淋巴瘤患者護(hù)理查房1查房目的

I(1掌握淋巴瘤的定義、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施(

2

掌握移植病人的護(hù)理措施(

3

熟悉淋巴瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療(

4

了解淋巴瘤的病因、病理1

淋巴瘤相關(guān)知識(shí)2

病例匯報(bào)3

護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施4

拓展：骨髓抑制護(hù)理LymphinGerminal

centreFollicleMantle

zoneCortexMedullaBloodvessels-Lymphout目錄cONTENT第一部分淋巴瘤相關(guān)知識(shí)Lymph

nodeCancerAtery-Lymphvessel-Cancer

inlymph

nodesDlaphragmCancer

intymph

nodesStage

llAdult

LymphomaAbove

theORBelow

thediaphragmdiaphragm

定義淋巴瘤(lyphoma)

是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，可分為霍奇金病

(HD)和非霍奇金淋巴瘤

(NHL)

兩大類，組織學(xué)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞的腫瘤性增生，

臨床以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。NormalcollsLymph

nodeLymphatie

systemAbnormal

cells·

感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV;細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌·

免疫因素：宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性·

理化因素·

環(huán)境污染淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，與下列因素有密切關(guān)系：

病因病理特征：正常濾泡性結(jié)構(gòu)、被膜周圍組織、被膜及被膜竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞

。

病理和分型

病理和分型分

型

：·

霍奇金病以腫瘤組織中存在里-斯(

Reed-Sternberg)細(xì)胞為特征。·

非霍奇金淋巴瘤1982年國(guó)際工作分型：小淋巴細(xì)胞型、濾泡性小裂細(xì)胞型等。組

織

學(xué)

分

型病理組織

學(xué)

特

點(diǎn)

臨床特點(diǎn)淋巴細(xì)胞為主型瘤細(xì)胞皇結(jié)節(jié)性和或減彌漫性浸潤(rùn)。主要為小淋巴細(xì)胞和或組織細(xì)跑為主，典型的R-S細(xì)購(gòu)少見(jiàn)。纖維組織增生并交織星網(wǎng)狀，將淋巴結(jié)內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞分障呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀。R-5細(xì)胎較大，呈數(shù)型，病變局限，預(yù)后較好，平均存活9.2年年輕發(fā)病，預(yù)后相對(duì)好，平均存活4.2年結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴維胞、菜細(xì)胎、中性及嗜酸?？s胞多見(jiàn)不同程度的纖維化拌局限性壞死和血

有播散傾向，預(yù)后相對(duì)較

管增生，浸潤(rùn)細(xì)胞望多形性，R-5細(xì)差，平均存話2.5年淋巴細(xì)胞消減型胞易見(jiàn)以組織細(xì)胸浸潤(rùn)為主，彌浸性纖維化多為老年、診斷時(shí)已到晚

及壞死，R-S細(xì)胞數(shù)量不等共星多形性期

、預(yù)后最差Hodgkin's

lymphoma·520937455Reed-SternbergcelsNormal·

淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性腫大常為首發(fā)癥狀，以頸部最多見(jiàn)，其次

為腋下和腹股溝。·

發(fā)

熱

3

0

%

~

5

0

%

的HD

病人以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為主要起病癥狀·

皮膚瘙癢為HD

較特異的表現(xiàn)，可為HD的唯一全身癥狀·

肝脾大·

淋巴結(jié)外器官受侵犯霍奇金?。憾嘁?jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)

臨床表現(xiàn)·

淋巴結(jié)腫大多也以無(wú)痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首見(jiàn)表現(xiàn)，但較

HD為少淋巴結(jié)外器官受侵犯·

發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀和皮膚瘙癢均較HL少·

NHL一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散。

臨床表現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤ArteryLymphLymp

node

vessel-SpleenThymu·

外周血象HD的血象變化較早，常有輕或中度貧血。·

骨

髓

象

找

到R-S

細(xì)胞對(duì)診斷HL

有意義。·

骨骼受累時(shí)血清堿性磷酸酶和血鈣升高。·

免疫學(xué)檢驗(yàn)示細(xì)胞免疫功能低下。-pdodsi—rdedngjourmde

實(shí)驗(yàn)室檢查9》

一、疾病相關(guān)知識(shí)——診斷要點(diǎn)·對(duì)慢性、進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，尤其伴發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮本病可能?！?/p>

淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診和分型的主要依據(jù)?！?/p>

胸部X線、腹部超聲或胸腹部CT等有助于確定病變的部位及其范圍。分期病變范圍和全身癥狀I(lǐng)期病變僅限于單一淋巴結(jié)或淋巴結(jié)以外單一器官Ⅱ

期病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)，或局限器官受

累伴橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)受累Ⅲ期橫膈兩側(cè)均有淋巴結(jié)病變，或同時(shí)伴有結(jié)外器官、部位

的局限性受累或伴脾受累或結(jié)外器官和脾均受累IV期病變擴(kuò)散累及多處淋巴結(jié)以外的器官，伴或不伴淋巴結(jié)

受累

分期和分組·

根據(jù)病變范圍及全身癥狀進(jìn)行分期：·分

組A

組無(wú)全身癥狀，B組有全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗等Stage

IVWidespreaddisease;

muliple

orgins.withorwichourbymph

oodeiobvementStage

llTwo

or

morelymph

noderegionsonthesameside

of

che

diaphragmStagelLocalizeddisease;singlelymphnodereglonor

single

organStageⅢ

Twoo

more

bymph

nodenegjonsabove

and

bdow

the

diphnagm以化療為主、化療與放療相結(jié)合常用化療方案：·

HD:MOPP

、ABVD·

NHL:COP

(基本方案)、

CHOP

(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)、m-BACOB、

COP-BLAM·

復(fù)發(fā)淋巴瘤：

ESHAP

(依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑)P

a

n

t

r

a

t

a

n

e

n

t

t

她Stmells

remoed

from

sonar

dr6mi

Patiest

receives

stemcelle

0fioodDue

治療方案第二部分淋巴瘤病例匯報(bào)Lymph

nodeCancerAtery-Lymphvessel-Dlaphragmlymph

nodosStage

llAdult

LymphomaAbovetheOR主訴：確診非霍奇金淋巴瘤近1年，左下腹疼痛近2月現(xiàn)病史：入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、輸血全套均基本正常。10/1在肝膽外科行剖腹探查

術(shù)+腸系膜淋巴結(jié)活檢術(shù)，見(jiàn)腫瘤位于左下腹，大小約20*12*8cm,

于小腸結(jié)腸緊密連結(jié)，并侵犯腸系膜動(dòng)脈，

主動(dòng)脈，于肝胃韌帶等處廣泛轉(zhuǎn)移。17/1病檢結(jié)果提示“淋巴結(jié)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

(A

型)。遂轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)

治療，擬行造血干細(xì)胞移植治療。體格檢查：

T36.8℃,R

20次/分，P80次/分，BP

110/80mmHg,神志清楚，左下腹部可觸及腫大包塊直徑約5CM,

質(zhì)硬，有觸痛，腹部傷口愈合良好，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。既往史：否認(rèn)高血壓病糖尿病史，否認(rèn)乙肝病史；8年前有結(jié)核病史，已治愈；否認(rèn)藥物過(guò)敏史，有血吸蟲(chóng)疫區(qū)

接觸史。姓名性別年齡入院時(shí)間病史敘述人王XX男51歲2022-06-2311:48本人可靠

病史介紹·

9/1起執(zhí)行行ICE

方案化療，訴化療開(kāi)始后雙側(cè)下腹部疼痛不適。查體：左下腹部腫大包塊質(zhì)地較前稍有軟化，

仍有壓痛，腹部傷口愈合良好?？紤]患者腹痛原因可能為化療后腫瘤溶解所致，暫以對(duì)癥處理。·

26/1訴下腹部隱痛不適，無(wú)發(fā)熱，伴有腹瀉，解暗褐色稀水樣便，量不多，下腹部腫大包塊體積較前明顯縮小，

復(fù)查血常規(guī)提示

“WBC0.78G/L,N0.09G/L,Hb89.1g/L,PLT116.6G/L。已加用升白細(xì)胞治療，及對(duì)癥支

持治療

.?！?/p>

29/1查血常規(guī)“WBC0.51G/L,N0.02G/L,Hb

80.2g/L,PLT38G/L”,血象仍明顯低下.?；颊呔?、睡眠尚可，無(wú)發(fā)熱，腹瀉情況明顯減輕，無(wú)黑便等癥1/2查肝腎功能、電解質(zhì)示陰性，血常規(guī)示W(wǎng)BC1.26G/LNO.83G/L

Hb78.7g/LPLT7.0G/L。血象提示白細(xì)胞較前有所上升，但血小板仍低下，輸機(jī)采血小板1.00治療

量，同時(shí)行預(yù)防出血(止血敏，止血芳酸)治療.

