PAGE衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制制度一、總則（一）制定目的為了加強衛(wèi)生機構(gòu)的管理，規(guī)范內(nèi)部運行機制，提高衛(wèi)生機構(gòu)的運營效率和效果，防范風險，確保衛(wèi)生機構(gòu)各項業(yè)務(wù)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全完整、財務(wù)信息真實準確，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本衛(wèi)生機構(gòu)實際情況，制定本內(nèi)部控制制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生機構(gòu)及其所屬各部門、各分支機構(gòu)、各業(yè)務(wù)單元。（三）基本原則1.合法性原則：內(nèi)部控制制度的制定應符合國家法律法規(guī)、行業(yè)監(jiān)管要求以及衛(wèi)生機構(gòu)自身的章程規(guī)定。2.全面性原則：涵蓋衛(wèi)生機構(gòu)所有業(yè)務(wù)活動、各個部門和崗位，貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，不留死角。3.重要性原則：在全面控制的基礎(chǔ)上，關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項和高風險領(lǐng)域，合理確定控制重點，確保風險可控。4.制衡性原則：機構(gòu)內(nèi)部各部門、各崗位之間權(quán)責分明、相互制約、相互監(jiān)督，避免權(quán)力過度集中。5.適應性原則：內(nèi)部控制制度應與衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競爭狀況和風險水平等相適應，并隨著外部環(huán)境的變化、業(yè)務(wù)發(fā)展和管理要求的提高不斷修訂和完善。6.成本效益原則：內(nèi)部控制制度的設(shè)計和運行應權(quán)衡實施成本與預期效益，以合理的成本實現(xiàn)有效控制。二、組織架構(gòu)與職責分工（一）組織架構(gòu)1.決策層：包括衛(wèi)生機構(gòu)的董事會、院長辦公會等，負責制定衛(wèi)生機構(gòu)的戰(zhàn)略目標、重大決策和監(jiān)督管理層的工作。2.管理層：由院長、副院長及各職能部門負責人組成，負責組織實施衛(wèi)生機構(gòu)的各項決策，管理日常運營活動。3.執(zhí)行層：各業(yè)務(wù)科室、基層醫(yī)療單元等，具體執(zhí)行衛(wèi)生機構(gòu)的各項業(yè)務(wù)活動。（二）職責分工1.董事會職責審議批準內(nèi)部控制制度及其重大修訂。監(jiān)督內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行，對內(nèi)部控制的有效性負責。審批重大投資、融資、資產(chǎn)處置等事項，確保決策符合內(nèi)部控制要求。2.院長職責全面負責衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制制度的建立、健全和有效實施。組織領(lǐng)導衛(wèi)生機構(gòu)的運營管理工作，確保各項業(yè)務(wù)活動按照內(nèi)部控制制度的規(guī)定運行，并對運營效果負責。定期向董事會報告內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況和存在的問題，提出改進措施。3.職能部門職責財務(wù)部門負責財務(wù)核算、資金管理、預算編制與執(zhí)行監(jiān)督等工作，確保財務(wù)信息真實、準確、完整，嚴格執(zhí)行財經(jīng)紀律。參與制定財務(wù)風險控制措施，對財務(wù)風險進行監(jiān)測和預警。協(xié)助其他部門開展成本控制和績效評價工作。審計部門負責對衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行審計監(jiān)督，檢查內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改建議。對財務(wù)收支、經(jīng)濟活動、內(nèi)部控制制度等進行專項審計和年度審計，出具審計報告。協(xié)助開展風險管理工作，評估風險狀況，提出風險管理建議。人力資源部門負責人員招聘、培訓、績效考核、薪酬福利等人力資源管理工作，確保人員配備合理、素質(zhì)符合要求，激勵機制有效。制定人力資源管理制度，防范人力資源管理風險，如人員流失風險、勞動糾紛風險等。業(yè)務(wù)部門負責本部門業(yè)務(wù)活動的具體執(zhí)行，嚴格遵守內(nèi)部控制制度的規(guī)定，確保業(yè)務(wù)操作合規(guī)、高效。