PAGE衛(wèi)生院質(zhì)控辦制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及各科室。（三）基本原則1.以患者為中心，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，不斷提升患者滿意度。2.遵循醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)開展質(zhì)量管理工作。3.全員參與，明確各部門和人員在醫(yī)療質(zhì)量管理中的職責(zé)，共同推進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.科學(xué)管理，運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理方法和技術(shù)，對醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行有效監(jiān)控和管理。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）質(zhì)控辦組成成立衛(wèi)生院質(zhì)控辦，成員包括質(zhì)控辦主任、副主任及各專業(yè)質(zhì)控員。質(zhì)控辦主任由具有豐富管理經(jīng)驗和專業(yè)知識的副院長擔(dān)任，副主任由醫(yī)務(wù)科科長兼任，各專業(yè)質(zhì)控員從臨床、護(hù)理、醫(yī)技等科室選拔業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任。（二）質(zhì)控辦職責(zé)1.制定、修訂和完善衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制方案，并組織實施。2.負(fù)責(zé)對衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。3.組織開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育活動，提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。4.協(xié)調(diào)各科室之間的質(zhì)量管理工作，促進(jìn)科室間的溝通與協(xié)作，共同解決醫(yī)療質(zhì)量問題。5.負(fù)責(zé)收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，建立質(zhì)量信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量決策提供依據(jù)。6.對違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的行為進(jìn)行調(diào)查處理，提出整改意見和建議，并跟蹤整改落實情況。7.定期向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。（三）各科室職責(zé)1.科室主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，落實質(zhì)量控制措施，不斷提高本科室醫(yī)療質(zhì)量。2.各科室應(yīng)設(shè)立兼職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室日常醫(yī)療質(zhì)量檢查、記錄和反饋工作，協(xié)助科室主任做好質(zhì)量改進(jìn)工作。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，積極參與醫(yī)療質(zhì)量控制活動，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）首診負(fù)責(zé)制度1.患者就診時，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷，并負(fù)責(zé)全程診療工作。2.對診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時治療；對診斷不明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診，不得推諉患者。3.患者需要住院治療時，首診醫(yī)師應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，并負(fù)責(zé)向病房醫(yī)師交接患者病情。4.因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師應(yīng)書寫詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄，向接收科室或醫(yī)院介紹患者病情，做好交接工作。（二）三級醫(yī)師查房制度1.實行科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2.科主任每周至少查房2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，隨時觀察患者病情變化并及時處理。3.查房前，住院醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括病歷資料、檢查報告等；查房時，各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史、檢查患者，分析病情，提出診療意見，并做好記錄。4.對疑難、危重患者，應(yīng)及時組織科內(nèi)或科間會診，必要時請上級醫(yī)師或院外專家會診。（三）會診制度1.院內(nèi)會診（1）科內(nèi)會診：由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科室醫(yī)師進(jìn)行會診，共同討論患者病情，制定診療方案。（2）科間會診：病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的患者，經(jīng)本科室主任同意后，可邀請其他科室醫(yī)師會診。會診科室應(yīng)及時安排醫(yī)師會診，并將會診意見反饋給邀請科室。（3）全院會診：對疑難、危重患者，經(jīng)科主任同意后，可申請全院會診。由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會診，提出會診意見和治療建議。2.院外會診（1）因病情需要邀請院外專家會診時，由經(jīng)治科室填寫會診申請單，報醫(yī)務(wù)科審核后，由醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院或?qū)＜衣?lián)系安排會診。（2）邀請院外專家會診時，應(yīng)向?qū)＜以敿?xì)介紹患者病情，提供必要的病歷資料和檢查報告，以便專家做出準(zhǔn)確判斷。（3）院外會診結(jié)束后，經(jīng)治科室應(yīng)及時整理專家會診意見，并組織實施。（四）病例討論制度1.疑難病例討論（1）凡診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的患者，均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。（2）疑難病例討論由科主任或上級醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將患者病情、檢查結(jié)果、診療經(jīng)過等資料整理齊全，提交討論。（3）討論時，應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療方案，并做好記錄。討論記錄應(yīng)包括討論時間、地點、主持人、參加人員、患者病情摘要、討論意見及結(jié)論等。2.死亡病例討論（1）患者死亡后，應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。（2）死亡病例討論由科主任主持，全體醫(yī)師參加。