PAGE天津長護險財務(wù)制度總則制度背景與目的隨著天津市人口老齡化進程的加速，老年人對于長期護理服務(wù)的需求日益增長。為了積極應(yīng)對人口老齡化，提高老年人生活質(zhì)量，保障老年人長期護理需求，天津市推行長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）。本財務(wù)制度旨在規(guī)范長護險基金的籌集、使用、管理和監(jiān)督，確保長護險基金的安全、有效運行，為長護險制度的可持續(xù)發(fā)展提供堅實的財務(wù)保障。制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及天津市關(guān)于長期護理保險制度的政策文件制定，嚴(yán)格遵循《社會保險法》、《社會保險基金財務(wù)制度》等法律法規(guī)要求，確保制度合法合規(guī)。適用范圍本財務(wù)制度適用于天津市行政區(qū)域內(nèi)長護險基金的籌集、使用、管理和監(jiān)督等各項財務(wù)活動。基金籌集籌資渠道1.個人繳費：參保人員按照規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納長護險費用，繳費金額根據(jù)個人工資收入等因素確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由天津市醫(yī)保部門會同財政部門等相關(guān)部門制定并適時調(diào)整。2.單位繳費：用人單位按照一定比例為其在職職工繳納長護險費用，繳費比例根據(jù)行業(yè)風(fēng)險程度等因素劃分不同檔次，確保繳費負(fù)擔(dān)合理公平。3.政府補貼：天津市財政根據(jù)長護險制度實施情況給予適當(dāng)補貼，補貼資金主要用于彌補基金收支缺口、支持制度建設(shè)等方面，以保障長護險制度的順利推進。繳費標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)整機制1.繳費標(biāo)準(zhǔn)：個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照參保人員月工資收入的一定比例確定，例如[X]%，具體金額根據(jù)天津市上一年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資進行動態(tài)調(diào)整。單位繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)行業(yè)分類確定不同檔次，如高風(fēng)險行業(yè)繳費比例為[X]%，中風(fēng)險行業(yè)為[X]%，低風(fēng)險行業(yè)為[X]%。2.調(diào)整機制：每年根據(jù)天津市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用增長情況、基金收支狀況等因素，由醫(yī)保部門會同財政部門等相關(guān)部門提出長護險繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?；鸹I集管理1.征繳方式：長護險費用由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，參保單位和個人應(yīng)按時足額繳納長護險費用。稅務(wù)部門應(yīng)建立健全征繳臺賬，及時記錄繳費情況，并定期與醫(yī)保部門進行數(shù)據(jù)核對。2.收入核算：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)長護險基金收入的核算工作，按照規(guī)定的會計制度和核算辦法，準(zhǔn)確記錄基金收入的來源、金額、時間等信息?；鹗杖霊?yīng)及時足額繳入財政專戶，實行收支兩條線管理。3.票據(jù)管理：稅務(wù)部門征收長護險費用時應(yīng)開具統(tǒng)一的稅收票據(jù)，參保單位和個人憑票據(jù)作為繳費憑證。醫(yī)保部門應(yīng)妥善保管基金收入票據(jù)，建立票據(jù)管理制度，定期進行盤點和核銷，確保票據(jù)的安全和完整。基金使用待遇支付范圍1.居家護理服務(wù)費用：包括護理服務(wù)機構(gòu)上門提供的生活照料、醫(yī)療護理、康復(fù)護理等服務(wù)費用，以及護理服務(wù)所需的輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備等費用。2.機構(gòu)護理服務(wù)費用：涵蓋入住護理服務(wù)機構(gòu)的床位費、護理費、餐飲費、水電費等日常費用，以及必要的醫(yī)療護理、康復(fù)治療等費用。3.康復(fù)輔助器具適配費用：為失能人員適配符合規(guī)定的康復(fù)輔助器具所產(chǎn)生的費用，如輪椅、助行器、助聽器等。待遇支付標(biāo)準(zhǔn)1.居家護理服務(wù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)失能等級和護理服務(wù)項目，制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。例如，重度失能人員每周享受[X]小時的護理服務(wù)，每小時護理服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；中度失能人員每周享受[X]小時護理服務(wù)，每小時費用標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)天津市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和物價指數(shù)等因素適時調(diào)整。2.機構(gòu)護理服務(wù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：按照護理服務(wù)機構(gòu)的等級和服務(wù)類型確定支付標(biāo)準(zhǔn)。