PAGE衛(wèi)生部院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，規(guī)范院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房行為，特制定本制度。本制度旨在通過(guò)院長(zhǎng)定期深入臨床一線進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、管理等工作中存在的問(wèn)題，促進(jìn)各科室之間的溝通協(xié)作，提升醫(yī)院整體服務(wù)水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于本院各級(jí)各類臨床、醫(yī)技科室以及相關(guān)職能部門。（三）基本原則1.定期性原則：院長(zhǎng)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，確保對(duì)醫(yī)院各科室工作的持續(xù)關(guān)注和指導(dǎo)。2.全面性原則：查房?jī)?nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染防控、科室管理、患者滿意度等各個(gè)方面，全面評(píng)估科室工作狀況。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，注重查找科室工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)提出改進(jìn)措施和建議。4.溝通協(xié)作原則：加強(qiáng)院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員之間的溝通交流，促進(jìn)科室之間的協(xié)作配合，形成全院工作合力。二、查房組織與人員安排（一）查房組織成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的業(yè)務(wù)查房領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)查房的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)查房的日常組織、安排和資料整理等工作。（二）人員安排每次業(yè)務(wù)查房由院長(zhǎng)帶隊(duì)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及至少一名醫(yī)療、護(hù)理專家組成查房小組。查房小組人員應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，能夠?qū)剖夜ぷ鬟M(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估和指導(dǎo)。三、查房?jī)?nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.病歷質(zhì)量：檢查病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等方面。查看病歷中是否存在醫(yī)療差錯(cuò)、誤診漏診等問(wèn)題，評(píng)估病歷質(zhì)量等級(jí)。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查科室對(duì)各類疾病診療指南、臨床路徑、技術(shù)操作規(guī)范等的執(zhí)行情況，是否存在違反診療規(guī)范的行為，如不合理用藥、過(guò)度檢查、違規(guī)開展手術(shù)等。3.醫(yī)療安全管理：了解科室醫(yī)療安全制度的落實(shí)情況，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查、輸血安全管理、不良事件報(bào)告與處理等方面。檢查科室對(duì)重點(diǎn)患者（如急危重癥患者、疑難復(fù)雜患者、手術(shù)患者等）的管理措施是否到位，確?；颊哚t(yī)療安全。4.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況：詢問(wèn)科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展計(jì)劃和實(shí)施情況，了解開展過(guò)程中遇到的問(wèn)題和困難，評(píng)估新技術(shù)、新項(xiàng)目對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的作用。檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目開展是否符合相關(guān)規(guī)定和審批程序，是否進(jìn)行了充分的論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（二）護(hù)理質(zhì)量1.護(hù)理文件書寫：查看護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，包括病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施、患者心理護(hù)理等方面。檢查護(hù)理文件中是否存在記錄不規(guī)范、漏記、錯(cuò)記等問(wèn)題，確保護(hù)理記錄能夠真實(shí)反映患者的護(hù)理過(guò)程和病情變化。2.基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況：檢查病房環(huán)境是否整潔、舒適、安全，患者的生活護(hù)理（如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、排泄護(hù)理等）是否到位，患者的臥位是否正確，各種管道是否通暢、固定妥善。評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者康復(fù)的影響。3.?？谱o(hù)理質(zhì)量：針對(duì)不同科室的?？铺攸c(diǎn)，檢查?？谱o(hù)理措施的執(zhí)行情況，如心血管內(nèi)科的病情觀察、冠心病介入治療術(shù)后護(hù)理，神經(jīng)內(nèi)科的腦血管病患者護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等。查看專科護(hù)理技術(shù)操作是否熟練、規(guī)范，?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)。4.