討論內(nèi)容包括患者病情演變、診療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)等。（3）死亡病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。（五）手術(shù)分級管理制度1.根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險大小，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。2.手術(shù)醫(yī)師必須具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)，按照手術(shù)分級管理規(guī)定開展手術(shù)。低年資醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展相應(yīng)級別的手術(shù)，高年資醫(yī)師可獨立開展相應(yīng)級別的手術(shù)。3.重大手術(shù)、新開展手術(shù)及高風(fēng)險手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并報醫(yī)務(wù)科備案。4.手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對手術(shù)過程進(jìn)行全程監(jiān)控，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。（六）查對制度1.臨床科室在執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、輸血、手術(shù)、檢驗等操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間等，核對無誤后簽字執(zhí)行。3.給藥時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前、操作中、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。4.輸血時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，包括核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果等，確保輸血安全。5.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)共同核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，確認(rèn)無誤后簽字。6.檢驗、檢查結(jié)果發(fā)出后，應(yīng)及時通知相關(guān)科室和患者，并做好登記。（七）病歷書寫與管理制度1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。3.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4.病歷應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由上級醫(yī)師審核、修改并簽名。5.病歷應(yīng)妥善保管，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀?；颊叱鲈汉?，病歷應(yīng)及時整理歸檔，按照規(guī)定的保存期限進(jìn)行保存。6.質(zhì)控辦應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對存在問題的病歷及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并督促整改。（八）護(hù)理工作制度1.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.實行分級護(hù)理制度，根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級別，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。3.護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)師，配合醫(yī)師做好治療和搶救工作。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持患者病房整潔、舒適，做好患者的生活護(hù)理，滿足患者的基本生活需求。5.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好醫(yī)療器械、物品的清潔、消毒和滅菌工作。6.定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（九）醫(yī)院感染管理制度1.建立健全醫(yī)院感染管理組織，明確各部門和人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。2.制定醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測、控制和管理。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識和技能。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒隔離管理，規(guī)范醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌和使用。5.加強(qiáng)重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等。6.對醫(yī)院感染病例及時進(jìn)行監(jiān)測、調(diào)查、分析和報告，采取有效措施控制感染傳播。（十）醫(yī)療安全管理制度1.建立健全醫(yī)療安全管理體系，明確醫(yī)療安全管理職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險評估和防控。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識教育，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重要性的認(rèn)識。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務(wù)過程安全。4.加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的管理和維護(hù)，確保設(shè)備、設(shè)施正常運(yùn)行，保障醫(yī)療安全。5.妥善處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，及時報告相關(guān)部門，積極采取措施化解矛盾，減少不良影響。6.定期開展醫(yī)療安全檢查和隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。四、醫(yī)療質(zhì)量考核與評價（一）考核原則1.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，按照既定的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，確?？己私Y(jié)果真實、準(zhǔn)確、公正。2.全面考核原則：對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)、各個崗位進(jìn)行全面考核，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、工作效率等方面。3.