PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金使用管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鹗褂霉芾恚?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員在醫(yī)保基金使用過(guò)程中的相關(guān)管理活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)使用醫(yī)保基金。2.合理性原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)保基金使用效益。3.安全性原則：建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部控制機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?，防止基金流失。4.公開透明原則：醫(yī)保基金使用情況接受社會(huì)監(jiān)督，做到公開透明。二、醫(yī)保基金使用管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本衛(wèi)生院醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鳎芯拷鉀Q醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保辦設(shè)立醫(yī)保辦，配備專職工作人員。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)、醫(yī)保投訴處理等。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的醫(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保信息。2.藥房：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)，做好藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等工作，配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保藥品費(fèi)用審核。3.收費(fèi)室：負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保結(jié)算信息，及時(shí)解繳醫(yī)保費(fèi)用。4.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行，及時(shí)準(zhǔn)確傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容定期向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課，解讀醫(yī)保政策法規(guī)和相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)。2.科室培訓(xùn)：各科室自行組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保每位工作人員熟悉本科室醫(yī)保工作流程和要求。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)保政策學(xué)習(xí)資料，方便工作人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（三）培訓(xùn)要求1.培訓(xùn)要有計(jì)劃、有記錄、有考核，確保培訓(xùn)效果。2.工作人員要認(rèn)真參加培訓(xùn)，掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。四、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理（一）簽訂協(xié)議認(rèn)真履行與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，嚴(yán)格按照協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)保服務(wù)。（二）協(xié)議執(zhí)行1.定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（三）協(xié)議變更與續(xù)簽如遇醫(yī)保政策調(diào)整或其他原因需要變更協(xié)議內(nèi)容的，及時(shí)與醫(yī)保部門協(xié)商變更；協(xié)議期滿前，提前做好續(xù)簽準(zhǔn)備工作。五、醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算（一）費(fèi)用審核1.初審：各科室在為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)后，由科室醫(yī)保管理人員對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括病歷書寫、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.復(fù)審：醫(yī)保辦對(duì)各科室初審后的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性，對(duì)存在疑問(wèn)的費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。3.終審：醫(yī)保辦復(fù)審后的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組終審，終審?fù)ㄟ^(guò)后按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.收費(fèi)室在醫(yī)保患者出院時(shí)，按照醫(yī)保政策和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì)。2.醫(yī)保辦定期將審核通過(guò)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保部門，辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。3.醫(yī)保部門根據(jù)結(jié)算數(shù)據(jù)，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至本衛(wèi)生院賬戶。（三）費(fèi)用結(jié)算要求1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算周期和方式進(jìn)行結(jié)算，確保醫(yī)保費(fèi)用及時(shí)準(zhǔn)確結(jié)算。2.做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，記錄每筆醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算情況，以備查詢和核對(duì)。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)維護(hù)1.信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）信息安全1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，防止醫(yī)保信息泄露。2.采取必要的安全防護(hù)措施，如防火墻、防病毒軟件等，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全。（三）數(shù)據(jù)上傳與下載1.按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)。2.定期下載醫(yī)保部門反饋的醫(yī)保政策文件、結(jié)算數(shù)據(jù)等信息，為醫(yī)保工作提供支持。七、醫(yī)保監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保辦定期對(duì)各科室醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。制定醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部考核制度，將醫(yī)保工作納入科室和個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容。（二）接受外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項(xiàng)工作。2.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理參保人員的投訴舉報(bào)。八、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.違反醫(yī)保政策規(guī)定，超醫(yī)保目錄范圍診療、用藥、收費(fèi)等行為。2.虛記、多記醫(yī)保費(fèi)用，偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；鹦袨?。3.其他違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理，包括批評(píng)教育、責(zé)令整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、追回違規(guī)費(fèi)用、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等。2.對(duì)因醫(yī)保違規(guī)行為給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。九、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理（一）基金賬戶管理1.設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行管理，確保基金?？顚Ｓ?。2.定期對(duì)醫(yī)保基金賬戶進(jìn)行核對(duì)，做到賬賬相符、賬實(shí)相符。（二）基金財(cái)務(wù)核算1.按照醫(yī)保部門要求和財(cái)務(wù)制度規(guī)定，做好醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算工作，準(zhǔn)確記錄醫(yī)?；鹗杖?、支出情況。2.定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表，報(bào)送醫(yī)保部門和本衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)。（三）基金預(yù)算管理1.根據(jù)本衛(wèi)生院醫(yī)保業(yè)務(wù)開展情況，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，合理安排醫(yī)?；鹬С?。2.加