酒。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）200U/L（正常參考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-25U/L）。請(qǐng)根據(jù)以上病例，完成以下病歷內(nèi)容：1.主訴反復(fù)胸悶、胸痛10年，再發(fā)加重2天。2.現(xiàn)病史患者于1