PAGE衛(wèi)生部要求護(hù)理核心制度一、總則1.目的為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定及護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本護(hù)理核心制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員及相關(guān)護(hù)理工作崗位。3.基本原則以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的護(hù)理服務(wù)。嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理工作合法合規(guī)。實(shí)行層級(jí)管理，明確各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，保證護(hù)理工作有序開展。持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，不斷提高護(hù)理服務(wù)水平。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度1.質(zhì)量目標(biāo)明確護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)，如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理文書書寫合格率、急救物品完好率等，并制定年度質(zhì)量目標(biāo)。定期對(duì)質(zhì)量目標(biāo)完成情況進(jìn)行評(píng)估和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施。2.質(zhì)量控制體系建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任、護(hù)士長及相關(guān)專家組成，負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督檢查護(hù)理質(zhì)量等工作。護(hù)理部設(shè)質(zhì)量控制小組，定期對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋，指導(dǎo)科室持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量?？剖页闪⒆o(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長及骨干護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量的日常管理和持續(xù)改進(jìn)。3.質(zhì)量檢查與反饋?zhàn)o(hù)理部定期組織全面的護(hù)理質(zhì)量檢查，包括護(hù)理人員資質(zhì)、護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理文書書寫、病房管理等方面。檢查采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析。及時(shí)向科室反饋檢查結(jié)果，提出改進(jìn)意見和建議，并跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。4.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)各科室針對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，明確責(zé)任人和整改期限。定期對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善護(hù)理質(zhì)量管理制度和流程。護(hù)理部定期組織質(zhì)量分析會(huì)，分享質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的整體提升。三、護(hù)理安全管理制度1.患者安全管理建立患者身份識(shí)別制度，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等信息，確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無誤。加強(qiáng)患者跌倒、墜床、壓瘡等安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高?；颊卟扇∮行У念A(yù)防措施，如設(shè)置警示標(biāo)識(shí)、加強(qiáng)護(hù)理巡視等。妥善管理患者的各類管道，確保管道通暢、固定牢固，防止管道脫落、堵塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理操作安全護(hù)理人員嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保護(hù)理操作安全、準(zhǔn)確、規(guī)范。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)和管理，在開展前進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的安全保障措施。規(guī)范護(hù)理文書書寫，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄護(hù)理過程和患者病情變化，嚴(yán)禁涂改、偽造護(hù)理文書。3.藥品安全管理建立藥品管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品的領(lǐng)取、儲(chǔ)存、保管、使用等流程，確保藥品質(zhì)量安全。加強(qiáng)對(duì)高危藥品的管理，設(shè)置專門的存放區(qū)域，明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度。護(hù)理人員在用藥過程中，嚴(yán)格遵守給藥原則，密切觀察患者用藥反應(yīng)，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)。4.護(hù)理安全不良事件報(bào)告與處理鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全不良事件，建立暢通的報(bào)告渠道，如設(shè)立專門的報(bào)告郵箱、電話等。對(duì)發(fā)生的護(hù)理安全不良事件進(jìn)行及時(shí)、全面的調(diào)查和分析，查找原因，采取有效的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。建立護(hù)理安全不良事件登記本，對(duì)事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、處理結(jié)果等進(jìn)行詳細(xì)記錄，并定期進(jìn)行總結(jié)分析。四、護(hù)理人員崗位管理制度1.崗位設(shè)置與職責(zé)根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作需求，合理設(shè)置護(hù)理崗位，包括臨床護(hù)理崗位、護(hù)理管理崗位、護(hù)理教學(xué)崗位、護(hù)理科研崗位等。明確各崗位的職責(zé)和任職條件，制定詳細(xì)的崗位說明書，確保護(hù)理人員職責(zé)清晰、分工明確。2.人員資質(zhì)與準(zhǔn)入護(hù)理人員必須具備相應(yīng)的學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)資格證書和執(zhí)業(yè)證書，方可從事護(hù)理工作。新入職護(hù)理人員需經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。對(duì)特殊崗位的護(hù)理人員，如重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士等，需經(jīng)過專門的培訓(xùn)和認(rèn)證，取得相應(yīng)的資質(zhì)后方可上崗。3.