PAGE村級衛(wèi)生室門診登記制度一、總則1.目的為加強村級衛(wèi)生室的規(guī)范化管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)安全，特制定本門診登記制度。本制度旨在規(guī)范門診醫(yī)療行為，準(zhǔn)確記錄患者信息及診療過程，為醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量控制、患者隨訪及醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)護人員在開展門診醫(yī)療服務(wù)過程中的登記工作。3.基本原則真實性原則：登記內(nèi)容必須如實反映患者的實際情況和診療過程，不得虛假記錄。完整性原則：各項登記信息應(yīng)填寫完整，不得遺漏重要內(nèi)容。及時性原則：診療過程中的各項信息應(yīng)及時準(zhǔn)確登記，不得拖延。保密性原則：嚴(yán)格保護患者隱私，不得泄露患者登記信息。二、門診登記內(nèi)容及要求（一）患者基本信息登記1.姓名：填寫患者真實姓名，確保準(zhǔn)確無誤。2.性別：按照患者實際性別填寫。3.年齡：填寫患者周歲年齡。4.職業(yè)：詳細(xì)記錄患者職業(yè)類別。5.聯(lián)系方式：包括手機號碼或家庭固定電話，以便隨訪等工作需要。6.家庭住址：精確到門牌號，便于醫(yī)療服務(wù)延伸及緊急情況聯(lián)系。（二）就診信息登記1.就診日期：精確到年、月、日、時、分，記錄患者就診的具體時間。2.癥狀及病史：詳細(xì)描述患者就診時的主要癥狀、持續(xù)時間，以及既往病史（包括疾病名稱、發(fā)病時間、診療情況等）。3.診斷結(jié)果：明確記錄醫(yī)生對患者病情做出的診斷結(jié)論，診斷應(yīng)依據(jù)充分、準(zhǔn)確規(guī)范。（三）診療過程登記1.檢查項目：記錄為明確診斷所進行各項檢查的名稱，如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、心電圖等。2.檢查結(jié)果：如實填寫各項檢查的具體結(jié)果數(shù)據(jù)及相關(guān)描述。3.治療措施：詳細(xì)記錄所采取的治療方法，包括藥物治療（藥物名稱、劑量、用法）、物理治療、手術(shù)治療等情況。4.用藥記錄：除上述治療措施中的用藥外，若有其他臨時用藥，應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用藥時間及用藥原因。（四）費用信息登記1.藥品費用：分別列出每種藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及總價。2.檢查費用：各項檢查項目的收費標(biāo)準(zhǔn)及實際收費金額。3.治療費用：記錄各項治療措施所產(chǎn)生的費用明細(xì)。4.總費用：匯總本次就診的藥品、檢查、治療等所有費用總和。三、登記流程（一）初診患者登記1.患者到達衛(wèi)生室后，首診醫(yī)生應(yīng)主動詢問患者基本信息，指導(dǎo)患者或家屬填寫門診登記本上的相關(guān)內(nèi)容，如患者無法填寫，醫(yī)生應(yīng)代為準(zhǔn)確填寫。2.醫(yī)生詳細(xì)詢問患者癥狀及病史，進行體格檢查等初步診療工作，并將相關(guān)信息及時準(zhǔn)確登記在門診登記本相應(yīng)欄目。3.根據(jù)初步診斷結(jié)果，安排必要的檢查項目，在登記本上記錄檢查項目名稱，并告知患者或家屬檢查注意事項。4.檢查結(jié)果出來后，醫(yī)生將結(jié)果如實登記，并根據(jù)綜合情況進一步明確診斷，調(diào)整治療方案，記錄治療措施及用藥情況等。5.在患者就診結(jié)束時，醫(yī)生應(yīng)再次核對登記信息，確保準(zhǔn)確無誤，并向患者或家屬交代后續(xù)注意事項及復(fù)診時間等。（二）復(fù)診患者登記1.復(fù)診患者到達衛(wèi)生室后，醫(yī)生首先核對患者基本信息，確認(rèn)無誤后在門診登記本上找到該患者之前的就診記錄。2.詢問患者此次復(fù)診的癥狀變化情況，與上次就診記錄進行對比分析。3.根據(jù)患者情況進行必要的復(fù)查或補充檢查項目，登記檢查項目及結(jié)果。4.依據(jù)復(fù)查結(jié)果及患者整體狀況，調(diào)整治療方案，詳細(xì)記錄治療措施及用藥變化情況。5.復(fù)診結(jié)束后，醫(yī)生再次核對登記信息，完善相關(guān)內(nèi)容，并告知患者下次復(fù)診時間或后續(xù)治療建議。