生育保險(xiǎn)政策講解二O一二年二月

隨著《社會保險(xiǎn)法》的實(shí)施，從今年開始，我市的生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了政策全覆蓋。生育保險(xiǎn)的任務(wù)是反對就業(yè)歧視、保障婦女公平就業(yè)。其主要特點(diǎn)為醫(yī)療保障和生育津貼、雇主責(zé)任保險(xiǎn)和生育保障。0504030201相關(guān)政策文件生育保險(xiǎn)參保范圍生育保險(xiǎn)基金生育保險(xiǎn)待遇其他有關(guān)規(guī)定

一、相關(guān)政策文件

123456《北京市生育保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府154號令）《北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》

京勞社醫(yī)保發(fā)[2005]63號《關(guān)于企業(yè)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問題處理辦法

的通知》京勞社醫(yī)發(fā)[2006]178號《關(guān)于進(jìn)一步完善企業(yè)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問題

的通知》京人社醫(yī)發(fā)[2009]54號《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》京人社醫(yī)發(fā)[2011]334號《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范使用外地來京人員生育服務(wù)聯(lián)系單有關(guān)問題的通知》京人口發(fā)[2007]4號

二、參保范圍

本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師（會計(jì)師）事務(wù)所、有雇工的個體工商戶和與之形成勞動關(guān)系的職工。

三、生育保險(xiǎn)基金

生育保險(xiǎn)基金按照以支定收、收支平衡的原則統(tǒng)一籌集，納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。

（一）生育保險(xiǎn)基金的構(gòu)成●

用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；●

基金的利息；●

滯納金；●依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。(二)生育保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)●

生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，職工個人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位按照其繳費(fèi)總基數(shù)的0.8%繳納。繳費(fèi)總基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。●

職工繳費(fèi)基數(shù)按照本人上一年月平均工資計(jì)算，低于上一年本市職工月平均工資60%的，按照上一年本市職工月平均工資的60%計(jì)算；高于上一年本市職工平均工資3倍以上的，按照本市職工月平均工資的3倍計(jì)算?！?/p>

初次就業(yè)、失業(yè)后再就業(yè)、復(fù)員和轉(zhuǎn)業(yè)的退伍人員，以其本人工作后第一個月的工資收入作為當(dāng)年的繳費(fèi)工資基數(shù)?！?/p>

財(cái)政部門核撥經(jīng)費(fèi)的用人單位，其應(yīng)繳納的職工生育保險(xiǎn)費(fèi)列入部門預(yù)算，由用人單位按月繳納。四、生育保險(xiǎn)待遇

職工享受生育保險(xiǎn)待遇的前提：應(yīng)當(dāng)符合國家和本市計(jì)劃生育的有關(guān)規(guī)定。 生育保險(xiǎn)基金支付范圍包括生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用、國家和本市規(guī)定的其他費(fèi)用。

（一）關(guān)于產(chǎn)假的規(guī)定●

產(chǎn)假按自然天計(jì)算。女職工正常產(chǎn)假為90天，難產(chǎn)的增加15天，多胞胎生育的每多生育1個嬰兒增加15天，晚育的增加30天。●

女職工妊娠不滿12周（含）流產(chǎn)的產(chǎn)假為15天；12周以上16周（含）以內(nèi)流產(chǎn)的產(chǎn)假為30天；16周以上（含）以內(nèi)流產(chǎn)的產(chǎn)假為42天；懷孕28周以上終止妊娠的享受正常生育產(chǎn)假90天，其中包括產(chǎn)前假15天?！?/p>

女職工生育同時符合難產(chǎn)、多胞胎生育、晚育條件的，增加的產(chǎn)假累加計(jì)算?！?/p>

難產(chǎn)：是指女職工生育時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸、剖宮生育。 （二）關(guān)于生育津貼的規(guī)定

生育津貼即為產(chǎn)假工資。凡參加本市生育保險(xiǎn)的職工，因生育或計(jì)劃生育享受產(chǎn)假的，產(chǎn)假期間可享受生育津貼。關(guān)鍵詞1：職工所在單位月繳費(fèi)平均工資

●

生育津貼按照職工所在單位月繳費(fèi)平均工資除以以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得克扣；生于津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。 關(guān)鍵詞2：9個月●

參保職工分娩前生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿9個月的，其發(fā)生的生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼由生育保險(xiǎn)基金支付。分娩之日前連續(xù)繳費(fèi)不足9個月的，其發(fā)生的生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，生育津貼由用人單位支付。 關(guān)鍵詞3：12個月

