PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其全體工作人員。（三）基本原則1.依法監(jiān)督原則：嚴(yán)格依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展衛(wèi)生監(jiān)督工作。2.預(yù)防為主原則：注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的事前、事中監(jiān)督，預(yù)防醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。3.全面覆蓋原則：對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、院感等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面監(jiān)督。4.持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，不斷完善管理制度和工作流程，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、衛(wèi)生監(jiān)督組織與職責(zé)（一）衛(wèi)生監(jiān)督管理小組成立以院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的衛(wèi)生監(jiān)督管理小組，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施衛(wèi)生院的衛(wèi)生監(jiān)督工作。（二）職責(zé)分工1.院長職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督工作的決策和領(lǐng)導(dǎo)。定期組織召開衛(wèi)生監(jiān)督工作會(huì)議，研究解決工作中存在的問題。對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督工作的開展情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室衛(wèi)生監(jiān)督工作的具體實(shí)施。組織本科室人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。對(duì)本科室的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。配合衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理小組的工作，按時(shí)報(bào)送相關(guān)資料和信息。3.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員職責(zé)負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生監(jiān)督工作計(jì)劃和方案，并組織實(shí)施。對(duì)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，做好記錄和資料收集工作。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和評(píng)估，提出整改意見和建議。負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督工作情況。三、醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，各臨床科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員等為成員，負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，組織開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，做出初步診斷，并負(fù)責(zé)對(duì)患者的全程診治和處理。對(duì)診斷不明或病情危重的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診，不得推諉患者。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，按時(shí)查房，及時(shí)書寫病歷和病程記錄。主治醫(yī)師每周至少查房2次，對(duì)患者的診斷、治療進(jìn)行全面分析，提出指導(dǎo)意見?？浦魅蚊恐苤辽俨榉?次，對(duì)疑難病例進(jìn)行討論，制定治療方案。3.疑難病例討論制度對(duì)診斷不明、治療困難的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織科室內(nèi)部討論，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家參加。討論內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等，討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。4.會(huì)診制度凡遇疑難病例、危急重癥患者或需要多學(xué)科協(xié)作治療的患者，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診通知后及時(shí)前往會(huì)診，認(rèn)真書寫會(huì)診意見，并對(duì)會(huì)診結(jié)果負(fù)責(zé)。5.病歷書寫制度病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。6.醫(yī)療安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，確?；颊哚t(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，防止醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備的管理，定期維護(hù)保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行。做好醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理工作，及時(shí)化解矛盾，維護(hù)衛(wèi)生院的正常秩序。（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理等。2.每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報(bào)和分析，提出整改措施和建議。3.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，責(zé)令限期整改，并進(jìn)行跟蹤檢查，直至整改達(dá)標(biāo)。四、護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)督（一）護(hù)理質(zhì)量管理組織成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，各科室護(hù)士長、護(hù)理骨干等為成員，負(fù)責(zé)制定和完善護(hù)理質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，組織開展護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)估工作。（二）護(hù)理質(zhì)量管理制度1.護(hù)理崗位責(zé)任制明確各級(jí)護(hù)理人員的崗位職責(zé)，做到責(zé)任到人。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.護(hù)理查房制度護(hù)理部每周組織一次全院性護(hù)理查房，各科室每周組織一次科室護(hù)理查房。護(hù)理查房內(nèi)容包括患者的病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)情況、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理工作中存在的問題。3.分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者的病情和自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)按照分級(jí)護(hù)理的要求，為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。4.護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀護(hù)理文書。5.護(hù)理安全管理制度加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，確保患者護(hù)理安全。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度，防止護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)病房設(shè)施、設(shè)備的管理，定期檢查維護(hù)，確保其安全使用。做好患者的安全管理工作，防止患者跌倒、墜床、燙傷等意外事件的發(fā)生。（三）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員定期對(duì)各科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括護(hù)理文書書寫質(zhì)量、分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況、護(hù)理安全管理等。2.每月組織一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報(bào)和分析，提出整改措施和建議。3.對(duì)護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，責(zé)令限期整改，并進(jìn)行跟蹤檢查，直至整改達(dá)標(biāo)。