一級護理服務(wù)機構(gòu)每人每天支付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，二級護理服務(wù)機構(gòu)每人每天支付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，三級護理服務(wù)機構(gòu)每人每天支付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。同時，根據(jù)護理服務(wù)項目的不同，如醫(yī)療護理、生活照料等，分別制定相應(yīng)的支付系數(shù)進行調(diào)整。3.康復(fù)輔助器具適配費用支付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)康復(fù)輔助器具的種類和價格，按照一定比例進行支付。例如，輪椅的支付比例為[X]%，最高支付限額為[X]元；助行器的支付比例為[X]%，最高支付限額為[X]元。具體支付標(biāo)準(zhǔn)和限額由天津市醫(yī)保部門會同財政部門等相關(guān)部門根據(jù)市場價格和實際需求確定。待遇申請與審核1.申請材料：參保人員申請長護險待遇時，應(yīng)提交以下材料：本人身份證、醫(yī)?？?、長護險待遇申請表、失能評定報告、護理服務(wù)協(xié)議（如有）等。申請居家護理服務(wù)的，還需提供護理服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)證明和服務(wù)計劃；申請機構(gòu)護理服務(wù)的，需提供護理服務(wù)機構(gòu)的入住證明和費用明細(xì)清單。2.審核流程：參保人員將申請材料提交至所屬社區(qū)（村）勞動保障工作站或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。社區(qū)（村）勞動保障工作站或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行初審，核實材料的真實性和完整性。初審合格后，將申請材料報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)審。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專業(yè)人員對申請人員的失能情況、護理需求等進行評估審核，必要時可委托第三方評估機構(gòu)進行評估。審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)進行待遇核定，并將核定結(jié)果通知參保人員和護理服務(wù)機構(gòu)。費用結(jié)算1.結(jié)算方式：長護險費用結(jié)算采用按月結(jié)算或按服務(wù)周期結(jié)算的方式。護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在每月或服務(wù)周期結(jié)束后，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送服務(wù)費用明細(xì)清單和相關(guān)證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核無誤后，按照約定的結(jié)算方式與護理服務(wù)機構(gòu)進行費用結(jié)算。2.結(jié)算流程：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到護理服務(wù)機構(gòu)報送的費用結(jié)算申請后，首先對申請材料進行審核，核對服務(wù)項目、服務(wù)時長、收費標(biāo)準(zhǔn)等是否符合規(guī)定。審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)計算應(yīng)支付的費用金額，并與護理服務(wù)機構(gòu)進行對賬。對賬無誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將長護險費用支付給護理服務(wù)機構(gòu)。對于不符合規(guī)定的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付，并告知護理服務(wù)機構(gòu)原因?；鸸芾砘痤A(yù)算管理1.預(yù)算編制原則：長護險基金預(yù)算編制應(yīng)遵循“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)長護險制度的政策規(guī)定、基金收支歷史數(shù)據(jù)、人口老齡化趨勢、醫(yī)療費用增長情況等因素進行科學(xué)合理編制。2.預(yù)算編制內(nèi)容：基金預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。收入預(yù)算應(yīng)根據(jù)參保人數(shù)、繳費標(biāo)準(zhǔn)、征繳率等因素進行預(yù)測；支出預(yù)算應(yīng)根據(jù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)計享受待遇人數(shù)、護理服務(wù)機構(gòu)數(shù)量等因素進行測算。同時，還應(yīng)編制基金預(yù)算調(diào)整計劃，應(yīng)對可能出現(xiàn)的政策調(diào)整、突發(fā)事件等因素對基金收支的影響。3.預(yù)算審批與執(zhí)行：長護險基金預(yù)算草案由醫(yī)保部門會同財政部門等相關(guān)部門編制，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算進行收支管理，不得隨意調(diào)整預(yù)算。如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定的程序報經(jīng)市政府批準(zhǔn)?；鹭攧?wù)管理1.