護理中的身份核對制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國患者權(quán)益保護法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)患者身份識別管理辦法》等行業(yè)準(zhǔn)則，結(jié)合集團母公司《醫(yī)療質(zhì)量安全專項管理規(guī)定》及本企業(yè)強化醫(yī)療安全、規(guī)范護理行為的內(nèi)部需求，為有效防范身份核對相關(guān)風(fēng)險，保障患者安全，維護醫(yī)療秩序，制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體員工，涵蓋護理服務(wù)全流程中涉及患者身份識別的各個環(huán)節(jié)，包括但不限于門診接待、急診處置、住院管理、手術(shù)操作、用藥輸血、檢查檢驗、轉(zhuǎn)運交接等場景。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）護理中的身份核對專項管理：指在護理工作中，通過系統(tǒng)化流程和標(biāo)準(zhǔn)化操作，對患者身份進(jìn)行嚴(yán)格、持續(xù)的識別與驗證，以預(yù)防因身份混淆導(dǎo)致的醫(yī)療差錯或患者傷害的管理活動。（二）身份核對專項風(fēng)險：指因患者身份識別錯誤或流程缺失可能引發(fā)的臨床風(fēng)險，如輸錯藥品、用錯檢查項目、誤將治療應(yīng)用于非目標(biāo)患者等。（三）XX合規(guī)：指護理中的身份核對活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本企業(yè)內(nèi)部管理制度要求，確?；颊呱矸菪畔⒄鎸?、準(zhǔn)確、完整。第四條護理中的身份核對專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：身份核對措施貫穿護理服務(wù)始終，覆蓋所有涉及患者識別的崗位與場景。（二）責(zé)任到人：明確各層級、各崗位在身份核對中的職責(zé)，確保責(zé)任可追溯。（三）風(fēng)險導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險環(huán)節(jié)，優(yōu)先配置資源，強化風(fēng)險防控。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評估身份核對效果，優(yōu)化流程與技術(shù)應(yīng)用。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對患者身份核對專項管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療、護理工作的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌推進(jìn)專項管理制度落地。第六條設(shè)立患者身份核對專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、信息、安保等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)如下：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全公司身份核對專項管理工作，制定年度實施計劃。（二）審議重大決策事項，如制度修訂、風(fēng)險處置方案等。（三）監(jiān)督評價專項管理成效，向公司決策層報告工作進(jìn)展。第七條各部門及下屬醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)分工如下：（一）牽頭部門（護理部）：1.組織制定并修訂身份核對專項管理制度及操作規(guī)程；2.開展全院專項風(fēng)險排查，建立風(fēng)險清單；3.負(fù)責(zé)身份核對相關(guān)培訓(xùn)、考核與質(zhì)量監(jiān)控；4.監(jiān)督跨部門協(xié)作中的身份核對銜接。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、信息部）：1.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（如身份核對工具、流程規(guī)范）的審核；2.信息部負(fù)責(zé)患者身份識別系統(tǒng)的技術(shù)支持與數(shù)據(jù)安全。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各醫(yī)療機構(gòu)）：1.落實本機構(gòu)身份核對具體要求，如腕帶佩戴規(guī)范、雙人核對流程等；2.日常風(fēng)險自查，及時上報異常情況；3.持續(xù)優(yōu)化本領(lǐng)域身份核對措施。第八條基層執(zhí)行崗位（如護士、護工、藥劑師）責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格履行身份核對程序，拒絕執(zhí)行核對不清的操作；（二）發(fā)現(xiàn)身份核對風(fēng)險時，立即停止操作并向上級報告；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，確認(rèn)知曉并執(zhí)行相關(guān)制度。