PAGE衛(wèi)生院新農(nóng)合審查制度一、總則1.目的本審查制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院新農(nóng)合資金的使用與管理，確保新農(nóng)合政策的有效執(zhí)行，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益，提高衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資金使用效益，促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康可持續(xù)發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)及資金結(jié)算的部門(mén)、科室和工作人員。3.基本原則合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)新農(nóng)合的法律法規(guī)、政策規(guī)定以及衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保審查工作合法合規(guī)。真實(shí)性原則：審查各項(xiàng)新農(nóng)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及資料，保證其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，杜絕虛假信息。公正性原則：審查過(guò)程中秉持公正、公平的態(tài)度，不偏袒任何一方，確保新農(nóng)合資金合理使用。及時(shí)性原則：及時(shí)開(kāi)展審查工作，對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。二、審查機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.新農(nóng)合審查領(lǐng)導(dǎo)小組組成：由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院新農(nóng)合審查工作，制定審查工作方針和政策。審議重大新農(nóng)合審查事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決審查工作中的重大問(wèn)題。監(jiān)督審查制度的執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為做出處理決策。2.新農(nóng)合審查工作小組組成：由財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成。職責(zé)具體實(shí)施新農(nóng)合審查工作，包括日常審查、專項(xiàng)審查等。對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行審核，檢查是否符合規(guī)定。收集、整理審查資料，撰寫(xiě)審查報(bào)告，及時(shí)反饋審查結(jié)果。協(xié)助相關(guān)部門(mén)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理。三、審查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療服務(wù)行為審查診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查醫(yī)生是否按照疾病診療指南、臨床路徑等規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，有無(wú)過(guò)度檢查、過(guò)度治療等行為。核實(shí)診斷與治療的一致性，避免誤診、漏診以及不合理的治療方案。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量審查病歷記錄是否完整、準(zhǔn)確、清晰，包括患者基本信息、癥狀體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療過(guò)程及醫(yī)囑等。檢查病歷書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)，是否符合醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，杜絕偽造、篡改病歷的現(xiàn)象。醫(yī)療收費(fèi)合理性核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，檢查是否按照物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有無(wú)自立項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。審查收費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性和合規(guī)性，確保收費(fèi)與服務(wù)內(nèi)容相符。2.新農(nóng)合報(bào)銷審核報(bào)銷資料完整性審查參合患者報(bào)銷所需的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、收費(fèi)票據(jù)、身份證（或戶口簿）、合作醫(yī)療證等資料是否齊全。檢查資料的真實(shí)性和有效性，核實(shí)各項(xiàng)資料之間的關(guān)聯(lián)性和一致性。報(bào)銷范圍合規(guī)性嚴(yán)格按照新農(nóng)合報(bào)銷目錄審核報(bào)銷費(fèi)用，檢查報(bào)銷藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等是否在報(bào)銷范圍內(nèi)。對(duì)于超出報(bào)銷范圍的費(fèi)用，不得納入報(bào)銷結(jié)算。報(bào)銷比例與金額準(zhǔn)確性根據(jù)新農(nóng)合政策規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷比例和金額，核對(duì)報(bào)銷金額是否計(jì)算正確。檢查有無(wú)多報(bào)、少報(bào)、虛報(bào)等情況，確保參合患者應(yīng)得的報(bào)銷待遇準(zhǔn)確無(wú)誤。四、審查流程與方法1.日常審查流程信息收集財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等科室定期收集新農(nóng)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息、患者報(bào)銷申請(qǐng)資料等。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集臨床科室的診療信息，如病歷、醫(yī)囑等。初步審核各相關(guān)科室對(duì)收集到的資料進(jìn)行初步審核，檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通核實(shí)，并做好記錄。集中會(huì)審新農(nóng)合審查工作小組定期召開(kāi)會(huì)審會(huì)議，對(duì)初步審核后的資料進(jìn)行集中審查。