PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案相關(guān)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室及涉及病案管理的相關(guān)部門和人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)?？陀^真實(shí)原則：病案記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情及診療過程?？茖W(xué)規(guī)范原則：采用科學(xué)的分類方法和規(guī)范的書寫格式，便于病案的整理、存儲(chǔ)、檢索和利用。保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息安全，防止病案丟失、損壞和泄露。二、病案書寫制度1.書寫要求醫(yī)師應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫病案，字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。病案首頁應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，項(xiàng)目齊全、準(zhǔn)確。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括患者病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，科主任查房記錄應(yīng)每周至少1次。醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括醫(yī)囑內(nèi)容、開具時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在開具后及時(shí)執(zhí)行，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)執(zhí)行。護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，包括患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。2.質(zhì)量控制科室應(yīng)建立病案書寫質(zhì)量自查制度，定期對(duì)本科室病案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量控制小組，定期對(duì)全院病案進(jìn)行抽查，對(duì)書寫質(zhì)量不符合要求的醫(yī)師進(jìn)行督促整改，并納入績(jī)效考核。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，提高病案書寫水平，定期組織病案書寫規(guī)范培訓(xùn)和考核。三、病案歸檔制度1.歸檔流程患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將病案整理完畢，交科室病案管理員?？剖也“腹芾韱T應(yīng)在收到病案后3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)病案進(jìn)行審核，檢查病案書寫質(zhì)量、完整性等，無誤后進(jìn)行裝訂。裝訂后的病案應(yīng)在1周內(nèi)交醫(yī)院病案室統(tǒng)一歸檔。2.歸檔要求病案應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，包括病案首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、出院記錄等。病案應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的病案夾裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，便于查閱。病案室應(yīng)建立病案索引和目錄，便于病案的檢索和查詢。四、病案借閱制度1.借閱范圍本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要可借閱病案。外單位因?qū)W術(shù)交流、科研合作等需要借閱病案，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱流程本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室借閱。外單位借閱病案，應(yīng)提交單位介紹信、借閱申請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱要求借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、丟失病案。借閱病案僅限于在醫(yī)院內(nèi)使用，不得帶出醫(yī)院。如需帶出醫(yī)院，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。在借閱病案期間，借閱者應(yīng)妥善保管病案，防止病案損壞、丟失。如發(fā)生病案損壞、丟失，借閱者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、病案復(fù)印制度1.復(fù)印范圍患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因辦理相關(guān)手續(xù)需要可復(fù)印病案?？蓮?fù)印的病案內(nèi)容包括病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、出院記錄等客觀病歷資料。2.復(fù)印流程患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)印病案，應(yīng)提交有效身份證件。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印病案，應(yīng)提交保險(xiǎn)合同、承辦人員有效身份證件及患者本人或其代理人同意的法定證明材料。公安司法機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)印病案，應(yīng)提交采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員有效身份證件。申請(qǐng)人填寫復(fù)印申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)院病案室審核后，到指定地點(diǎn)復(fù)印病案。復(fù)印病案應(yīng)在申請(qǐng)人提出申請(qǐng)后及時(shí)辦理，復(fù)印后的病案應(yīng)加蓋醫(yī)院病案管理專用章。3.復(fù)印要求復(fù)印病案應(yīng)保證內(nèi)容完整、清晰，不得漏頁、模糊不清。醫(yī)院病案室應(yīng)建立復(fù)印登記制度，記錄復(fù)印申請(qǐng)人信息、復(fù)印病案內(nèi)容、復(fù)印時(shí)間等。六、病案保存制度1.保存期限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案保存期限不得少于30年。2.保存要求病案應(yīng)保存在專門的病案庫內(nèi)，病案庫應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。病案應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序排列存放，便于查找和管理。定期對(duì)病案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病案有損壞、變質(zhì)等情況，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行修復(fù)或更換。超過保存期限的病案，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，銷毀病案應(yīng)進(jìn)行登記，記錄銷毀時(shí)間、病案號(hào)、銷毀原因等。七、病案統(tǒng)計(jì)制度1.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容病案統(tǒng)計(jì)應(yīng)包括門診病案統(tǒng)計(jì)、住院病案統(tǒng)計(jì)、疾病分類統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)等。2.統(tǒng)計(jì)方法采用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。定期對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床科研等提供依據(jù)。3.統(tǒng)計(jì)報(bào)表按照國家衛(wèi)生健康委及上級(jí)主管部門要求，定期上報(bào)病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)定期發(fā)布病案統(tǒng)計(jì)信息，為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員提供參考。八、病案信息安全制度1.安全管理醫(yī)院應(yīng)建立病案信息安全管理組織，明確各部門和人員在病案信息安全管理中的職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的安全教育，提高安全意識(shí)，防止因人為疏忽導(dǎo)致病案信息泄露。對(duì)病案信息系統(tǒng)進(jìn)行安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.權(quán)限管理對(duì)病案信息系統(tǒng)用戶設(shè)置不同的權(quán)限，嚴(yán)格限制用戶對(duì)病案信息的訪問范圍。定期對(duì)用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保用戶權(quán)限與工作職責(zé)相符。3.數(shù)據(jù)備份建立病案數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全的介質(zhì)上，并異地存放。定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。4.應(yīng)急處理制定病案信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和各部門職