識別、評估本部門業(yè)務(wù)活動中的風險，制定相應的風險應對措施，并及時向管理層報告風險狀況。配合其他部門開展內(nèi)部控制相關(guān)工作，提供必要的業(yè)務(wù)信息和資料。三、風險評估與應對（一）風險識別1.外部風險政策法規(guī)風險：國家醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)的變化，如醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療監(jiān)管要求變化等，可能影響衛(wèi)生機構(gòu)的運營模式和發(fā)展戰(zhàn)略。市場競爭風險：醫(yī)療市場競爭激烈，其他醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)拓展、價格策略等可能對本衛(wèi)生機構(gòu)的市場份額、收入水平產(chǎn)生沖擊。社會輿論風險：衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等事件可能引發(fā)社會輿論關(guān)注，對機構(gòu)聲譽造成負面影響。2.內(nèi)部風險財務(wù)風險：包括資金短缺、債務(wù)風險、財務(wù)舞弊等。如預算執(zhí)行偏差導致資金緊張，財務(wù)人員違規(guī)操作造成財務(wù)信息失真等。運營風險：業(yè)務(wù)流程不合理、信息系統(tǒng)故障、物資供應中斷等可能影響衛(wèi)生機構(gòu)的正常運營。例如手術(shù)流程安排不當導致手術(shù)延誤，信息系統(tǒng)癱瘓影響醫(yī)療服務(wù)和管理效率。人力資源風險：關(guān)鍵崗位人員流失、人員素質(zhì)不達標、績效考核不合理等可能影響衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和發(fā)展動力。（二）風險評估1.建立風險評估機制，定期對識別出的風險進行分析和評估。采用定性與定量相結(jié)合的方法，評估風險發(fā)生的可能性和影響程度。2.確定風險等級，將風險分為高、中、低三個等級。對于高風險事項，應重點關(guān)注并制定嚴格的應對措施；對于中風險事項，采取適當?shù)目刂拼胧┻M行管理；對于低風險事項，可進行適當監(jiān)控。（三）風險應對1.風險規(guī)避：對于風險發(fā)生可能性高且影響程度大，無法通過其他措施有效控制的風險，應采取風險規(guī)避策略，如停止高風險業(yè)務(wù)活動。2.風險降低：通過優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、加強內(nèi)部控制、提高人員素質(zhì)等措施，降低風險發(fā)生的可能性或減輕風險影響程度。例如完善財務(wù)審批流程，加強財務(wù)監(jiān)督，降低財務(wù)舞弊風險。3.風險分擔：將部分風險轉(zhuǎn)移給外部機構(gòu)或個人，如購買醫(yī)療責任保險，分擔醫(yī)療糾紛風險。4.風險承受：對于一些風險發(fā)生可能性較小或影響程度較低的風險，在權(quán)衡成本效益后，可選擇承受風險，但需密切關(guān)注風險變化情況。四、預算管理（一）預算編制1.每年末，各部門根據(jù)本部門下一年度的工作計劃和業(yè)務(wù)活動需求，編制部門預算草案，提交至財務(wù)部門。2.財務(wù)部門對各部門預算草案進行匯總、審核和平衡，結(jié)合衛(wèi)生機構(gòu)的戰(zhàn)略目標、財務(wù)狀況和資金情況，編制年度預算草案。3.年度預算草案經(jīng)院長辦公會審議后，提交董事會審批。審批通過后的預算作為正式預算下達各部門執(zhí)行。（二）預算執(zhí)行1.各部門嚴格按照預算執(zhí)行，不得擅自調(diào)整預算。如因特殊情況需要調(diào)整預算，應按照規(guī)定的程序提出申請，經(jīng)審批后執(zhí)行。2.財務(wù)部門負責對預算執(zhí)行情況進行監(jiān)控，定期對比預算執(zhí)行進度與預算指標，及時發(fā)現(xiàn)差異并分析原因。3.對于預算執(zhí)行偏差較大的部門，財務(wù)部門應及時發(fā)出預警，督促其采取措施進行糾正。（三）預算調(diào)整1.當出現(xiàn)下列情況之一時，可進行預算調(diào)整：國家政策法規(guī)發(fā)生重大變化，影響衛(wèi)生機構(gòu)預算執(zhí)行。衛(wèi)生機構(gòu)戰(zhàn)略目標調(diào)整，導致預算基礎(chǔ)發(fā)生變化。發(fā)生不可抗力事件，嚴重影響預算執(zhí)行。其他經(jīng)董事會認定需要調(diào)整預算的情況。2.