PAGE醫(yī)療統(tǒng)籌基金財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)療統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)管理，確保基金的安全、完整、有效使用，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)療統(tǒng)籌基金的籌集、使用、管理和監(jiān)督等各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，確?；鹭?cái)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.安全性原則：加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)管理，保障基金的安全，防止基金被挪用、侵占等。3.?？顚Ｓ迷瓌t：醫(yī)療統(tǒng)籌基金只能用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得挪作他用。4.收支平衡原則：合理安排基金收支，確保基金收支平衡，略有結(jié)余。5.公開透明原則：建立健全基金財(cái)務(wù)信息公開制度，接受社會(huì)監(jiān)督。二、基金籌集（一）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.參保單位和參保人員應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)上年度工資總額等因素確定，費(fèi)率按照國(guó)家和地方政策執(zhí)行。2.對(duì)于不同類型的參保人員，如在職職工、退休人員等，繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率可有所差異，但應(yīng)符合相關(guān)政策規(guī)定。（二）繳費(fèi)方式1.參保單位應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上申報(bào)等方式按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分，可由參保單位代扣代繳，也可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式自行繳納。（三）基金收入管理1.醫(yī)療統(tǒng)籌基金收入包括醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、其他收入等。2.基金收入應(yīng)及時(shí)足額繳入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。任何單位和個(gè)人不得截留、坐支或挪用基金收入。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與財(cái)政部門、稅務(wù)部門核對(duì)基金收入賬目，確保收入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。三、基金使用（一）支付范圍1.醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。2.包括住院費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用、門診特殊疾病費(fèi)用、急診搶救費(fèi)用等。對(duì)于一些符合規(guī)定的預(yù)防性疫苗接種費(fèi)用等也可按規(guī)定支付。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.按照國(guó)家和地方規(guī)定的報(bào)銷比例、起付線、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例有所不同，一般基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相對(duì)較高。2.對(duì)于一些特殊藥品和診療項(xiàng)目，可能會(huì)有單獨(dú)的支付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法。例如，醫(yī)保談判藥品會(huì)根據(jù)談判結(jié)果確定支付政策。（三）結(jié)算方式1.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式。根據(jù)不同的結(jié)算方式，制定相應(yīng)的結(jié)算流程和管理辦法。2.總額預(yù)付方式下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、歷史費(fèi)用等因素，年初確定年度預(yù)付總額，定期進(jìn)行結(jié)算。按病種付費(fèi)則根據(jù)不同病種的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的審核，確保費(fèi)用支付合理合規(guī)。對(duì)于不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付，并按照協(xié)議進(jìn)行處理。（四）基金支出管理1.基金支出應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)支付。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金支出審批制度，明確審批流程和權(quán)限。對(duì)于大額支出等特殊情況，應(yīng)進(jìn)行集體審議。3.定期對(duì)基金支出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估基金使用效益，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施進(jìn)行調(diào)整。四、基金管理（一）財(cái)政專戶管理1.醫(yī)療統(tǒng)籌基金應(yīng)全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。財(cái)政專戶應(yīng)選擇國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)，確保資金安全。2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政專戶的管理，按照規(guī)定及時(shí)辦理基金的繳存、撥付等業(yè)務(wù)。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與財(cái)政部門核對(duì)財(cái)政專戶賬目，確保賬目一致。（二）基金賬戶管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)基金支出賬戶，用于辦理基金的日常支付業(yè)務(wù)。2.基金支出賬戶應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用，不得隨意改變用途。賬戶資金應(yīng)?？顚Ｓ?，不得與其他資金混用。3.定期對(duì)基金賬戶進(jìn)行清理和核對(duì)，確保賬戶資金安全、完整。（三）基金核算1.醫(yī)療統(tǒng)籌基金應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算，設(shè)置總賬、明細(xì)賬等，進(jìn)行明細(xì)核算。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)的財(cái)務(wù)人員，負(fù)責(zé)基金的會(huì)計(jì)核算工作。財(cái)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度進(jìn)行賬務(wù)處理。3.定期編制基金財(cái)務(wù)報(bào)告，如實(shí)反映基金的收支、結(jié)余等情況。財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金結(jié)余情況表等。（四）基金監(jiān)督1.建立健全基金監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、使用、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。監(jiān)督部門包括財(cái)政部門、審計(jì)部門、醫(yī)保部門等。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對(duì)基金財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)基金違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并向社會(huì)公布處理結(jié)果。五、基金預(yù)算（一）預(yù)算編制原則1.堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。根據(jù)基金的收入情況和支出需求，合理編制預(yù)算。2.結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障政策調(diào)整等因素，科學(xué)預(yù)測(cè)基金收支規(guī)模。（二）預(yù)算編制內(nèi)容1.基金預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。收入預(yù)算應(yīng)根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率、參保人數(shù)等因素進(jìn)行預(yù)測(cè)。支出預(yù)算應(yīng)根據(jù)基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)、參保人員就醫(yī)需求等進(jìn)行測(cè)算。2.詳細(xì)列出各項(xiàng)收入和支出的具體項(xiàng)目和金額，如醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入明細(xì)、住院費(fèi)用支出明細(xì)等。（三）預(yù)算編制程序1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按照財(cái)政部門和醫(yī)保部門的要求，編制下一年度基金預(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)同級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門審核。3.醫(yī)保部門和財(cái)政部門對(duì)預(yù)算草案進(jìn)行審核，提出修改意見，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核意見進(jìn)行修改完善后，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。（四）預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整1.基金預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照預(yù)算安排組織基金收支活動(dòng)，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。2.在預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的程序提出調(diào)整申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門審核后，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。六、基金決算（一）決算編制原則1.真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映基金年度收支情況和財(cái)務(wù)狀況。2.嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度進(jìn)行編制。（二）決算編制內(nèi)容1.基金決算報(bào)告應(yīng)包括年度基金收支情況、資產(chǎn)負(fù)債情況、基金結(jié)余情況等。詳細(xì)說明各項(xiàng)收入和支出的具體發(fā)生額、增減變動(dòng)原因等。2.對(duì)基金財(cái)務(wù)管理情況進(jìn)行總結(jié)分析，包括預(yù)算執(zhí)行情況、基金監(jiān)督情況、存在的問題及改進(jìn)措施等。（三）決算編制程序1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按照財(cái)政部門和醫(yī)保部門的要求，編制年度基金決算草案。2.決算草案應(yīng)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)同級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門審核。3.醫(yī)保部門和財(cái)政部門對(duì)決算草案進(jìn)行審核，提出審核意見，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核意見進(jìn)行修改完善后，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。（四）決算審核與批復(fù)1.財(cái)政部門和醫(yī)保部門對(duì)基金決算進(jìn)行審核，重