PAGE衛(wèi)生服務(wù)慢病管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)β」芾砉ぷ鞯囊?guī)范化、科學(xué)化管理，提高慢病防治水平，有效控制慢病的發(fā)生、發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織開展的各類衛(wèi)生服務(wù)活動中涉及的慢病管理工作，包括但不限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及為慢病患者提供診療服務(wù)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等，以及衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》等制定。二、慢病管理組織架構(gòu)及職責(zé)（一）慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成：由公司/組織負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)慢病管理工作，制定慢病管理工作方針、政策和發(fā)展規(guī)劃。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，保障慢病管理工作所需的人力、物力和財(cái)力資源。定期召開會議，研究解決慢病管理工作中的重大問題。（二）慢病管理辦公室1.組成：設(shè)在相關(guān)業(yè)務(wù)部門，由專人負(fù)責(zé)日常工作。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定慢病管理工作計(jì)劃、方案和各項(xiàng)工作制度，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)收集、整理、分析慢病管理相關(guān)數(shù)據(jù)，定期向上級部門匯報(bào)工作進(jìn)展情況。組織開展慢病管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和考核評估工作。協(xié)調(diào)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織等相關(guān)單位的合作與交流，共同推進(jìn)慢病管理工作。（三）臨床科室1.職責(zé)負(fù)責(zé)對慢病患者進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)指導(dǎo)，制定個(gè)性化的治療方案。按照要求做好慢病患者的病歷書寫、病情記錄和隨訪工作，及時(shí)將患者信息錄入慢病管理系統(tǒng)。配合慢病管理辦公室開展相關(guān)工作，如參加培訓(xùn)、提供技術(shù)支持等。（四）公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)1.職責(zé)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、登記和建檔工作，建立健全慢病患者健康檔案。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，定期對慢病患者進(jìn)行隨訪、健康指導(dǎo)和干預(yù)措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。開展慢病防治知識宣傳教育活動，提高居民對慢病的認(rèn)知水平和自我保健能力。三、慢病管理工作流程（一）篩查與診斷1.公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康體檢、疾病監(jiān)測等多種途徑，對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行慢病篩查，重點(diǎn)篩查高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等常見慢病。2.對于篩查出的疑似慢病患者，及時(shí)通知其到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷檢查。臨床科室按照相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行診斷，明確診斷后出具診斷報(bào)告。（二）建檔與登記1.公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)為確診的慢病患者建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、慢病診斷及治療情況、隨訪記錄等。2.同時(shí)，將慢病患者信息錄入慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行登記管理，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（三）隨訪管理1.公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)按照慢病患者的病情嚴(yán)重程度和管理級別，制定隨訪計(jì)劃，定期對患者進(jìn)行隨訪。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。2.隨訪內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、血壓、血糖、用藥情況、飲食運(yùn)動情況等，了解患者病情變化，給予針對性的健康指導(dǎo)和治療建議。3.對于病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)急性并發(fā)癥的患者，及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行處理，并做好轉(zhuǎn)診記錄。（四）分類干預(yù)1.對于血壓、血糖控制良好的患者，給予定期隨訪和健康教育，鼓勵其繼續(xù)保持健康的生活方式。2.對于血壓、血糖控制不滿意的患者，分析原因，調(diào)整治療方案，必要時(shí)增加藥物劑量或聯(lián)合用藥，并加強(qiáng)隨訪頻率。3.對于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并跟蹤隨訪轉(zhuǎn)診情況。（五）健康指導(dǎo)1.公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)和臨床科室根據(jù)患者的病情和個(gè)體需求，為慢病患者提供全面的健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動、戒煙限酒、心理調(diào)適等方面。2.定期組織開展慢病防治知識講座和咨詢活動，提高患者對慢病的認(rèn)知水平和自我管理能力。（六）康復(fù)管理1.對于需要康復(fù)治療的慢病患者，臨床科室制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2.公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)協(xié)助做好康復(fù)訓(xùn)練的跟蹤隨訪工作，評估康復(fù)效果，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。四、慢病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本公司/組織制定的慢病管理工作規(guī)范，制定慢病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)包括慢病患者篩查率、建檔率、隨訪率、血壓血糖控制率、患者滿意度等指標(biāo)。（二）質(zhì)量控制措施1.定期對慢病管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.建立質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對慢病管理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展質(zhì)量評估。3.加強(qiáng)對慢病管理相關(guān)人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。4.定期收集患者和家屬的意見和建議，不斷改進(jìn)慢病管理工作。（三）數(shù)據(jù)質(zhì)量管理1.建立健全慢病管理數(shù)據(jù)管理制度，規(guī)范數(shù)據(jù)的收集、錄入、整理、分析和上報(bào)流程。2.加強(qiáng)對數(shù)據(jù)錄入人員的培訓(xùn)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.定期對慢病管理數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和清理，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。五、慢病管理信息系統(tǒng)建設(shè)（一）系統(tǒng)功能1.慢病管理信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、健康檔案管理、隨訪管理、分類干預(yù)管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表生成等功能。2.實(shí)現(xiàn)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，方便患者轉(zhuǎn)診和信息共享。（二）系統(tǒng)維護(hù)1.安排專人負(fù)責(zé)慢病管理信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2.定期對系統(tǒng)進(jìn)行升級和優(yōu)化，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。3.做好系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）信息安全管理1.建立健全信息安全管理制度，加強(qiáng)對慢病管理信息系統(tǒng)的安全防護(hù)。2.設(shè)置用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制用戶對系統(tǒng)數(shù)據(jù)的訪問和操作。3.定期進(jìn)行信息安全檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患問題。六、慢病管理培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)慢病管理工作需求和人員實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病防治知識、診療技能、管理規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等方面。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種方式開展培訓(xùn)工作。2.邀請專家進(jìn)行授課，組織內(nèi)部業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和分享。（三）考核評估1.定期對參加培訓(xùn)人員進(jìn)行考核評估，考核方式包括理論考試、實(shí)際操作考核等。2.將考核結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，激勵員工積極參加培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。七、慢病管理工作保障（一）人員保障1.配備足夠數(shù)量的專業(yè)技術(shù)人員從事慢病管理工作，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等。2.加強(qiáng)對慢病管理人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高其專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。（二）物資保障1.保障慢病管理工作所需的藥品、醫(yī)療器械、辦公用品等物資供應(yīng)。2.定期對物資進(jìn)行盤點(diǎn)和采購更新，確保物資的質(zhì)量和數(shù)量滿足