PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保審核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩踩\(yùn)行，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)保審核制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)部門(mén)，包括但不限于臨床科室、藥房、收費(fèi)處、醫(yī)保辦等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)行為合法合規(guī)。2.真實(shí)性原則：審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)的病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料，保證其真實(shí)有效。3.合理性原則：依據(jù)醫(yī)保診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品使用等的合理性，杜絕過(guò)度醫(yī)療和不合理收費(fèi)。4.及時(shí)性原則：及時(shí)開(kāi)展醫(yī)保審核工作，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程順暢，減少患者等待時(shí)間。二、醫(yī)保審核組織架構(gòu)及職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保辦1.負(fù)責(zé)本院醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)、咨詢(xún)解答等。2.對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行初審，確保資料完整、準(zhǔn)確、合規(guī)。3.定期對(duì)醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，并提出改進(jìn)建議。4.協(xié)助醫(yī)保行政部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保檢查、考核等工作，配合處理醫(yī)保違規(guī)行為。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保專(zhuān)員為成員的醫(yī)保管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，對(duì)本科室醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行自查自糾，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決本科室醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題。（四）審核人員職責(zé)1.醫(yī)保辦審核人員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，嚴(yán)格按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核工作。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料，確保資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，督促整改。做好審核記錄，定期對(duì)審核情況進(jìn)行總結(jié)分析。2.臨床科室醫(yī)保專(zhuān)員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料的收集、整理和初步審核，確保資料符合要求。協(xié)助科主任做好本科室醫(yī)保政策的培訓(xùn)和宣傳工作，提高本科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識(shí)。及時(shí)反饋本科室醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題和患者的意見(jiàn)建議。三、醫(yī)保審核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（一）病歷審核1.住院病歷完整性：病歷應(yīng)包含患者基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄（如有）、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等，各項(xiàng)記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰。準(zhǔn)確性：診斷應(yīng)明確，依據(jù)充分，治療方案應(yīng)合理，與診斷相符。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確反映患者病情變化及治療過(guò)程。合理性：檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病情需要開(kāi)具，避免不必要的檢查。治療用藥應(yīng)符合醫(yī)保目錄范圍，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥、用法用量及療程。2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：應(yīng)包含患者基本信息、就診日期、癥狀、體征、診斷、治療方案等，書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、清晰。診斷與治療相符性：診斷應(yīng)明確，治療措施應(yīng)合理，與診斷相符。用藥應(yīng)符合醫(yī)保規(guī)定，不得超量、超療程用藥。（二）處方審核1.合法性：處方應(yīng)由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具，簽名清晰可辨。2.規(guī)范性：處方格式應(yīng)符合《處方管理辦法》規(guī)定，包括前記、正文、后記等內(nèi)容，書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、完整。3.合理性：用藥適應(yīng)癥：藥品使用應(yīng)符合患者病情需要，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥。藥品品種與劑型：優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)履行相關(guān)審批手續(xù)。藥品劑型應(yīng)選擇合理，能滿(mǎn)足治療需求。用法用量：嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)及臨床診療規(guī)范規(guī)定的用法用量開(kāi)具處方，不得隨意更改。聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥應(yīng)合理，避免重復(fù)用藥、無(wú)正當(dāng)理由的聯(lián)合用藥等情況。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核1.必要性：檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)患者病情需要開(kāi)具，避免不必要的檢查。2.合規(guī)性：檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)規(guī)范、完整，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.報(bào)告時(shí)效性：及時(shí)出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程順暢。（四）收費(fèi)審核1.收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確性：嚴(yán)格按照醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，確保收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)相符，不得多收、少收或錯(cuò)收。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍合規(guī)性：準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目和自費(fèi)項(xiàng)目，不得將自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。3.收費(fèi)票據(jù)規(guī)范性：收費(fèi)票據(jù)應(yīng)真實(shí)、合法、有效，填寫(xiě)規(guī)范，加蓋醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章。四、醫(yī)保審核流程（一）住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核流程1.