PAGE門診部醫(yī)療保險財務制度一、總則（一）制定目的本制度旨在規(guī)范門診部醫(yī)療保險財務行為，加強醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)療保險基金的安全、有效使用，保障參保人員的合法權益，促進門診部醫(yī)療保險工作的健康發(fā)展。（二）制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保險基金財務制度》、《醫(yī)療機構財務會計制度》以及國家和地方有關醫(yī)療保險的政策法規(guī)制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于本門診部開展醫(yī)療保險服務過程中的財務活動。（四）基本原則1.合法性原則嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，確保財務行為合法合規(guī)。2.安全性原則加強醫(yī)療保險基金管理，保障基金安全，防止基金流失。3.準確性原則準確記錄和核算醫(yī)療保險業(yè)務收支，保證財務數(shù)據(jù)真實、準確、完整。4.?？顚Ｓ迷瓌t醫(yī)療保險基金應?？顚Ｓ?，不得挪作他用。5.收支平衡原則合理安排醫(yī)療保險資金收支，確保收支平衡，略有結余。二、財務管理職責（一）財務部門職責1.負責制定和完善門診部醫(yī)療保險財務管理制度，并組織實施。2.負責醫(yī)療保險基金的會計核算和財務管理，編制財務報表。3.負責醫(yī)療保險基金的收支管理，嚴格執(zhí)行收費標準和報銷政策。4.負責與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的對賬工作，及時核對基金收支情況。5.負責對醫(yī)療保險財務工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。6.配合相關部門做好醫(yī)療保險基金的審計工作。（二）醫(yī)保部門職責1.負責與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調，及時了解醫(yī)保政策變化。2.負責審核參保人員就醫(yī)信息，確保醫(yī)療服務符合醫(yī)保規(guī)定。3.負責醫(yī)保報銷費用的初審工作，確保報銷金額準確無誤。4.協(xié)助財務部門做好醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾砉ぷ鳌?.負責對醫(yī)保違規(guī)行為進行調查處理，及時糾正違規(guī)行為。（三）其他部門職責1.各臨床科室應嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療質量。2.收費部門應嚴格按照醫(yī)保收費標準收費，不得擅自提高或降低收費標準。3.物資管理部門應加強醫(yī)保物資管理，確保物資采購、使用符合醫(yī)保規(guī)定。三、醫(yī)療保險基金收入管理（一）醫(yī)保報銷收入1.門診部應按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構規(guī)定的結算方式和時間，及時申報醫(yī)保報銷費用。2.財務部門應根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認的報銷金額，及時進行賬務處理，確認醫(yī)保報銷收入。3.醫(yī)保報銷收入應按照規(guī)定的會計科目進行核算，確保收入準確記錄。（二）其他收入1.門診部因開展醫(yī)療保險服務取得的其他收入，如醫(yī)保培訓收入、醫(yī)保宣傳收入等，應按照相關規(guī)定進行核算。2.其他收入應納入門診部財務統(tǒng)一管理，不得截留、挪用。四、醫(yī)療保險基金支出管理（一）藥品費用支出1.門診部應嚴格按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，合理使用藥品，控制藥品費用支出。2.財務部門應審核藥品采購發(fā)票、處方等相關憑證，確保藥品費用支出真實、合理、合規(guī)。3.對于醫(yī)保報銷范圍內的藥品費用，應按照醫(yī)保規(guī)定的報銷比例進行結算。（二）診療項目費用支出1.門診部應嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目目錄，規(guī)范診療行為，確保診療項目費用支出符合醫(yī)保政策。2.財務部門應審核診療項目收費清單、檢查報告等相關憑證，確保診療項目費用支出準確無誤。3.對于醫(yī)保報銷范圍內的診療項目費用，應按照醫(yī)保規(guī)定的報銷比例進行結算。（三）醫(yī)療服務設施費用支出1.門診部應按照醫(yī)保醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，合理使用醫(yī)療服務設施，控制費用支出。2.財務部門應審核醫(yī)療服務設施收費憑證等相關資料，確保費用支出合規(guī)。3.對于醫(yī)保報銷范圍內的醫(yī)療服務設施費用，應按照醫(yī)保規(guī)定的報銷比例進行結算。