會(huì)審人員依據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和報(bào)銷事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)審核，提出審查意見(jiàn)。結(jié)果反饋與整改將審查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，對(duì)于存在問(wèn)題的，下達(dá)整改通知書(shū)，明確整改要求和期限。跟蹤整改落實(shí)情況，確保問(wèn)題得到有效解決。2.專項(xiàng)審查流程審查啟動(dòng)根據(jù)新農(nóng)合工作需要或群眾舉報(bào)等情況，由新農(nóng)合審查領(lǐng)導(dǎo)小組決定開(kāi)展專項(xiàng)審查，并下達(dá)專項(xiàng)審查任務(wù)。制定方案審查工作小組制定專項(xiàng)審查方案，明確審查目的、范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排等。組織實(shí)施按照專項(xiàng)審查方案，開(kāi)展審查工作，通過(guò)調(diào)閱資料、實(shí)地檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談等方式，全面收集審查證據(jù)。撰寫(xiě)報(bào)告審查工作結(jié)束后，撰寫(xiě)專項(xiàng)審查報(bào)告，詳細(xì)闡述審查情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析以及處理建議。結(jié)果處理新農(nóng)合審查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)專項(xiàng)審查報(bào)告進(jìn)行審議，根據(jù)審議結(jié)果做出處理決定。對(duì)于違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理；對(duì)于發(fā)現(xiàn)的制度漏洞和管理問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議。3.審查方法資料審查法：通過(guò)查閱病歷、費(fèi)用清單、收費(fèi)票據(jù)、報(bào)銷申請(qǐng)等資料，核實(shí)醫(yī)療服務(wù)行為和報(bào)銷事項(xiàng)的真實(shí)性、合規(guī)性。數(shù)據(jù)分析比對(duì)法：利用新農(nóng)合信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，篩選出異常數(shù)據(jù)和可疑線索，進(jìn)行重點(diǎn)審查。實(shí)地檢查法：深入臨床科室、藥房、收費(fèi)處等部門(mén)，實(shí)地查看醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、藥品使用情況、收費(fèi)操作等，檢查是否符合規(guī)定。人員訪談法：與醫(yī)務(wù)人員、患者、參合農(nóng)民等進(jìn)行訪談，了解醫(yī)療服務(wù)情況和報(bào)銷過(guò)程中的問(wèn)題，核實(shí)相關(guān)信息。五、違規(guī)處理與責(zé)任追究1.違規(guī)行為界定醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為違反診療規(guī)范，實(shí)施過(guò)度檢查、過(guò)度治療，給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。偽造、篡改病歷，騙取新農(nóng)合資金。虛開(kāi)、多開(kāi)藥品或診療項(xiàng)目，套取新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用。報(bào)銷違規(guī)行為為不符合報(bào)銷條件的人員辦理報(bào)銷手續(xù)。故意提高報(bào)銷比例或虛報(bào)報(bào)銷金額。利用虛假資料騙取新農(nóng)合報(bào)銷。2.違規(guī)處理措施警告與批評(píng)教育：對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予警告，并進(jìn)行批評(píng)教育，要求其立即整改。經(jīng)濟(jì)處罰：對(duì)違規(guī)科室或個(gè)人，按照違規(guī)金額的一定比例進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，追回違規(guī)所得資金。暫停新農(nóng)合服務(wù)資格：對(duì)于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的科室或個(gè)人，暫停其新農(nóng)合服務(wù)資格，限期整改。整改期間，不得開(kāi)展新農(nóng)合相關(guān)業(yè)務(wù)。解除合作關(guān)系：對(duì)于屢教不改、違規(guī)行為惡劣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人，解除其與新農(nóng)合的合作關(guān)系，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)資格。3.責(zé)任追究對(duì)于因違規(guī)行為給新農(nóng)合基金造成損失的，依法追究相關(guān)責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。對(duì)于構(gòu)成違法犯罪的違規(guī)行為，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。六、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督新農(nóng)合審查領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)審查工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保審查制度的有效執(zhí)行。設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，接受內(nèi)部工作人員和參合農(nóng)民的舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)線索及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.外部監(jiān)督主動(dòng)接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門(mén)的工作。定期向社會(huì)公開(kāi)新農(nóng)合審查情況和違規(guī)處理結(jié)果，接受群眾監(jiān)督。3.考核評(píng)價(jià)建立新農(nóng)合審查工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)審查工作小組和相關(guān)科室的審查工作進(jìn)行量化考核?？己藘?nèi)容包括審查工作質(zhì)量、違規(guī)處理情況、制度執(zhí)行效