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條患者身份信息核實：必須同時使用兩種以上身份識別方式（如姓名、性別、出生日期、身份證號、床號等），確?；颊咝畔?zhǔn)確無誤。第十條身份核對工具規(guī)范：（一）所有住院患者必須佩戴清晰、耐用的身份識別腕帶，腕帶信息由臨床科室與信息部聯(lián)簽確認(rèn)；（二）急診、門診患者由接診人員即時核對并記錄身份信息。第十一條高風(fēng)險操作雙重核對：手術(shù)、輸血、重要檢查、藥物治療等高風(fēng)險操作，必須由兩名具備資質(zhì)的醫(yī)護人員共同核對患者身份及操作信息。第十二條交接環(huán)節(jié)身份確認(rèn)：患者轉(zhuǎn)運（如手術(shù)室至病房）、多科室會診、夜間值班交接時，必須嚴(yán)格執(zhí)行交接清單核對，記錄核對時間、人員及確認(rèn)結(jié)果。第十三條特殊患者身份管理：（一）意識障礙、無自主意識患者，由陪護人員或家屬配合核對，同時參照病歷信息；（二）嬰幼兒患者采用姓名+腕帶雙重標(biāo)識，并要求陪護人員全程監(jiān)護。第十四條身份核對記錄管理：所有身份核對過程必須留痕，電子病歷需記錄核對時間、方式、參與人員，紙質(zhì)流程需簽署核對簽字。第十五條身份信息更新機制：患者信息變更（如姓名、過敏史）必須及時更新至所有相關(guān)系統(tǒng)，變更記錄需雙人審核。第十六條禁止性行為：嚴(yán)禁以下行為：（一）未核對身份即執(zhí)行治療、用藥或檢查；（二）僅憑口頭詢問或患者模糊應(yīng)答確認(rèn)身份；（三）將患者身份腕帶隨意放置或調(diào)換。第十七條專項風(fēng)險防控點：（一）高風(fēng)險時段（如夜間、節(jié)假日、人員短缺時）的身份核對差錯風(fēng)險；（二）電子病歷信息錯誤同步導(dǎo)致的核對偏差；（三）跨科室轉(zhuǎn)診中的身份信息脫節(jié)風(fēng)險。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：護理部每年聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、信息部評估制度適用性，根據(jù)法律法規(guī)變化、技術(shù)進(jìn)步或臨床反饋修訂制度。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機制：每季度開展身份核對專項風(fēng)險排查，由質(zhì)控部門匯總風(fēng)險清單，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后發(fā)布預(yù)警通知，明確整改時限。第二十條合規(guī)審查機制：將身份核對納入以下關(guān)鍵節(jié)點的審查內(nèi)容：（一）新入職醫(yī)護人員崗前培訓(xùn)考核；（二）醫(yī)療糾紛、差錯事件的復(fù)盤分析；（三）供應(yīng)商提供的身份核對輔助工具（如掃描槍）的準(zhǔn)入評估。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由科室級即時處置，如補做核對、暫停操作；（二）重大風(fēng)險（如已發(fā)生核對錯誤）需啟動應(yīng)急流程：1.立即停止操作，保護現(xiàn)場；2.科室級調(diào)查分析，形成報告；3.涉及跨部門需聯(lián)動醫(yī)務(wù)部、護理部協(xié)同處置；4.上報領(lǐng)導(dǎo)小組，必要時向公司決策層匯報。第二十二條責(zé)任追究機制：（一）因身份核對失職導(dǎo)致患者傷害的，按《醫(yī)療事故處理條例》及公司《違規(guī)處罰規(guī)定》處理；（二）處罰等級與后果嚴(yán)重程度掛鉤，包括：1.警告、通報批評；2.追償損失；3.解除勞動合同。第二十三條評估改進(jìn)機制：每年通過以下方式評估制度有效性：（一）全院身份核對差錯發(fā)生率統(tǒng)計；（二）臨床科室滿意度調(diào)查；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組組織專項復(fù)盤，形成改進(jìn)建議。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：各級領(lǐng)導(dǎo)須在月度會議上聽取身份核對專項管理進(jìn)展，確保資源投入（如腕帶、掃描設(shè)備）到位。第二十五條考核激勵機制：（一）身份核對合規(guī)率納入科室年度績效考核指標(biāo)；（二）優(yōu)秀科室獲得專項獎勵，違規(guī)行為實行一票否決制。第二十六條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層需接受身份核對制度解讀培訓(xùn)，考核合格后方可履職；（二）一線員工每月參與實操演練，考核不合格者暫停上崗。第二十七條信息化支撐：信息部開發(fā)患者身份自動識別系統(tǒng)，實現(xiàn)腕帶掃描后電子病歷自動帶出，同步提示高風(fēng)險操作預(yù)警。第二十八條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《患者身份核對操作手冊》，在病區(qū)張貼宣傳圖示；（二）設(shè)立年度“安全之星”，表彰在身份核對中表現(xiàn)突出的個人。第二十九條報告制度：（一）風(fēng)險事件須在24小時內(nèi)上報至護理部，同時通報涉及科室；（二）年度管理報告需包含：1.全年核對差錯案例匯總；2.預(yù)警響