（四）其他費用支出1.門診部在醫(yī)療保險服務過程中發(fā)生的其他費用支出，如醫(yī)保管理費用、醫(yī)保宣傳費用等，應按照相關規(guī)定進行控制和核算。2.其他費用支出應納入門診部財務預算管理，嚴格按照預算執(zhí)行。五、醫(yī)療保險基金預算管理（一）預算編制1.門診部應根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金收支情況，結合本年度業(yè)務發(fā)展計劃，編制醫(yī)療保險基金預算。2.預算編制應遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理安排各項收支。3.預算編制應包括收入預算和支出預算，收入預算應根據(jù)醫(yī)保報銷政策和業(yè)務量預測編制，支出預算應根據(jù)醫(yī)療服務需求和費用控制目標編制。（二）預算執(zhí)行1.門診部應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金預算，確保預算的嚴肅性。2.財務部門應定期對預算執(zhí)行情況進行分析和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。3.各部門應按照預算安排合理使用資金，不得擅自調整預算。（三）預算調整1.在預算執(zhí)行過程中，如遇特殊情況需要調整預算的，應按照規(guī)定的程序進行申報和審批。2.預算調整應說明調整原因、調整金額及對收支平衡的影響等情況。3.經(jīng)批準的預算調整應及時下達各部門執(zhí)行，并相應調整財務預算報表。六、醫(yī)療保險基金財務核算（一）會計科目設置1.門診部應按照《醫(yī)療保險基金財務制度》規(guī)定的會計科目設置，進行醫(yī)療保險基金的會計核算。2.會計科目應根據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務特點和財務管理需要進行明細核算，確保財務數(shù)據(jù)準確反映業(yè)務情況。（二）賬務處理1.財務部門應按照會計制度和醫(yī)保政策規(guī)定，及時、準確地進行賬務處理。2.賬務處理應遵循權責發(fā)生制原則，確保收入和支出的合理確認。3.對于醫(yī)保報銷業(yè)務，應按照醫(yī)保經(jīng)辦機構的結算要求進行賬務處理，確保基金收支準確記錄。（三）財務報表編制1.門診部應按照規(guī)定定期編制醫(yī)療保險基金財務報表，包括資產負債表、收支表、基金變動情況表等。2.財務報表應真實、準確、完整，數(shù)據(jù)之間應相互勾稽一致。3.財務報表應及時報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和相關部門。七、醫(yī)療保險基金財務監(jiān)督（一）內部監(jiān)督1.門診部應建立健全醫(yī)療保險基金財務內部監(jiān)督制度，加強對財務工作的日常監(jiān)督檢查。2.財務部門應定期對醫(yī)?；鹗罩闆r進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.內部審計部門應定期對醫(yī)療保險基金財務進行審計，確保財務制度執(zhí)行到位。（二）外部監(jiān)督1.門診部應接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、財政部門、審計部門等相關部門的監(jiān)督檢查。2.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時整改，并按照要求報送整改情況報告。3.門診部應積極配合外部監(jiān)督檢查工作，提供真實、準確的財務資料。八、醫(yī)療保險基金風險管理（一）風險識別1.門診部應識別醫(yī)療保險基金財務管理過程中可能存在的風險，如政策風險、財務風險、信息安全風險等。2.風險識別應定期進行，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險。（二）風險評估1.對于識別出的風險，應進行風險評估，評估風險發(fā)生的可能性和影響程度。2.風險評估應采用科學合理的方法，如定性分析、定量分析等。（三）風險應對1.根據(jù)風險評估結果，制定相應的風險應對措施，如風險規(guī)避、風險降低、風險轉移、風險接受等。2.風險應對措施應具有針對性和可操作性，確保風險得到有效控制。九、醫(yī)療保險基金財務檔案管理（一）檔案內容1.醫(yī)療保險基金財務檔案包括會計憑證、會計賬簿、財務報表、醫(yī)保報銷憑證、對賬單等相關資料。2.檔案內容應完整、準確，能夠反映醫(yī)療保險基金財務活動的全過程。（二）檔案整理1.財務部門應定期對醫(yī)?；鹭攧諜n案進行整理，按照檔案管理要求進行分類、編號、裝訂。2.檔案整理應確保資料齊全、順序規(guī)范，便于查閱和保管。（三）檔案保管1.醫(yī)保基金財務檔案應妥善保管，保管期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.檔案保管應選擇安全可靠