五、藥劑質(zhì)量管理監(jiān)督（一）藥劑質(zhì)量管理組織成立藥劑質(zhì)量管理小組，由藥劑科主任擔(dān)任組長，各藥房負(fù)責(zé)人、藥師等為成員，負(fù)責(zé)制定和完善藥劑質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，組織開展藥劑質(zhì)量檢查和評(píng)估工作。（二）藥劑質(zhì)量管理制度1.藥品采購管理制度嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和藥品采購程序，采購質(zhì)量合格、價(jià)格合理的藥品。建立藥品供應(yīng)商檔案，對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)、信譽(yù)等進(jìn)行評(píng)估，選擇優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商。加強(qiáng)藥品采購過程的監(jiān)督管理，防止采購假冒偽劣藥品。2.藥品驗(yàn)收管理制度藥品到貨后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收，核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等。驗(yàn)收合格的藥品應(yīng)及時(shí)入庫，驗(yàn)收不合格的藥品應(yīng)及時(shí)退貨或報(bào)損。做好藥品驗(yàn)收記錄，記錄內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收人員等。3.藥品儲(chǔ)存管理制度藥品應(yīng)按照藥品的性質(zhì)、劑型、用途等分類儲(chǔ)存，保持藥品儲(chǔ)存環(huán)境的適宜溫度、濕度和通風(fēng)條件。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，做到賬物相符。對(duì)過期、變質(zhì)、失效的藥品應(yīng)及時(shí)清理，報(bào)損處理。4.藥品調(diào)配管理制度藥師應(yīng)嚴(yán)格按照處方調(diào)配藥品，做到“四查十對(duì)”。調(diào)配藥品應(yīng)準(zhǔn)確無誤，不得擅自更改處方內(nèi)容。調(diào)配好的藥品應(yīng)及時(shí)發(fā)給患者，并向患者交代用法用量和注意事項(xiàng)。5.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，及時(shí)收集、報(bào)告藥品不良反應(yīng)信息。藥師應(yīng)密切關(guān)注藥品不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)可疑藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并協(xié)助做好調(diào)查處理工作。（三）藥劑質(zhì)量監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員定期對(duì)藥劑科的藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制情況。2.每月組織一次藥劑質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報(bào)和分析，提出整改措施和建議。3.對(duì)藥劑質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，責(zé)令限期整改，并進(jìn)行跟蹤檢查，直至整改達(dá)標(biāo)。六、醫(yī)院感染管理監(jiān)督（一）醫(yī)院感染管理組織成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，各科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員等為成員，負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、防控和管理工作。（二）醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院感染監(jiān)測制度建立醫(yī)院感染監(jiān)測體系，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、分析和報(bào)告。定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，確保消毒質(zhì)量。對(duì)醫(yī)院感染高危科室、高危人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行。2.消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行定期消毒和滅菌。加強(qiáng)對(duì)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的消毒隔離管理，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露。3.醫(yī)療廢物管理制度按照國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，不得與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療廢物暫存處進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。4.抗菌藥物合理使用管理制度加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，規(guī)范抗菌藥物的使用劑量和療程。建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)不同級(jí)別的抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理和使用。定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等情況。2.每月組織一次醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報(bào)和分析，提出整改措施和建議。3.對(duì)醫(yī)院感染管理不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，責(zé)令限期整改，并進(jìn)行跟蹤檢查，直至整改達(dá)標(biāo)。七、衛(wèi)生監(jiān)督信息管理（一）信息收集1.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員負(fù)責(zé)收集衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督工作中的各類信息，包括監(jiān)督檢查記錄、整改報(bào)告、醫(yī)療糾紛處理情況等。2.各科室應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員報(bào)送本科室衛(wèi)生監(jiān)督工作相關(guān)信息，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）信息整理與分析1.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員對(duì)收集到的信息進(jìn)行整理和分類，建立衛(wèi)生監(jiān)督信息檔案。2.定期對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督信息進(jìn)行分析，總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，為制定衛(wèi)生監(jiān)督工作計(jì)劃和決策提供依據(jù)。（三）信息報(bào)告與反饋1.衛(wèi)生監(jiān)督專（兼）職人員定期向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督工作情況，及時(shí)反饋工作中存在的問題和整改情況。2.對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題和突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取有效措施進(jìn)行處理。3.將衛(wèi)生監(jiān)督信息及時(shí)反饋給各科室，督促各科室落實(shí)整改措施，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定根據(jù)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督工作的實(shí)際需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.衛(wèi)生法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，提高工作人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。2.醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、藥劑質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理等方面的知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高工作人員的專業(yè)素質(zhì)和管理能力。（三）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織內(nèi)部培訓(xùn)講座，邀請專家進(jìn)行授課，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。2.外部培訓(xùn)：選派工作人員參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)