治療經(jīng)過(guò)

治療經(jīng)過(guò)·

3/2復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC5.96G/LN5.34G/L

Hb76.0g/L,PLT26.0G/L,血象較前明顯上升·

9/2雙腎彩超示左中腹部可見(jiàn)多個(gè)低回聲光團(tuán)，邊界尚清，最大一范圍約1.7cm*0.9cm

左中腹部占位性病變

(考慮淋巴結(jié)腫大),包塊較前明顯減小。本次化療已達(dá)緩解?！?/p>

10/2行腰穿+鞘注(預(yù)防中樞神經(jīng)性淋巴瘤)·

10/2腹部床邊彩超示左側(cè)腹部實(shí)性占位性病變(淋巴結(jié)腫大),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大；·

10/2血常規(guī)示Hb68.5G/L,PLT32.0G/L?！?/p>

12/2起執(zhí)行第二次ICE

方案化療查體：生命體征正常，左下腹部可捫及包塊，較小，質(zhì)稍硬。LumbarPuneture第三部分護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施Lymph

nodeCancerAteryLymphvesseDlaphragmymph

nooeStage

llAdult

LymphomadiaphragmOR

護(hù)理問(wèn)題6個(gè)護(hù)理問(wèn)題疼痛活動(dòng)無(wú)耐力

潛在并發(fā)癥：出血靜脈炎

有出血的危險(xiǎn)

知識(shí)缺乏疼痛與化療后腹部包塊溶解有關(guān)1.遵醫(yī)囑給予止痛劑。2.轉(zhuǎn)移患者注意力，使疼痛緩解。3.評(píng)估患者，正確引導(dǎo)，制訂合適護(hù)

理

計(jì)

劃

。時(shí)間1/19依據(jù)1.患者主訴疼痛；2.腹部包塊較前減小√

患者疼痛較前減輕結(jié)局評(píng)價(jià)

護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血致組織缺氧有關(guān)1.保證足夠的休息和睡眠。2.嚴(yán)重貧血時(shí)遵醫(yī)囑輸血。3.評(píng)估其活動(dòng)能力，協(xié)助日常生活，降低耗氧。1.

患者血紅蛋白80g/L2.動(dòng)脈血?dú)庋醴謮航?/p>

低結(jié)局評(píng)價(jià)時(shí)間1/20依據(jù)

護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施√患者未訴心慌胸悶等不適潛在并發(fā)癥：出血與血小板減少有關(guān)1.告知預(yù)防出血措施：不用硬毛牙刷刷牙，不用牙簽剔牙齒

,不用手搔抓皮膚。2.禁食辛辣、刺激性飲食，保持大便通暢。3.進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，動(dòng)作輕柔。避免進(jìn)行有損傷性的操作。

進(jìn)行穿刺術(shù)后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，每次按壓不少于5分鐘?！袒颊咦≡浩陂g未發(fā)生出血護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)時(shí)間1/20依據(jù)1.患者血小板下降2.凝血功能障礙

護(hù)理措施靜脈炎：

與靜脈穿刺時(shí)機(jī)械性損傷有關(guān)1.加強(qiáng)巡視，多詢問(wèn)病人感受。2.每班交接班，查看穿刺處情況。3.予慶大霉素+地塞米松局部濕敷，沿穿刺處血管上方予以

金黃散+蜂蜜調(diào)敷。時(shí)間1/20依據(jù)1.患者需要長(zhǎng)期靜脈治療2.凝血功能障礙√靜脈走向未見(jiàn)條索狀改變，未訴疼痛結(jié)局評(píng)價(jià)

護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施2.保持口腔及肛周皮膚清潔衛(wèi)生，勤用鹽水含漱，用PP

粉浸泡肛周。3.改善營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)高蛋白易消化的營(yíng)養(yǎng)飲食。4.保持病室空氣清新，每日開(kāi)門窗通風(fēng)兩次，每次半小時(shí)。5.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，接觸病人前后要認(rèn)真洗手，預(yù)防醫(yī)院感染。

6.嚴(yán)格執(zhí)

行PICC維護(hù)常規(guī)，按時(shí)維護(hù)。有感染的危險(xiǎn)：與化療后骨髓抑制期有關(guān)1.保持皮膚清潔、干燥每日用溫水擦洗全身，勿搔抓皮膚，勤剪指甲避免損傷依據(jù)1.

