PAGE鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高鄉(xiāng)村居民基本醫(yī)療保障水平，規(guī)范鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌管理，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌管理的鄉(xiāng)村居民以及提供門診統(tǒng)籌服務(wù)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院。（三）基本原則1.保障基本：以保障鄉(xiāng)村居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保參保居民能夠享受到公平可及、安全有效的基本醫(yī)療服務(wù)。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過基金統(tǒng)籌使用，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，提高基金使用效率，增強(qiáng)保障功能。3.便捷高效：簡化就醫(yī)結(jié)算流程，方便參保居民就醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。4.強(qiáng)化監(jiān)管：加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管，確?；鸢踩?，防止基金浪費(fèi)和違規(guī)使用。二、門診統(tǒng)籌基金管理（一）基金來源鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌基金主要來源于財政補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)等。（二）基金籌集1.財政部門按照規(guī)定及時足額將門診統(tǒng)籌補(bǔ)助資金撥付到指定賬戶。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織個人繳費(fèi)的征收，并及時將個人繳費(fèi)部分按規(guī)定比例劃入門診統(tǒng)籌基金賬戶。（三）基金使用范圍1.參保居民在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用。2.一般診療費(fèi)。（四）基金支付標(biāo)準(zhǔn)1.門診醫(yī)療費(fèi)用按照一定比例報銷，具體報銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定執(zhí)行。2.一般診療費(fèi)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)匚飪r部門會同衛(wèi)生健康部門制定。（五）基金結(jié)算1.鄉(xiāng)村衛(wèi)生院定期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，提交門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算申請及相關(guān)資料。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對結(jié)算申請進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定及時撥付基金。（六）基金監(jiān)管1.建立健全門診統(tǒng)籌基金財務(wù)管理制度，規(guī)范基金收支核算。2.加強(qiáng)對基金使用情況的監(jiān)督檢查，并定期進(jìn)行內(nèi)部審計。3.嚴(yán)厲打擊騙取、套取門診統(tǒng)籌基金等違法違規(guī)行為，對相關(guān)責(zé)任單位和個人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。三、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地區(qū)內(nèi)符合條件的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點衛(wèi)生院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。（二）就醫(yī)流程1.參保居民持有效身份證件或社會保障卡到定點鄉(xiāng)村衛(wèi)生院就診。2.首診醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷，確定診療方案，并按照規(guī)定書寫門診病歷。3.患者在就診過程中發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，由定點衛(wèi)生院按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)按照定點衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，門診費(fèi)用原則上不予報銷（有特殊規(guī)定的除外）。（四）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.定點鄉(xiāng)村衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療規(guī)范，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)合理、規(guī)范。四、藥品及診療項目管理（一）藥品管理1.定點鄉(xiāng)村衛(wèi)生院應(yīng)配備符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的常用藥品，滿足參保居民基本用藥需求。2.建立藥品采購、驗收、儲存、發(fā)放等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售政策，不得在藥品價格上虛增費(fèi)用。（二）診療項目管理1.定點鄉(xiāng)村衛(wèi)生院應(yīng)按照基本醫(yī)療保險診療項目目錄提供診療服務(wù)，不得擅自增加或減少診療項目。2.加強(qiáng)對診療項目收費(fèi)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保居民就醫(yī)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等的實時上傳和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備掛號、就診、收費(fèi)、報銷結(jié)算、統(tǒng)計分析等功能，確保門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的規(guī)范運(yùn)行。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，采取必要的技術(shù)手段，保障參保居民信息安全。2.建立信息安全管理制度，明確信息管理崗位責(zé)任，防止信息泄露和濫用。（三）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析1.定期對門診統(tǒng)籌相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括就診人次、費(fèi)用支出、報銷情況等。2.根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，為門診統(tǒng)籌制度的完善和管理決策提供依據(jù)。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對定點鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括基金使用、就醫(yī)管理、藥品及診療項目管理、信息管理等方面。2.衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)對鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、安全。3.財政、審計等部門按照各自職責(zé)對門診統(tǒng)籌基金的籌集、使用和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）考核評價1.建立定點鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作考核評價機(jī)制，制定考核評價標(biāo)準(zhǔn)。2.考核評價內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、基金管理、就醫(yī)管理、信息管理等方面，考核結(jié)果與基金撥付、定點資格等掛鉤。3.對考核優(yōu)秀的定點鄉(xiāng)村衛(wèi)生院給予表彰和獎