護(hù)理安全管理：了解科室護(hù)理安全制度的執(zhí)行情況，包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者跌倒/墜床、壓瘡預(yù)防、護(hù)理差錯(cuò)事故防范等方面。檢查科室對(duì)護(hù)理安全隱患的排查和整改措施是否落實(shí)到位，是否對(duì)護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)的安全培訓(xùn)和教育。（三）醫(yī)院感染防控1.醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況：檢查科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況，包括消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理等方面。查看科室工作人員對(duì)醫(yī)院感染防控知識(shí)的掌握程度，是否存在違反醫(yī)院感染防控規(guī)定的行為。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控措施：了解科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)的完成情況，如醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用強(qiáng)度等。檢查科室對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案是否制定并演練，防控措施是否有效落實(shí)。查看科室重點(diǎn)部位（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、血液透析室等）的醫(yī)院感染防控措施是否到位，是否存在醫(yī)院感染隱患。3.手衛(wèi)生依從性：觀察科室工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括洗手、手消毒的時(shí)機(jī)和方法是否正確。檢查科室是否配備了足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手裝置、速干手消毒劑等，并確保其正常使用。（四）科室管理1.人員管理：了解科室人員配備情況，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等的數(shù)量、資質(zhì)、職稱結(jié)構(gòu)等是否合理。檢查科室對(duì)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施情況，是否定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)和考核，以提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。查看科室人員的崗位職責(zé)是否明確，工作分工是否合理，是否存在人員閑置或忙閑不均的情況。2.設(shè)備管理：檢查科室醫(yī)療設(shè)備的配備情況，是否滿足臨床工作需要，設(shè)備的完好率、使用率是否達(dá)標(biāo)。查看設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)記錄，是否定期進(jìn)行設(shè)備檢查和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。了解科室設(shè)備更新計(jì)劃和執(zhí)行情況，是否根據(jù)臨床需求和技術(shù)發(fā)展及時(shí)更新設(shè)備。3.物資管理：檢查科室醫(yī)療物資（如藥品、耗材、辦公用品等）的管理情況，包括物資的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放和使用等環(huán)節(jié)。查看物資的庫(kù)存管理是否規(guī)范，是否存在積壓、浪費(fèi)現(xiàn)象。了解科室對(duì)物資成本的控制措施，是否合理使用物資，降低醫(yī)療成本。4.科室文化建設(shè)：了解科室文化建設(shè)情況，包括科室團(tuán)隊(duì)精神、凝聚力、工作氛圍等方面。查看科室是否注重員工的職業(yè)道德教育和人文關(guān)懷，是否積極開展科室文化活動(dòng)，營(yíng)造良好的工作環(huán)境和文化氛圍。（五）患者滿意度1.患者就醫(yī)體驗(yàn)：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者在就醫(yī)過(guò)程中的體驗(yàn)和感受，包括掛號(hào)、就診、檢查、治療、繳費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)的便捷性和滿意度。詢問(wèn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、溝通能力、責(zé)任心等方面的評(píng)價(jià)，是否存在患者投訴或不滿的情況。2.出院患者隨訪：了解科室出院患者隨訪工作的開展情況，隨訪率、隨訪內(nèi)容是否符合要求。通過(guò)隨訪了解患者出院后的康復(fù)情況、對(duì)治療效果的滿意度以及對(duì)醫(yī)院后續(xù)服務(wù)的需求和建議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者出院后可能存在的問(wèn)題。四、查房程序（一）查房準(zhǔn)備1.確定查房科室：業(yè)務(wù)查房領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)院工作安排和實(shí)際情況，提前確定每次查房的科室，并提前通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作。2.資料收集：查房小組成員提前收集擬查房科室的相關(guān)資料，包括科室基本情況、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量報(bào)表、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、患者滿意度調(diào)查結(jié)果等，以便在查房過(guò)程中有針對(duì)性地進(jìn)行檢查和分析。3.制定查房計(jì)劃：查房小組根據(jù)查房目的和內(nèi)容，制定詳細(xì)的查房計(jì)劃，明確查房時(shí)間、地點(diǎn)、人員分工、查房流程和重點(diǎn)檢查項(xiàng)目等。（二）現(xiàn)場(chǎng)查房1.