參保職工分娩前連續(xù)繳費(fèi)不足9個月，分娩之月后連續(xù)繳費(fèi)滿12個月的，職工的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)支。補(bǔ)支標(biāo)準(zhǔn)為申報(bào)領(lǐng)取津貼之月用人單位職工月平均繳費(fèi)平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)。

新納入?yún)⒈７秶呐毠ぃ?012年1月1日起9個月內(nèi)分娩的，可即時申領(lǐng)享受相應(yīng)的生育津貼待遇；自2012年1月1日起9個月后分娩的，如連續(xù)繳費(fèi)不足9個月，其生育津貼由用人單位支付。（三）關(guān)于生育保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定

生育保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，采取按限額、定額和項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付。

按限額支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)：女職工產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用和職工門診發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的限額方式支付。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。

女職工產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用：

妊娠至分娩前的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額支付標(biāo)準(zhǔn)為1400元，其中：妊娠1至12周末的產(chǎn)前檢查費(fèi)為520元；妊娠1至27周的產(chǎn)前檢查費(fèi)為850元；妊娠13至27周產(chǎn)前檢查費(fèi)用330元；妊娠第13周至分娩前的檢查費(fèi)為880元；妊娠第28周至分娩前的檢查費(fèi)為550元；實(shí)施住院計(jì)劃生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)檢查費(fèi)用，按300元限額標(biāo)準(zhǔn)支付。

門診發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用：

單位：元手術(shù)名稱三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院門診人工流產(chǎn)手術(shù)270260250門診藥物流產(chǎn)360350340門診輸卵管藥物粘堵術(shù)142014101400門診輸精管結(jié)扎術(shù)144014301420門診輸精管藥物粘堵術(shù)139013901380門診宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)510500500門診宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)360360350門診宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)加宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)522511509門診人工流產(chǎn)手術(shù)同時宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)加宮內(nèi)節(jié)育器加放置術(shù)555541534門診高危人工流產(chǎn)手術(shù)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)加宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)588571559

按定額支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)：

包括分娩的醫(yī)療費(fèi)用和住院發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用及手術(shù)名稱三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院自然分娩的醫(yī)療費(fèi)300029002700人工干預(yù)分娩的醫(yī)療費(fèi)330032003000剖宮產(chǎn)術(shù)440042003800住院人工流產(chǎn)手術(shù)970950920符合計(jì)劃生育規(guī)定因母嬰原因需中止妊娠的中期引產(chǎn)術(shù)280027002500住院輸卵管結(jié)扎術(shù)170016001500住院人工流產(chǎn)手術(shù)同時宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)加宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)114311211087住院高危人工流產(chǎn)手術(shù)同時宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)加宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)117611621121住院人工流產(chǎn)手術(shù)家輸卵管結(jié)扎術(shù)191118031686住院高危人工流產(chǎn)術(shù)加輸卵管結(jié)扎術(shù)194418331711單位：元按項(xiàng)目支付范圍：有以下情況的，分娩當(dāng)次地醫(yī)療費(fèi)用按

項(xiàng)目付費(fèi)：重度貧血（血紅蛋白HGB小于8g/dl）重度血小板減少（血小板計(jì)數(shù)小于8萬/mm3）產(chǎn)科出血（出血大于500ml）心臟疾病伴心功能不全；高血壓疾病伴先兆子癇、子癇；

●糖尿病需用胰島素治療；●急性脂肪肝；●甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能降低；●住院分娩當(dāng)次產(chǎn)褥期感染。

以下計(jì)劃生育手術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)：

●輸卵管、輸精管復(fù)通手術(shù)費(fèi)；

●宮內(nèi)節(jié)育器取出伴嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期一年以上者。

五、其他有關(guān)規(guī)定

（一）生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用符合本市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

（二）職工生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)的規(guī)定到具有助產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)資質(zhì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)出示社會保障卡。

（三）女職工在終止妊娠后將產(chǎn)前檢查費(fèi)用單據(jù)一次性交所在單位，由用人單位負(fù)責(zé)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

（四）實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

（五）退休人員實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有用人單位支付。

（六）享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，發(fā)生的符合我市計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

職工領(lǐng)取生育津貼期間，用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。

（七）職工領(lǐng)取的生育津貼，應(yīng)當(dāng)記入本人當(dāng)期工資總額收入。用人單位為職工領(lǐng)取生育津貼后，應(yīng)當(dāng)按月全額發(fā)放給個人。

（八）職工因自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等疾病原因終止妊娠