預算調(diào)整申請應包括調(diào)整原因、調(diào)整內(nèi)容、調(diào)整對預算執(zhí)行的影響等，經(jīng)院長辦公會審議后，提交董事會審批。（四）預算分析與考核1.定期開展預算分析工作，對預算執(zhí)行情況進行全面、深入的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出改進建議。2.建立預算考核制度，將預算執(zhí)行情況納入各部門和員工的績效考核體系，對預算執(zhí)行情況良好的部門和個人給予獎勵，對未完成預算目標的進行相應處罰。五、收支管理（一）收入管理1.建立健全收入管理制度，明確各類收入的確認原則、計量方法和核算流程。2.加強醫(yī)療服務(wù)收費管理，嚴格執(zhí)行國家物價政策，確保收費項目合法合規(guī)、收費標準準確無誤。收費票據(jù)應妥善保管，定期核銷。3.規(guī)范醫(yī)保結(jié)算管理，及時與醫(yī)保部門核對醫(yī)保報銷金額，確保醫(yī)保資金及時足額到賬。加強醫(yī)保費用控制，防止醫(yī)保違規(guī)行為。4.加強對其他收入的管理，如科研項目收入、捐贈收入等，確保收入來源合法、收入核算準確。（二）支出管理1.制定支出審批流程，明確各類支出的審批權(quán)限和審批程序。嚴格執(zhí)行“一支筆”審批制度，重大支出需經(jīng)集體決策。2.加強成本控制，對各項成本費用進行分類核算和分析，制定成本控制目標和措施。優(yōu)化資源配置，提高資金使用效益。3.規(guī)范采購支出管理，建立采購管理制度，明確采購流程、采購方式和采購標準。加強對采購過程的監(jiān)督，確保采購活動合法合規(guī)、采購物資質(zhì)量可靠、價格合理。4.嚴格控制費用報銷，報銷憑證應真實、合法、有效，符合財務(wù)制度規(guī)定。加強對報銷審批的審核，杜絕不合理支出。六、資產(chǎn)管理（一）貨幣資金管理1.建立貨幣資金管理制度，明確現(xiàn)金、銀行存款等貨幣資金的管理職責和操作流程。2.嚴格執(zhí)行現(xiàn)金庫存限額管理，超過限額的現(xiàn)金應及時繳存銀行。加強現(xiàn)金收付管理，確?，F(xiàn)金收付安全、準確。3.加強銀行賬戶管理，定期核對銀行賬戶余額，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。嚴格執(zhí)行銀行存款收支審批制度，嚴禁出租、出借銀行賬戶。4.建立貨幣資金盤點制度，定期對貨幣資金進行盤點，確保賬實相符。如發(fā)現(xiàn)賬實不符，應及時查明原因并進行處理。（二）固定資產(chǎn)管理1.制定固定資產(chǎn)管理制度，明確固定資產(chǎn)的購置、驗收、入賬、折舊、處置等管理流程。2.加強固定資產(chǎn)購置管理，根據(jù)業(yè)務(wù)需求和預算安排，合理確定固定資產(chǎn)購置計劃。購置固定資產(chǎn)應進行充分的市場調(diào)研，確保資產(chǎn)質(zhì)量和性價比。3.建立固定資產(chǎn)驗收制度，對購置的固定資產(chǎn)進行嚴格驗收，確保資產(chǎn)數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等符合要求。驗收合格后及時辦理入賬手續(xù)。4.按照規(guī)定的折舊方法和折舊年限計提固定資產(chǎn)折舊，準確核算固定資產(chǎn)成本。5.規(guī)范固定資產(chǎn)處置管理，固定資產(chǎn)處置應按照規(guī)定的程序進行審批，處置收入應及時足額入賬。定期對固定資產(chǎn)進行清查盤點，確保固定資產(chǎn)賬實相符。（三）庫存物資管理1.建立庫存物資管理制度，明確庫存物資的采購、驗收、入庫、保管、出庫、盤點等管理流程。2.加強庫存物資采購管理，根據(jù)業(yè)務(wù)需求和庫存情況，合理制定采購計劃。采購物資應選擇合格供應商，確保物資質(zhì)量。3.嚴格執(zhí)行庫存物資驗收制度，對采購的物資進行認真驗收，確保物資數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等符合要求。驗收合格后及時辦理入庫手續(xù)。4.加強庫存物資保管，合理規(guī)劃庫存布局，分類存放物資。定期對庫存物資進行盤點，確保賬實相符。5.規(guī)范庫存物資出庫管理，嚴格按照審批后的領(lǐng)料單發(fā)放物資，確保物資發(fā)放準確、合規(guī)。七、工程項目管理（一）項目立項1.根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)需求，提出工程項目立項申請。立項申請應包括項目背景、項目目標、項目內(nèi)容、項目預算等。2.對工程項目立項申請進行可行性研究和論證，評估項目的必要性、可行性和經(jīng)濟效益?？尚行匝芯繄蟾鎽M織相關(guān)專家進行評審。3.立項申請經(jīng)審批通過后，方可開展項目前期工作。（二）項目招標1.