聽取匯報(bào)：到達(dá)查房科室后，首先聽取科室負(fù)責(zé)人關(guān)于本科室近期工作情況、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施的匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染防控、科室管理、患者滿意度等方面的工作進(jìn)展、取得的成績(jī)、存在的問(wèn)題及下一步工作計(jì)劃。2.實(shí)地查看：查房小組按照查房計(jì)劃，對(duì)科室的病房、門診、檢查室、手術(shù)室、治療室、換藥室、值班室等區(qū)域進(jìn)行實(shí)地查看。查看內(nèi)容包括醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況、物資管理情況、環(huán)境衛(wèi)生狀況、患者安全防護(hù)措施等，同時(shí)觀察醫(yī)護(hù)人員的工作狀態(tài)和服務(wù)行為。通過(guò)實(shí)地查看，直觀了解科室的工作環(huán)境和實(shí)際運(yùn)行情況。3.病歷查閱：隨機(jī)抽取一定數(shù)量的在院患者病歷和出院患者病歷，進(jìn)行詳細(xì)查閱。重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄等方面，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄，并與科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流。4.人員訪談：與科室醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行個(gè)別訪談，了解他們對(duì)科室工作的看法和意見。訪談內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、醫(yī)患溝通情況、科室管理等方面，廣泛收集各方反饋信息，以便全面了解科室工作中存在的問(wèn)題和不足。5.小組討論：查房結(jié)束后，查房小組召開內(nèi)部討論會(huì)，對(duì)本次查房情況進(jìn)行總結(jié)分析。小組成員分別匯報(bào)自己在查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和亮點(diǎn)，共同討論存在問(wèn)題的原因和影響因素，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施和建議。（三）反饋與交流1.情況反饋：查房小組將本次查房的整體情況向科室負(fù)責(zé)人及全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反饋。反饋內(nèi)容應(yīng)包括查房中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題、存在問(wèn)題的原因分析、改進(jìn)措施和建議等。反饋過(guò)程中要注重與科室人員的溝通交流，充分聽取他們的意見和想法，共同探討解決問(wèn)題的方法和途徑。2.溝通交流：組織科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員與查房小組進(jìn)行深入的溝通交流，針對(duì)查房中提出的問(wèn)題和建議，共同研究制定具體的整改措施和工作計(jì)劃。科室負(fù)責(zé)人要對(duì)本科室存在的問(wèn)題作出表態(tài)，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保整改工作落到實(shí)處。3.記錄與整理：安排專人負(fù)責(zé)對(duì)查房過(guò)程中的各項(xiàng)記錄、討論內(nèi)容、反饋意見等進(jìn)行整理和歸檔，形成業(yè)務(wù)查房檔案。業(yè)務(wù)查房檔案應(yīng)包括查房計(jì)劃、查房記錄、問(wèn)題清單、整改措施及跟蹤落實(shí)情況等內(nèi)容，作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要資料保存，以備后續(xù)查閱和分析。五、查房結(jié)果跟蹤與考核（一）整改跟蹤1.整改計(jì)劃制定：科室根據(jù)查房反饋意見，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改目標(biāo)、整改措施、整改責(zé)任人及整改期限。整改計(jì)劃應(yīng)具有可操作性和針對(duì)性，能夠切實(shí)解決查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2.整改措施落實(shí)：科室按照整改計(jì)劃認(rèn)真組織實(shí)施整改措施，確保整改工作有序推進(jìn)。在整改過(guò)程中，科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)整改工作的監(jiān)督檢查，及時(shí)協(xié)調(diào)解決整改過(guò)程中遇到的問(wèn)題。3.跟蹤檢查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。跟蹤檢查可以采取定期檢查、不定期抽查等方式，了解科室整改措施的落實(shí)情況和整改效果。對(duì)整改不力的科室，要及時(shí)督促其加大整改力度，確保整改工作按時(shí)完成。（二）考核評(píng)價(jià)1.考核指標(biāo)設(shè)定：根據(jù)業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容和要求，制定相應(yīng)的考核指標(biāo)體系，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染防控、科室管理、患者滿意度等方面進(jìn)行量化考核。考核指標(biāo)應(yīng)具有科學(xué)性、合理性和可操作性，能夠客觀反映科室工作質(zhì)量和水平。2.考核方式：考核方式包括定期考核和不定期考核相結(jié)合。定期考核一般每季度或半年進(jìn)行一次，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)職能部門按照考核指標(biāo)體系對(duì)各科室進(jìn)行全面考核評(píng)價(jià)。不定期考核根據(jù)醫(yī)院工作需要和實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)對(duì)存在問(wèn)題較多或整改不力的科室進(jìn)行專項(xiàng)考核。3.結(jié)果應(yīng)用：將考核結(jié)果與科室及個(gè)人的績(jī)效掛鉤，作為