白細(xì)胞水平降低2.免疫功能低下3.患者留置PICC

護(hù)理措施時(shí)間1/20護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施√

無(wú)感染的癥狀發(fā)生結(jié)局評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏有關(guān)1.加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，隨時(shí)進(jìn)行健

康

教

育

。2.發(fā)放健康手冊(cè)，使病人全面了解基礎(chǔ)知識(shí)。3.與患者家屬進(jìn)行宣傳解釋，從而間接使患者對(duì)治療更有

信

心

?！?/p>

病人對(duì)疾病知識(shí)有一定了解護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)時(shí)間1/20依據(jù)患者不了解淋巴瘤基礎(chǔ)知識(shí)

護(hù)理措施第四部分知識(shí)拓展：骨髓移植護(hù)理Lymph

nodeCancerAteryLymphvessel-Dlaphragmymph

nodeStage

llAdult

LymphomadiaphragmORTransplantBone

MarrowTransplan

tThyroid

ProblemttungDamsgeinfectiominfertiltynushesWeakenedBonesHealthy

DonorBone

MarrowTransplantReclplent·

無(wú)菌病房的消毒隔離·病人入室前各種檢查及消毒隔離·

病人入室后消毒隔離Life

After》

一、無(wú)菌病房的準(zhǔn)備Long

Term

side

ffectsCataractsRecovered

Reciplent》

二、移植前的預(yù)處理·

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離·

執(zhí)行化療護(hù)理常規(guī)·嚴(yán)密觀察病情變化，注意藥物的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、有無(wú)出血癥狀等，及時(shí)記錄?！?/p>

鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，促進(jìn)毒物的排泄?！?/p>

加強(qiáng)無(wú)菌護(hù)理What

is

bloodandmarrowtransplant(BMT)?Diseased

stem

cellsReplacementof

diseasedstem

cellsHealthy

stem

cells三、移植術(shù)中的護(hù)理·

輸注異體干細(xì)胞的護(hù)理

采集后不需要冷凍，立即經(jīng)頸靜脈通過(guò)無(wú)慮網(wǎng)的輸液器以最快的速度輸入

干細(xì)胞，嚴(yán)密觀察患者的脈搏，血壓，呼吸等。三、移植術(shù)中的護(hù)理·自體外周造血干細(xì)胞的回輸自體外周造血干細(xì)胞移植的患者，在預(yù)處理前動(dòng)員后在血庫(kù)用CS-3000分離機(jī)采集，采集的外周造血干細(xì)胞約50ml,加入冷凍保護(hù)劑10%二甲基亞砜處理后回輸。在4℃情況時(shí)，體外放置5min使造血干細(xì)胞損失15%,放置30min則可造成干細(xì)胞損失75%,為了確

?；颊吣芑剌?shù)礁哔|(zhì)量冷凍保存的造血干細(xì)胞，減少干細(xì)胞損失，回輸前15—20min應(yīng)用抗過(guò)敏藥

物，靜脈注射地塞米松10mg,在床旁以42℃水浴迅速?gòu)?fù)溫。

一旦復(fù)溫的造血干細(xì)胞立即用無(wú)慮網(wǎng)

的輸液器從頸靜脈導(dǎo)管輸入，根據(jù)患者年齡、身體情況調(diào)整滴數(shù)，

一般5—10min輸完。最后用生

理鹽水50ml沖洗回輸袋或瓶?jī)?nèi)，以減少造血干細(xì)胞損失。

四

、移植術(shù)后護(hù)理1.

嚴(yán)密觀察病情，有無(wú)發(fā)熱、感染、出血或移植物抗宿主病的癥狀。2.

記錄24小時(shí)出入量，觀察大小便的顏色，量，性狀，尿PH

值3.

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，調(diào)節(jié)口味，鼓勵(lì)多進(jìn)食、多飲水，保

持大便通暢。必要時(shí)提供腸外高營(yíng)養(yǎng)。4.

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及無(wú)菌護(hù)理5.

嚴(yán)格執(zhí)行層流病房規(guī)則制度，保持無(wú)菌環(huán)境6.

做好成分輸血的