PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩\(yùn)行，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)保的法律法規(guī)、政策規(guī)定，依法開(kāi)展醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保基金使用合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.規(guī)范管理原則建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等各項(xiàng)工作，加強(qiáng)內(nèi)部管理和監(jiān)督。4.誠(chéng)信服務(wù)原則秉持誠(chéng)信服務(wù)理念，加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)及參保人員的溝通與協(xié)作，共同營(yíng)造良好的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在[具體科室名稱]，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理日常工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，組織實(shí)施本院醫(yī)保管理制度。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋本院醫(yī)保管理工作情況。3.審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。4.開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高全院工作人員及參保人員的醫(yī)保政策知曉率。5.對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。6.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保醫(yī)保信息安全、準(zhǔn)確。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的就醫(yī)管理，做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作，及時(shí)解答患者疑問(wèn)。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算等工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療資料。2.藥房嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄供應(yīng)藥品，確保藥品質(zhì)量。做好醫(yī)保藥品的出入庫(kù)管理和賬目登記，定期盤(pán)點(diǎn)庫(kù)存。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室審核醫(yī)保報(bào)銷藥品費(fèi)用，防止不合理用藥。3.收費(fèi)處準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，做好費(fèi)用結(jié)算和票據(jù)管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)政策，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。三、醫(yī)保診療服務(wù)管理（一）診療項(xiàng)目管理1.嚴(yán)格按照國(guó)家及地方醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄開(kāi)展診療服務(wù)，不得超目錄范圍收費(fèi)。2.新增診療項(xiàng)目需按照規(guī)定程序申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。3.對(duì)于醫(yī)保限制使用的診療項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，確保合理使用。（二）藥品管理1.優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)履行告知義務(wù)，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。2.嚴(yán)格控制藥品的使用劑量和療程，避免過(guò)度用藥。3.加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)事件。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理1.按照醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，不得擅自提高設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。2.做好醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的維護(hù)和管理，確保設(shè)施正常運(yùn)行，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。（四）醫(yī)療文書(shū)管理1.規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情、診療過(guò)程、用藥情況等，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供依據(jù)。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書(shū)簽字制度，確保醫(yī)療文書(shū)的合法性和有效性。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算流程及要求1.患者就醫(yī)結(jié)束后，臨床科室應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷所需的醫(yī)療文書(shū)整理齊全，交至醫(yī)保管理辦公室。2.醫(yī)保管理辦公室對(duì)醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行審核，核對(duì)診療項(xiàng)目、藥品使用、費(fèi)用明細(xì)等是否符合醫(yī)保規(guī)定。審核無(wú)誤后，將報(bào)銷信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并打印醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算單。3.收費(fèi)處根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算單收取患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，并與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。4.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算周期和方式進(jìn)行，確保結(jié)算及時(shí)、準(zhǔn)確。（二）結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)與分析1.每月定期與醫(yī)保部門(mén)核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通解決。2.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解本院醫(yī)保費(fèi)用支出情況，查找存在的問(wèn)題和原因，采取有效措施加以改進(jìn)。（三）醫(yī)保欠費(fèi)管理1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)的管理，建立醫(yī)保欠費(fèi)臺(tái)賬，及時(shí)跟蹤欠費(fèi)情況。2.對(duì)于醫(yī)保欠費(fèi)患者，應(yīng)積極與患者溝通，了解欠費(fèi)原因，督促患者及時(shí)繳納欠費(fèi)。3.對(duì)于惡意欠費(fèi)的患者，可采取必要的法律措施追討欠費(fèi)。五、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容與方式1.定期向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率和自我保護(hù)意識(shí)。2.宣傳方式可采用宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種形式，確保宣傳內(nèi)容通俗易懂、覆蓋面廣。（二）培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.對(duì)新入職工作人員進(jìn)行醫(yī)保崗前培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保政策和工作流程。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制1.建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)本院醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾。2.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)各科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查診療行為、藥品使用、費(fèi)用結(jié)算等方面是否符合醫(yī)保規(guī)定。3.定期召開(kāi)醫(yī)保管理工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)保管理工作情況，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。（二）違規(guī)行為處理措施1.對(duì)于違反醫(yī)保規(guī)定的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款等處理措施。2.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)保基金等，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任，并取消其醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格。（三）醫(yī)保工作考核制度1.建立醫(yī)保工作考核制度，將醫(yī)保管理工作納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、患者滿意度等方面。3.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改。七、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.按照醫(yī)保部門(mén)要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)、安全傳輸。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)和數(shù)據(jù)備份，保障系統(tǒng)正常運(yùn)行。3.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作和管理，嚴(yán)格遵守信息系統(tǒng)操作規(guī)程，防止信息泄露。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與保密1.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全保護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改和泄露。2.