崗位培訓(xùn)與發(fā)展制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位需求和護(hù)理人員的層級(jí)，開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，包括專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)、溝通技巧培訓(xùn)等。鼓勵(lì)護(hù)理人員參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。建立護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃體系，為護(hù)理人員提供晉升渠道和發(fā)展空間，激勵(lì)護(hù)理人員不斷進(jìn)取。4.崗位績效考核建立科學(xué)合理的崗位績效考核制度，根據(jù)護(hù)理人員的工作業(yè)績、工作質(zhì)量、工作態(tài)度等方面進(jìn)行綜合考核。績效考核結(jié)果與護(hù)理人員的薪酬、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性。定期對(duì)崗位績效考核結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，針對(duì)存在的問題及時(shí)調(diào)整考核指標(biāo)和方法，確?？己说墓?、公正、公開。五、護(hù)理文書管理制度1.文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的書寫格式。明確各類護(hù)理文書的書寫要求，如護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單等，確保文書內(nèi)容完整、字跡清晰、無錯(cuò)別字。2.文書審核與歸檔護(hù)理文書書寫完成后，由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真核對(duì)，護(hù)士長進(jìn)行審核，確保文書質(zhì)量。根據(jù)醫(yī)院檔案管理規(guī)定，及時(shí)將護(hù)理文書整理歸檔，妥善保存，防止丟失、損壞。3.文書查閱與復(fù)印嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書查閱制度，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱護(hù)理文書的，必須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門批準(zhǔn)，并辦理查閱手續(xù)?；颊呒凹覍儆袡?quán)復(fù)印客觀記錄部分的護(hù)理文書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定為其提供復(fù)印服務(wù)，并做好登記。4.文書質(zhì)量監(jiān)控護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。將護(hù)理文書質(zhì)量納入科室護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)體系，與科室績效考核掛鉤，促進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量的不斷提高。六、護(hù)理分級(jí)制度1.分級(jí)依據(jù)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、自理能力等因素，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化等；自理能力評(píng)估包括患者的日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)等。2.各級(jí)護(hù)理要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；準(zhǔn)確記錄出入量；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理等；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理：每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，實(shí)施適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，如協(xié)助患者翻身、咳嗽咳痰等；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：每3小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.護(hù)理分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情變化和自理能力情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理分級(jí)，并做好記錄?；颊卟∏榉€(wěn)定或自理能力提高后，可根據(jù)醫(yī)囑下調(diào)護(hù)理分級(jí)；患者病情加重或出現(xiàn)新的護(hù)理問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)上調(diào)護(hù)理分級(jí)。七、護(hù)理交接班制度1.交接時(shí)間與人員護(hù)理交接班應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，一般為晨會(huì)交接班和各班次之間的交接。參加交接班的人員包括交班護(hù)士、接班護(hù)士及護(hù)士長等，特殊情況可根據(jù)需要增加相關(guān)人員。2.交接內(nèi)容患者的病情變化、生命體征、治療措施、用藥情況、護(hù)理措施及效果等?；颊叩钠つw情況、管道情況、特殊護(hù)理要求等。病房物品、藥品、設(shè)備等的數(shù)量及使用情況。未完成的護(hù)理工作及需注意的事項(xiàng)。3.交接方式與要求交班護(hù)士應(yīng)在交班前完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，整理好護(hù)理記錄，填寫交班報(bào)告。交班時(shí)，交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士口頭交班，并在床邊進(jìn)行重點(diǎn)患者的交接，確保接班護(hù)士清楚了解患者情況。接班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，核對(duì)護(hù)理記錄，查看患者情況，對(duì)不清楚的問題及時(shí)詢問交班護(hù)士。交接雙方應(yīng)在交班報(bào)告上簽字確認(rèn)，對(duì)交接過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理，并做好記錄。八、護(hù)理查對(duì)制度1.醫(yī)囑查對(duì)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，包括醫(yī)囑內(nèi)容、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等。每日總查對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周參加總查對(duì)醫(yī)囑一次，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須與醫(yī)生核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。2.服藥、注射、輸液查對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)不符合要求的不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。3.輸血查對(duì)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可輸入。