動態(tài)考核原則：定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并跟蹤整改情況，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、診斷符合率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等。2.醫(yī)療安全指標(biāo)：如醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛投訴率、醫(yī)院感染發(fā)生率等。3.醫(yī)療文書質(zhì)量：病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理記錄質(zhì)量、檢查檢驗報告質(zhì)量等。4.服務(wù)質(zhì)量：患者滿意度、服務(wù)態(tài)度、溝通能力等。5.規(guī)章制度執(zhí)行情況：各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（三）考核方法1.定期檢查：質(zhì)控辦定期組織對各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。2.不定期抽查：對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點時段進(jìn)行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.病例點評：每月抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行質(zhì)量點評，分析存在的問題，提出改進(jìn)建議。4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：對醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療安全指標(biāo)等，為考核評價提供數(shù)據(jù)支持。（四）評價標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)，明確各項考核內(nèi)容的分值和評分細(xì)則。2.根據(jù)考核結(jié)果，將各科室分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。3.對考核結(jié)果進(jìn)行公示，接受全體醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。（五）考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤：將考核結(jié)果與科室績效獎金分配、評先評優(yōu)等掛鉤，充分調(diào)動科室和醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量的積極性。2.作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、崗位聘任的重要依據(jù)：對醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，在職稱晉升、崗位聘任等方面給予優(yōu)先考慮；對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行誡勉談話、限期整改，直至取消相應(yīng)資格。3.持續(xù)改進(jìn)：針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時組織相關(guān)科室進(jìn)行分析討論，制定整改措施，跟蹤整改落實情況，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、質(zhì)量控制方案（一）醫(yī)療質(zhì)量控制小組1.成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由質(zhì)控辦主任擔(dān)任組長，各專業(yè)質(zhì)控員為成員。2.醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定和實施醫(yī)療質(zhì)量控制方案，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析，提出改進(jìn)措施和建議。（二）質(zhì)量控制周期1.每月為一個質(zhì)量控制周期，質(zhì)控辦在每個周期內(nèi)組織開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估和分析工作。2.各科室應(yīng)在每月底前將本科室醫(yī)療質(zhì)量自查情況報告質(zhì)控辦。（三）質(zhì)量控制措施1.定期開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。2.加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，定期組織病歷質(zhì)量檢查，對存在問題的病歷進(jìn)行及時反饋和整改。3.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，定期開展醫(yī)療安全檢查和隱患排查，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測和防控工作。5.定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療安全指標(biāo)等進(jìn)行分析討論，查找存在的問題，制定改進(jìn)措施。（四）質(zhì)量控制記錄與報告1.質(zhì)控辦應(yīng)做好質(zhì)量控制記錄，包括檢查時間、檢查科室、檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題、整改措施及整改結(jié)果等。2.每月對質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)分析，形成質(zhì)量控制報告，上報衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)，并反饋給各科室。質(zhì)量控制報告應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、存在的主要問題、改進(jìn)措施及下一步工作計劃等。六、質(zhì)量信息管理（一）質(zhì)量信息收集1.建立質(zhì)量信息收集渠道，包括醫(yī)療質(zhì)量檢查、病例點評、醫(yī)療糾紛投訴、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療文書審核等。2.各科室應(yīng)及時收集本科室醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，并上報質(zhì)控辦。3.質(zhì)控辦應(yīng)定期收集全院醫(yī)療質(zhì)量信息，進(jìn)行匯總分析。（二）質(zhì)量信息分析1.質(zhì)控辦對收集到的質(zhì)量信息進(jìn)行分類整理、統(tǒng)計分析，找出存在的問題及其原因。2.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，如魚骨圖、排列圖、檢查表等，對質(zhì)量信息進(jìn)行深入分析，為制定質(zhì)量改進(jìn)措施提供依據(jù)。（三）質(zhì)量信息反饋1.質(zhì)控辦將質(zhì)量信息分析結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員，提出整改意見和建議。2.各科室應(yīng)根據(jù)反饋的質(zhì)量信息，組織人員進(jìn)行討論分析，制定整改措施，并將整改情況及時上報質(zhì)控辦。（四）質(zhì)量信息利用1.質(zhì)量信息數(shù)據(jù)庫應(yīng)定期更新，為醫(yī)療質(zhì)量決策提供數(shù)據(jù)支持。2.通過對質(zhì)量信息的分析利用，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和質(zhì)量控制方案，