按照國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)定，對達到招標規(guī)模標準的工程項目進行招標。2.制定招標管理制度，明確招標程序、招標方式、評標標準等。招標過程應嚴格遵循公開、公平、公正的原則，確保招標活動合法合規(guī)。3.加強對招標過程的監(jiān)督，防止圍標、串標等違法違規(guī)行為。（三）項目建設(shè)1.與中標單位簽訂項目建設(shè)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。合同應包括項目建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)工期、質(zhì)量標準、付款方式等條款。2.建立項目建設(shè)監(jiān)督機制，定期對項目建設(shè)進度、質(zhì)量、安全等進行檢查和監(jiān)督。及時協(xié)調(diào)解決項目建設(shè)過程中出現(xiàn)的問題。3.嚴格控制項目建設(shè)成本，按照合同約定支付工程款項。加強對工程變更的管理，工程變更應按照規(guī)定的程序進行審批。（四）項目驗收1.項目完工后，建設(shè)單位應組織相關(guān)部門和專家進行驗收。驗收內(nèi)容包括項目建設(shè)內(nèi)容、工程質(zhì)量、設(shè)備運行情況、資金使用情況等。2.驗收合格的項目，應及時辦理固定資產(chǎn)入賬手續(xù)。驗收不合格的項目，應責令建設(shè)單位限期整改，直至驗收合格。八、合同管理（一）合同簽訂1.建立合同管理制度，明確合同簽訂流程、審批權(quán)限和合同文本規(guī)范。2.合同承辦部門負責合同的起草、談判和簽訂工作。合同文本應符合法律法規(guī)和衛(wèi)生機構(gòu)的利益，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.合同簽訂前，應進行合法性審查和風險評估。重大合同需經(jīng)法律顧問審核，并提交院長辦公會或董事會審批。（二）合同履行1.合同承辦部門應按照合同約定全面履行合同義務(wù)，確保合同有效執(zhí)行。2.建立合同履行跟蹤機制，定期對合同履行情況進行檢查和評估。及時發(fā)現(xiàn)和解決合同履行過程中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)異常情況。3.如遇合同變更、解除等情況，應按照規(guī)定的程序進行審批，并簽訂相關(guān)補充協(xié)議。（三）合同歸檔與保管1.合同簽訂后，承辦部門應及時將合同文本及相關(guān)資料整理歸檔，妥善保管。2.合同檔案應按照檔案管理規(guī)定進行分類、編號、裝訂，便于查閱和使用。九、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)需求和管理要求，制定信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃。信息系統(tǒng)建設(shè)應符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，確保系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和可靠性。2.選擇具有資質(zhì)和信譽的信息系統(tǒng)開發(fā)商，簽訂系統(tǒng)建設(shè)合同。在系統(tǒng)建設(shè)過程中，加強對項目進度、質(zhì)量的監(jiān)督和控制。3.信息系統(tǒng)建設(shè)完成后，應進行全面的測試和驗收。驗收合格后方可正式投入使用。（二）系統(tǒng)運行與維護1.建立信息系統(tǒng)運行管理制度，明確系統(tǒng)操作流程、權(quán)限設(shè)置、數(shù)據(jù)備份與恢復等要求。2.加強對信息系統(tǒng)的日常維護，及時處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)問題。定期對系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化，確保系統(tǒng)功能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展需要。3.嚴格控制信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限，對不同用戶設(shè)置不同的操作權(quán)限，防止信息泄露和非法操作。（三）信息安全管理1.建立信息安全管理制度，加強信息安全防護措施。設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.對信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行加密處理，確保數(shù)據(jù)傳輸和