PAGE廣東省醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理，確?；鸬陌踩?、完整、有效使用，保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。（二）依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、財(cái)務(wù)規(guī)章制度以及廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定，嚴(yán)格遵循《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)規(guī)定。（三）適用范圍本制度適用于廣東省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、管理和監(jiān)督等財(cái)務(wù)活動(dòng)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（四）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.安全性原則加強(qiáng)基金管理，保障基金安全，防止基金被擠占、挪用。3.專(zhuān)款專(zhuān)用原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，不得挪作他用。4.收支平衡原則合理籌集和使用基金，確?；鹗罩胶猓杂薪Y(jié)余。5.公開(kāi)透明原則醫(yī)保財(cái)務(wù)信息應(yīng)公開(kāi)透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、基金籌集（一）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑確定，一般以參保單位上年度職工工資總額為基數(shù)。費(fèi)率按照國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行，用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由各地根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民收入情況合理確定。費(fèi)率實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，具體標(biāo)準(zhǔn)由各地政府制定并適時(shí)調(diào)整。（二）繳費(fèi)方式1.用人單位繳費(fèi)參保單位應(yīng)按月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)審核后，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬等方式足額繳納。對(duì)于欠費(fèi)單位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令其限期補(bǔ)繳，并按規(guī)定加收滯納金。2.個(gè)人繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等多種方式進(jìn)行。各地應(yīng)積極推廣多元化繳費(fèi)方式，方便居民繳費(fèi)。（三）基金收入管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額繳入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，確?；鹗杖爰皶r(shí)、足額入賬。2.基金收入應(yīng)按照規(guī)定的險(xiǎn)種、項(xiàng)目分別核算，不得相互混淆。3.嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。三、基金支付（一）支付范圍1.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。2.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的異地就醫(yī)費(fèi)用。3.按照規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.藥品費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍和比例支付。對(duì)于目錄內(nèi)甲類(lèi)藥品，按規(guī)定全額報(bào)銷(xiāo)；對(duì)于乙類(lèi)藥品，先由參保人員自付一定比例后，再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。2.診療項(xiàng)目費(fèi)用符合診療項(xiàng)目目錄規(guī)定的，按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。對(duì)于部分特殊診療項(xiàng)目，可能設(shè)定一定的限額或比例進(jìn)行支付。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用按照醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付住院床位費(fèi)等費(fèi)用。（三）支付方式1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，一般采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種結(jié)算方式相結(jié)合。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按照結(jié)算方式支付費(fèi)用。2.參保人員零星報(bào)銷(xiāo)參保人員在異地就醫(yī)或因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，可持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給參保人員。（四）基金支付管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核基金支付申請(qǐng)，確保費(fèi)用真實(shí)、合規(guī)、合理。2.建立健全基金支付內(nèi)部控制制度，防止基金支付風(fēng)險(xiǎn)。3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用支出。四、基金管理（一）財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)全部納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理。2.財(cái)政專(zhuān)戶(hù)應(yīng)選擇國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)，確保基金安全。3.財(cái)政部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)辦理基金的繳存、撥付等業(yè)務(wù)，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的管理和監(jiān)督。（二）基金賬戶(hù)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在財(cái)政專(zhuān)戶(hù)下開(kāi)設(shè)收入戶(hù)和支出戶(hù)。2.收入戶(hù)用于暫存基金收入，除向財(cái)政專(zhuān)戶(hù)劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。3.支出戶(hù)用于暫存基金支出款項(xiàng)，除從財(cái)政專(zhuān)戶(hù)撥入的基金和該賬戶(hù)的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。（三）基金核算1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，設(shè)置總賬、明細(xì)賬和日記賬。2.基金會(huì)計(jì)核算應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，做到賬賬相符、賬實(shí)相符。3.定期編制基金財(cái)務(wù)報(bào)告，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、有關(guān)附表以及財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書(shū)等。（四）基金保值增值1.在保證基金安全的前提下，按照國(guó)家規(guī)定，可將部分基金結(jié)余用于購(gòu)買(mǎi)國(guó)債等穩(wěn)健的投資方式，實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。2.基金投資收益應(yīng)納入基金收入，統(tǒng)一核算和管理。五、基金監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、支付、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，確?；鹭?cái)務(wù)活動(dòng)規(guī)范有序。（二）外部監(jiān)督1.財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的監(jiān)督管理，定期進(jìn)行檢查。2.審計(jì)部門(mén)應(yīng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。3.社會(huì)監(jiān)督建立健全醫(yī)保信息公開(kāi)制度，定期向社會(huì)公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)后給予獎(jiǎng)勵(lì)。六、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)與人員（一）財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的財(cái)務(wù)部門(mén)，配備相應(yīng)的財(cái)務(wù)人員。2.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)明確崗位職責(zé)，建立健全崗位責(zé)任制。（二）財(cái)務(wù)人員配備1.財(cái)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)保財(cái)務(wù)制度和相關(guān)法律法規(guī)。2.加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（三）財(cái)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和財(cái)務(wù)規(guī)章制度，依法進(jìn)行醫(yī)保財(cái)務(wù)核算和管理。2.負(fù)責(zé)基金的籌集、支付、核算、監(jiān)督等工作，確?；鸢踩⑼暾?、有效使用。3.定期編制財(cái)務(wù)