四、登記人員職責(zé)（一）醫(yī)生職責(zé)1.負(fù)責(zé)為患者進行門診登記，確保登記信息的真實性、完整性和及時性。2.嚴(yán)格按照診療規(guī)范進行診療操作，準(zhǔn)確記錄診療過程及結(jié)果，不得隨意涂改或編造登記內(nèi)容。3.對登記信息的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，在登記過程中如發(fā)現(xiàn)疑問或錯誤，應(yīng)及時核實糾正。4.妥善保管門診登記本，防止丟失、損壞或信息泄露。5.配合衛(wèi)生室管理人員做好門診登記信息的統(tǒng)計、分析及上報工作。（二）護士職責(zé)1.在協(xié)助醫(yī)生進行診療工作時，如發(fā)現(xiàn)患者信息登記不完整或不準(zhǔn)確，應(yīng)及時提醒醫(yī)生補充或更正。2.負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)生開具的治療措施，如注射、輸液等，并在執(zhí)行過程中觀察患者反應(yīng)，將相關(guān)情況反饋給醫(yī)生，同時協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)記錄。3.參與門診登記信息的整理和核對工作，確保登記信息與實際診療情況相符。五、登記信息的管理與保存（一）信息管理1.衛(wèi)生室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)門診登記信息的管理，定期對登記信息進行整理、匯總和分析，以便了解本村患者的疾病譜、就診規(guī)律等情況，為衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和合理用藥等提供依據(jù)。2.建立門診登記信息電子檔案備份制度，將紙質(zhì)登記本上的信息定期錄入電子系統(tǒng)進行備份保存，電子檔案應(yīng)設(shè)置不同權(quán)限的訪問密碼，確保信息安全。3.對門診登記信息進行動態(tài)管理，及時更新患者的診療情況、健康狀況等信息，保證信息的時效性和準(zhǔn)確性。（二）信息保存1.門診登記本應(yīng)使用專門的、符合醫(yī)療記錄保存要求的本子，按照日期順序依次記錄患者信息，不得缺頁、漏記。2.紙質(zhì)門診登記本應(yīng)妥善保存，存放于衛(wèi)生室專門的文件柜中，防止受潮、發(fā)霉、蟲蛀等損壞。保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)要求執(zhí)行，一般不得少于[具體年限]年。3.電子檔案備份應(yīng)存儲在安全可靠的存儲設(shè)備上，如硬盤、光盤等，并定期進行數(shù)據(jù)完整性檢查和備份更新，防止數(shù)據(jù)丟失。存儲設(shè)備應(yīng)異地存放一份，以防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)全部丟失。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對門診登記工作進行檢查，查看登記內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，登記流程是否規(guī)范執(zhí)行。2.設(shè)立患者意見反饋渠道，鼓勵患者對門診登記工作進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)登記信息有誤或存在其他問題，可及時向衛(wèi)生室反映。3.上級衛(wèi)生行政部門或相關(guān)監(jiān)督機構(gòu)有權(quán)對本村衛(wèi)生室門診登記制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，衛(wèi)生室應(yīng)積極配合，如實提供相關(guān)登記資料。（二）考核辦法1.將門診登記工作納入衛(wèi)生室醫(yī)護人員的績效考核體系，對登記信息準(zhǔn)確、完整、及時的人員給予適當(dāng)獎勵，對違反登記制度的人員進行相應(yīng)處罰。2.考核內(nèi)容包括登記信息的準(zhǔn)確性（如基本信息、診斷結(jié)果、治療措施等是否準(zhǔn)確無誤）、完整性（各項登記內(nèi)容是否齊全）、及時性（是否在規(guī)定時間內(nèi)完成登記）以及登記本的保管情況等。3.每月對門診登記工作進行一次小考核，每季度進行一次全面考核，考核結(jié)果與醫(yī)護