PAGE長治市醫(yī)?；鹭攧?wù)制度一、總則（一）目的為了規(guī)范長治市醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理，加強醫(yī)保基金收支管理，確保醫(yī)保基金安全、完整、有效使用，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本市實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于長治市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的籌集、使用、核算、監(jiān)督等財務(wù)管理活動。醫(yī)保基金包括職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法進行醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理。2.收支平衡原則：合理籌集和使用醫(yī)?；?，確?；鹗罩胶?，略有結(jié)余。3.?？顚Ｓ迷瓌t：醫(yī)?；饝?yīng)?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用，確保基金用于規(guī)定的醫(yī)療保障支出。4.收支兩條線管理原則：醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，分別核算，不得相互混淆。5.公開透明原則：建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)信息公開制度，定期向社會公開基金收支、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。二、基金籌集（一）繳費基數(shù)與費率1.職工基本醫(yī)療保險：以職工工資總額為繳費基數(shù)，單位繳費率一般為6%左右，職工個人繳費率一般為2%左右。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：根據(jù)不同年齡段確定繳費標(biāo)準(zhǔn)，一般由個人繳納一部分，政府給予適當(dāng)補貼。3.生育保險：以單位職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費率一般為用人單位職工工資總額的0.5%左右。（二）繳費方式1.單位繳費：用人單位應(yīng)按照規(guī)定的繳費基數(shù)和費率，按時足額繳納醫(yī)保費?？赏ㄟ^銀行托收、網(wǎng)上申報等方式進行繳費。2.個人繳費：職工個人繳費由用人單位代扣代繳；城鄉(xiāng)居民個人繳費可通過銀行代收、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等方式進行。（三）基金收入管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時足額征收醫(yī)?；穑_?；鹗杖爰皶r、準(zhǔn)確、完整。2.征收的醫(yī)保基金應(yīng)全額繳入財政專戶，納入財政預(yù)算管理。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期與財政部門、稅務(wù)部門核對基金收入情況，確保賬賬相符、賬實相符。三、基金使用（一）支付范圍1.職工基本醫(yī)療保險：用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括門診費用、住院費用、慢性病門診費用等。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：用于支付參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括門診統(tǒng)籌費用、住院費用、大病保險費用等。3.生育保險：用于支付參保職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國家和本市規(guī)定的醫(yī)保目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，按照規(guī)定的支付比例進行支付；對于醫(yī)保目錄外的項目，原則上不予支付，但符合規(guī)定的特殊情況除外。3.住院費用按照分級診療制度，實行不同級別醫(yī)療機構(gòu)差異化的支付政策，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。（三）支付方式1.直接結(jié)算：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，參保人員只需支付個人應(yīng)負擔(dān)的部分。2.零星報銷：參保人員因特殊原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費用，可持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。3.異地就醫(yī)結(jié)算：參保人員在異地就醫(yī)的，按照國家和本市異地就醫(yī)結(jié)算政策，通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺進行結(jié)算。（四）基金支出管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進行基金支付，確?；鹬С龊弦?guī)、合理。2.建立健全基金支出審核制度，對每一筆基金支出進行審核，確保票據(jù)真實、合規(guī)，費用明細準(zhǔn)確。3.定期對基金支出情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。四、基金核算（一）會計科目設(shè)置醫(yī)保基金財務(wù)核算應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度設(shè)置會計科目，進行會計核算。主要會計科目包括：“收入類”科目，如“基本醫(yī)療保險基金收入”“生育保險基金收入”等；“支出類”科目，如“基本醫(yī)療保險基金支出”“生育保險基金支出”等；“凈資產(chǎn)類”科目，如“基本醫(yī)療保險基金結(jié)余”“生育保險基金結(jié)余”等。（二）賬務(wù)處理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照會計制度的規(guī)定，對醫(yī)?；鸬氖杖?、支出、結(jié)余等進行及時、準(zhǔn)確的賬務(wù)處理。2.基金收入應(yīng)按照收入來源進行明細核算，基金支出應(yīng)按照支出項目、支付對象等進行明細核算。3.定期編制財務(wù)報表，包括資產(chǎn)負債表、收入支出表、基金收支明細表等，如實反映醫(yī)?；鸬呢攧?wù)狀況和收支情況。（三）財務(wù)報告1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向財政部門、醫(yī)保行政部門報送財務(wù)報告，財務(wù)報告應(yīng)包括財務(wù)報表、財務(wù)情況說明書等。2.財務(wù)情況說明書應(yīng)詳細說明醫(yī)?；鸬氖罩闆r、結(jié)余情況、財務(wù)管理情況、存在的問題及改進措施等。3.財政部門、醫(yī)保行政部門應(yīng)定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)報告進行審核，加強對醫(yī)?；鹭攧?wù)狀況和運行情況的監(jiān)督。五、基金監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部財務(wù)管理制度，加強對基金財務(wù)活動的內(nèi)部控制。2.設(shè)立獨立的內(nèi)部審計部門或崗位，定期對醫(yī)保基金財務(wù)收支情況進行內(nèi)部審計，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.加強對財務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德水平。（二）外部監(jiān)督1.財政部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鹭斦艄芾砗唾Y金撥付的監(jiān)督，確?；鸢踩?、規(guī)范使用。2.醫(yī)保行政部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查，依法查處違規(guī)使用基金的行為。3.審計部門應(yīng)定期對醫(yī)保基金進行審計，加強對基金財務(wù)收支真實性、合法性和效益性的監(jiān)督。4.社會監(jiān)督：建立健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督制度，鼓勵社會各界對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督，設(shè)立舉報電話、舉報郵箱等，對舉報屬實的給予獎勵。六、信息化管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保基金財務(wù)信息與業(yè)務(wù)信息的互聯(lián)互通、實時共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備基金收支管理、會計核算、財務(wù)報表生成、統(tǒng)計分析、監(jiān)督預(yù)警等功能，提高醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的信息化水平。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理制度，加強對數(shù)據(jù)的備份、存儲、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)的安全管理。2.采取加密、防火墻、入侵檢測等技術(shù)手段，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全，防止