會計核算：長護險基金應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度進行會計核算，設(shè)置專門的會計科目，準(zhǔn)確記錄基金的收支情況。會計核算應(yīng)做到賬目清晰、數(shù)字準(zhǔn)確、手續(xù)完備，定期編制財務(wù)會計報告，如實反映基金的財務(wù)狀況。2.財務(wù)報表：醫(yī)保部門應(yīng)定期編制長護險基金財務(wù)報表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支明細(xì)表、基金結(jié)余情況表等。財務(wù)報表應(yīng)報送同級財政部門、審計部門等相關(guān)部門，并向社會公開，接受社會監(jiān)督。3.財務(wù)分析：定期對長護險基金的財務(wù)狀況進行分析，評估基金的收支平衡情況、基金使用效益、風(fēng)險狀況等。通過財務(wù)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施加以解決，為長護險制度的決策提供依據(jù)?；鹳Y產(chǎn)與負(fù)債管理1.基金資產(chǎn)：長護險基金資產(chǎn)包括銀行存款、債券投資等。基金資產(chǎn)應(yīng)按照安全、穩(wěn)健的原則進行管理，確保資產(chǎn)的保值增值。銀行存款應(yīng)選擇信譽良好、實力雄厚的金融機構(gòu)，債券投資應(yīng)符合國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格控制投資風(fēng)險。2.基金負(fù)債：長護險基金負(fù)債主要包括應(yīng)付未付的待遇費用等。應(yīng)加強對基金負(fù)債的管理，及時結(jié)算待遇費用，確保負(fù)債的準(zhǔn)確性和合理性。同時，應(yīng)建立健全基金負(fù)債管理制度，定期對負(fù)債情況進行清理和分析，防范負(fù)債風(fēng)險?；饍?nèi)部控制1.內(nèi)部控制制度建設(shè)：建立健全長護險基金內(nèi)部控制制度，明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范基金財務(wù)收支流程，加強對基金籌集、使用、管理等各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險防控。內(nèi)部控制制度應(yīng)涵蓋基金預(yù)算管理、財務(wù)管理、會計核算、資產(chǎn)管理、監(jiān)督檢查等方面。2.崗位設(shè)置與職責(zé)分工：合理設(shè)置基金財務(wù)管理崗位，明確各崗位的職責(zé)分工，確保不相容崗位相互分離、相互制約。財務(wù)人員應(yīng)具備專業(yè)的財務(wù)知識和技能，嚴(yán)格遵守財務(wù)紀(jì)律和職業(yè)道德規(guī)范。3.監(jiān)督檢查與內(nèi)部審計：定期對長護險基金內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。同時，應(yīng)加強內(nèi)部審計工作，對基金財務(wù)收支、資產(chǎn)管理等情況進行定期審計，確保基金安全?；鸨O(jiān)督行政監(jiān)督1.醫(yī)保部門監(jiān)督：天津市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對長護險基金的籌集、使用、管理等情況進行日常監(jiān)督檢查。通過建立健全基金監(jiān)管制度，加強對護理服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)審核、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、費用結(jié)算審核等工作，確?；鸷侠硎褂?。2.財政部門監(jiān)督：財政部門負(fù)責(zé)對長護險基金的財務(wù)收支情況進行監(jiān)督檢查，審核基金預(yù)算編制和執(zhí)行情況，加強對基金財政專戶的管理，確?；鹳Y金安全。3.審計部門監(jiān)督：審計部門依法對長護險基金進行審計監(jiān)督，檢查基金收支的真實性、合法性和效益性，揭露和查處基金管理中的違法違規(guī)行為，促進基金規(guī)范管理。社會監(jiān)督1.信息公開：建立長護險基金信息公開制度，定期向社會公開基金收支情況、待遇支付情況、護理服務(wù)機構(gòu)信息等，接受社會公眾的監(jiān)督。信息公開應(yīng)通過政府網(wǎng)站、新聞媒體等多種渠道進行，確保信息公開透明。2.舉報投訴：設(shè)立長護險基金舉報投訴電話和郵箱，接受社會公眾對基金管理中違法違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴事項應(yīng)及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。3.第三方監(jiān)督：引入第三方專業(yè)機構(gòu)對長護險基金進行監(jiān)督評估，如委托會計師事務(wù)所對基金財務(wù)收支情況進行審計，委托社會評估機構(gòu)對護理服務(wù)質(zhì)量進行評估等，提高基金監(jiān)督的專業(yè)性和公正性。法律責(zé)任違規(guī)行為界定1.參保單位和個人違規(guī)行為：參保單位未按時足額繳納長護險費用、虛報參保人數(shù)騙取基金等；參保個人偽造失能評定報告、騙取長護險待遇等行為。2.護理服務(wù)機構(gòu)違規(guī)行為：護理服務(wù)機構(gòu)提供虛假服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量、虛報服務(wù)費用等行為。3.基金管理部門和工作人員違規(guī)行為：基金管理部門工作人員貪污、挪用、截留長護險基金，違反基金財務(wù)制度和內(nèi)部控制制度等行為。法律責(zé)任追究1.行政處罰：對于違反長護險制度規(guī)定的參保單位、個人和護理服務(wù)機