患者出院時(shí)，臨床科室醫(yī)保專(zhuān)員負(fù)責(zé)收集整理患者住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料，并進(jìn)行初步審核。確保資料完整、準(zhǔn)確后，提交至醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦審核人員對(duì)提交的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行初審，重點(diǎn)審核病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、診斷與治療合理性、用藥及檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目合規(guī)性、收費(fèi)準(zhǔn)確性等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，要求補(bǔ)充或更正相關(guān)資料。3.初審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料，醫(yī)保辦審核人員按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行費(fèi)用核算，確定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和自費(fèi)金額。4.醫(yī)保辦將審核后的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料及費(fèi)用核算結(jié)果提交至醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)重大醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)進(jìn)行集體決策，確保醫(yī)保基金使用合理、合規(guī)。5.醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批結(jié)果，辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算手續(xù)。將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額支付給患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自費(fèi)金額告知患者并督促其結(jié)清。（二）門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核流程1.患者門(mén)診就診結(jié)束后，收費(fèi)處工作人員在收取門(mén)診費(fèi)用時(shí)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格進(jìn)行審核，確認(rèn)患者醫(yī)保狀態(tài)正常。2.藥房在發(fā)放藥品時(shí)，核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品的使用情況，確保藥品使用符合醫(yī)保規(guī)定。3.醫(yī)保辦定期對(duì)門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)審核門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、處方開(kāi)具、收費(fèi)等情況。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)通知相關(guān)科室整改。4.對(duì)于符合門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保辦按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，將報(bào)銷(xiāo)金額支付給患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、醫(yī)保審核監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保審核工作進(jìn)行自查自糾，檢查審核流程是否規(guī)范、審核標(biāo)準(zhǔn)是否執(zhí)行到位、審核結(jié)果是否準(zhǔn)確等。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并形成自查報(bào)告向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。2.建立醫(yī)保審核工作質(zhì)量考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保辦審核人員及臨床科室醫(yī)保專(zhuān)員的審核工作質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)審核人員認(rèn)真履行職責(zé)，提高審核工作質(zhì)量。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)數(shù)據(jù)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取針對(duì)性措施加以防范和解決。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料和相關(guān)信息，對(duì)醫(yī)保行政部門(mén)提出的問(wèn)題和整改要求及時(shí)落實(shí)整改。2.接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，公開(kāi)舉報(bào)電話(huà)、郵箱等，對(duì)群眾舉報(bào)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.違反醫(yī)保政策法規(guī)，將不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。2.偽造、篡改醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料，騙取醫(yī)?；稹?.分解住院、掛床住院等違規(guī)住院行為。4.過(guò)度醫(yī)療，不合理檢查、治療、用藥，增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。5.不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，多收、少收或錯(cuò)收費(fèi)用。6.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)。2.根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)和情節(jié)輕重，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理：對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育、誡勉談話(huà)等。責(zé)令違規(guī)科室或個(gè)人限期整改，退回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保基金。視情節(jié)輕重，扣發(fā)違規(guī)責(zé)任人績(jī)效獎(jiǎng)金，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，按照法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，移交相關(guān)部門(mén)依法處理。3.將醫(yī)保違規(guī)處理情況進(jìn)行全院通報(bào)，起到警示作用，防止類(lèi)似違規(guī)行為再次發(fā)生。七、醫(yī)保審核培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保目錄調(diào)整、報(bào)銷(xiāo)政策變化、審核標(biāo)準(zhǔn)及流程等。2.邀請(qǐng)醫(yī)保行政部門(mén)專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題講座，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。3.針對(duì)醫(yī)保審核中發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保審核重點(diǎn)內(nèi)容的掌握。4.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)，通過(guò)線(xiàn)上學(xué)習(xí)平臺(tái)、醫(yī)保政策文件等方式，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。（二）宣傳1.在醫(yī)院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，發(fā)放醫(yī)保宣傳手冊(cè)，向患者及