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血液種類、劑量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、采血日期、有效期等。輸血過程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。九、護(hù)理會(huì)診制度1.會(huì)診指征當(dāng)患者病情復(fù)雜，涉及多?？谱o(hù)理問題，或護(hù)理措施效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。包括但不限于疑難護(hù)理問題、特殊患者護(hù)理、新技術(shù)應(yīng)用等方面。2.會(huì)診流程科室護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者存在會(huì)診指征時(shí)，填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)說明患者情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和要求。護(hù)理部接到會(huì)診申請(qǐng)后，根據(jù)患者病情和會(huì)診需求，組織相關(guān)?？谱o(hù)理人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診人員應(yīng)在會(huì)診前查閱患者資料，了解病情，會(huì)診時(shí)認(rèn)真詢問患者情況，并進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評(píng)估。會(huì)診后，會(huì)診人員應(yīng)將會(huì)診意見填寫在會(huì)診申請(qǐng)單上，提出具體的護(hù)理建議和措施。申請(qǐng)會(huì)診科室護(hù)理人員根據(jù)會(huì)診意見，制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，跟蹤護(hù)理效果。3.會(huì)診記錄與跟蹤護(hù)理會(huì)診過程應(yīng)做好詳細(xì)記錄，包括會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、會(huì)診人員、患者情況、會(huì)診意見等。護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理會(huì)診情況進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估會(huì)診效果，不斷完善護(hù)理會(huì)診制度。十、護(hù)理查房制度1.查房類型與組織護(hù)理查房分為業(yè)務(wù)查房、行政查房、教學(xué)查房等。業(yè)務(wù)查房由護(hù)士長或護(hù)理組長組織，每周至少進(jìn)行一次，針對(duì)本科室疑難、危重患者或護(hù)理問題進(jìn)行討論和分析。行政查房由護(hù)理部主任組織，每月至少進(jìn)行一次，檢查科室護(hù)理管理工作落實(shí)情況、護(hù)理質(zhì)量、病房管理等。教學(xué)查房由帶教老師組織，每周進(jìn)行一次，主要針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生或新入職護(hù)士進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。2.查房內(nèi)容與要求業(yè)務(wù)查房應(yīng)重點(diǎn)檢查患者護(hù)理措施的落實(shí)情況、護(hù)理效果、存在的護(hù)理問題及改進(jìn)措施等。行政查房應(yīng)檢查科室護(hù)理人員崗位職責(zé)履行情況、護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行情況、護(hù)理安全管理等。教學(xué)查房應(yīng)結(jié)合臨床病例，講解護(hù)理理論知識(shí)、操作技能、護(hù)理程序等，培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生或新入職護(hù)士的臨床思維能力和實(shí)踐能力。查房過程中，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參與討論，提出問題和建議，共同提高護(hù)理質(zhì)量。3.查房記錄與總結(jié)每次查房應(yīng)做好詳細(xì)記錄，包括查房時(shí)間、地點(diǎn)、人員、查房內(nèi)容、討論結(jié)果等。對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的改進(jìn)措施，應(yīng)及時(shí)跟蹤落實(shí)情況，并進(jìn)行總結(jié)分析，不斷完善護(hù)理工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。十一、護(hù)理培訓(xùn)制度1.培訓(xùn)計(jì)劃制定根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展需求和護(hù)理人員實(shí)際情況，制定年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等。2.培訓(xùn)內(nèi)容與方式培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)、法律法規(guī)、職業(yè)道德、溝通技巧等。培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、案例分析、操作演示、臨床實(shí)踐等多種形式相結(jié)合。定期組織護(hù)理人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行講學(xué)，拓寬護(hù)理人員的知識(shí)面和視野。3.培訓(xùn)考核與評(píng)估建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)護(hù)理人員參加培訓(xùn)后的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考核?？己朔绞桨ɡ碚摽荚嚒⒓寄懿僮骺己?、撰寫心得體會(huì)等。定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。4.培訓(xùn)檔案管理為每位護(hù)理人員建立培訓(xùn)檔案，記錄其參加培訓(xùn)的情況、考核成績、培訓(xùn)效果評(píng)估等信息。培訓(xùn)檔案作為護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展和績效考核的重要依據(jù)。十二、護(hù)理科研管理制度1.科研計(jì)劃與立項(xiàng)鼓勵(lì)護(hù)理人員積極開展護(hù)理科研工作，制定護(hù)理科研計(jì)劃，明確科研目標(biāo)和重點(diǎn)。護(hù)理人員根據(jù)科研計(jì)劃，結(jié)合臨床實(shí)際，提出科研項(xiàng)目申請(qǐng)，填寫科研立項(xiàng)申請(qǐng)書。護(hù)理部組織專家對(duì)科研項(xiàng)目申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)審，確定立項(xiàng)項(xiàng)目，并給予一定的經(jīng)費(fèi)支持。2.科研實(shí)施與管理立項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)按照科研計(jì)劃組織實(shí)施科研項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守科研倫理原則和相關(guān)法律法規(guī)。護(hù)理部定期對(duì)科研項(xiàng)目進(jìn)展情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決科研過程中遇到的問題。加強(qiáng)科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理，確保經(jīng)費(fèi)合理使用，?？顚Ｓ谩?/p>