PAGE衛(wèi)生院dip管理制度一、總則（一）目的為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，提升衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范診療行為，根據(jù)國家及地方關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)要求，結(jié)合衛(wèi)生院實際情況，制定本DIP管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員、醫(yī)保辦工作人員以及與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的各部門。（三）基本原則1.保障質(zhì)量：確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，保障患者安全，維護患者權(quán)益。2.規(guī)范診療：嚴格遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療。3.醫(yī)保控費：有效控制醫(yī)?；鹬С觯岣哚t(yī)?；鹗褂眯б?，確保醫(yī)保基金合理使用。4.協(xié)同推進：加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理，形成工作合力。二、DIP概述（一）定義DIP（DiagnosisInterventionPacket）即病種分值付費，是根據(jù)住院病例的診斷和治療方式，綜合考慮病例個體特征，以自然組群對病例進行分類，依據(jù)各病種分值計算醫(yī)保支付標(biāo)準的一種醫(yī)保付費方式。（二）實施意義1.提升醫(yī)療質(zhì)量：通過規(guī)范診療行為，引導(dǎo)衛(wèi)生院提高醫(yī)療服務(wù)水平，注重醫(yī)療質(zhì)量的提升。2.優(yōu)化資源配置：促使衛(wèi)生院合理配置醫(yī)療資源，避免過度醫(yī)療和資源浪費。3.醫(yī)保基金可持續(xù)：有效控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。4.激勵機制：對合理診療、控制成本的科室和個人給予激勵，促進衛(wèi)生院良性發(fā)展。三、組織管理（一）管理機構(gòu)成立衛(wèi)生院DIP管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、財務(wù)科、信息科、各臨床科室主任等。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院DIP管理工作，制定相關(guān)政策和措施，解決工作中出現(xiàn)的重大問題。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)DIP相關(guān)政策和診療規(guī)范，定期開展培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。對臨床診療行為進行監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，確保診療過程符合DIP要求。協(xié)調(diào)解決臨床科室在DIP實施過程中遇到的醫(yī)療技術(shù)問題。2.醫(yī)保辦負責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時了解DIP政策動態(tài)和醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況。審核醫(yī)保報銷費用，對不符合DIP規(guī)定的費用進行排查和處理。開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。3.財務(wù)科負責(zé)DIP醫(yī)?；鹗罩Ш怂?，建立健全財務(wù)管理制度，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ?。分析醫(yī)?；鹗褂们闆r，為衛(wèi)生院DIP管理提供財務(wù)數(shù)據(jù)支持和決策建議。4.信息科負責(zé)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保DIP相關(guān)數(shù)據(jù)的準確采集、傳輸和存儲。保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，為DIP管理工作提供技術(shù)支持。5.臨床科室嚴格按照DIP診療規(guī)范開展診療活動，規(guī)范病歷書寫和醫(yī)療行為，提高科室DIP績效。配合醫(yī)院各部門做好DIP管理工作，及時反饋工作中存在的問題和建議。四、診療行為規(guī)范（一）診斷規(guī)范1.嚴格執(zhí)行疾病診斷標(biāo)準，準確填寫疾病診斷名稱，確保診斷信息完整、準確。2.對于疑難復(fù)雜病例，應(yīng)組織多學(xué)科會診，明確診斷，避免誤診、漏診。3.加強診斷相關(guān)輔助檢查的管理，嚴格掌握檢查適應(yīng)癥，避免不必要的檢查。（二）治療規(guī)范1.遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，制定合理的治療方案，確保治療的有效性和安全性。2.合理選擇治療手段，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和耗材，控制醫(yī)療費用。3.嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范手術(shù)操作流程，提高手術(shù)質(zhì)量。4.加強對住院患者的病情評估和監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案，避免過度治療和無效治療。（三）病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。2.詳細記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療過程等信息，確保病歷能夠準確反映患者的診療情況。3.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和編碼，確保病歷信息能夠準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，為DIP付費提供準確的數(shù)據(jù)支持。五、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)保報銷范圍管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，明確醫(yī)保報銷藥品、診療項目和耗材范圍，不得超目錄范圍收費。2.對于醫(yī)保目錄外的診療項目和耗材，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并簽訂知情同意書。（二）醫(yī)保費用審核1.醫(yī)保辦應(yīng)在患者出院結(jié)算前對醫(yī)保報銷費用進行審核，重點審核病歷書寫、診療項目、藥品使用、收費標(biāo)準等是否符合醫(yī)保規(guī)定。2.對于審核發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與臨床科室溝通核實，要求科室進行整改，確保醫(yī)保報銷費用的準確性。3.建立醫(yī)保費用審核臺賬，記錄審核過程和結(jié)果，定期分析醫(yī)保費用審核情況，總結(jié)存在的問題，提出改進措施。（三）醫(yī)保費用結(jié)算1.按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時與醫(yī)保部門進行費用結(jié)算。2.準確提供醫(yī)保報銷所需的相關(guān)資料，確保結(jié)算工作順利進行。3.對醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，應(yīng)積極與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。六、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理（一）數(shù)據(jù)采集1.信息科負責(zé)制定數(shù)據(jù)采集標(biāo)準和規(guī)范，確保采集的醫(yī)保數(shù)據(jù)準確、完整、及時。2.臨床科室應(yīng)按照要求及時準確地錄入患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等，確保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。3.加強對數(shù)據(jù)采集過程的質(zhì)量控制，定期對采集的數(shù)據(jù)進行核對和校驗，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）數(shù)據(jù)上傳1.信息科應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的時間和方式，及時將醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.確保上傳數(shù)據(jù)的準確性和完整性，避免數(shù)據(jù)傳輸錯誤或丟失。3.建立數(shù)據(jù)上傳日志，記錄數(shù)據(jù)上傳的時間、內(nèi)容、結(jié)果等信息，以便追溯和查詢。（三）數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控1.定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量進行監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，如數(shù)據(jù)缺失、錯誤、邏輯矛盾等。2.針對數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，制定整改措施，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，限期整改。3.將數(shù)據(jù)質(zhì)量納入科室績效考核指標(biāo)體系，對數(shù)據(jù)質(zhì)量高的科室給予獎勵，對數(shù)據(jù)質(zhì)量差的科室進行通報批評。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等部門應(yīng)制定年度DIP培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)對象。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括DIP政策解讀、診療規(guī)范、醫(yī)保報銷政策、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理等方面。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、線上學(xué)習(xí)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)實施1.按照培訓(xùn)計劃組織開展培訓(xùn)活動，確保培訓(xùn)人員按時參加培訓(xùn)。2.邀請醫(yī)保部門專家、業(yè)內(nèi)資深人士等進行授課，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。3.加強培訓(xùn)過程管理，做好培訓(xùn)記錄，收集培訓(xùn)反饋意見，及時調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式。（三）考核機制1.建立DIP考核機制，對醫(yī)護人員、醫(yī)保辦工作人員等相關(guān)人員進行考核。2.考核內(nèi)容包括DIP政策掌握程度、診療行為規(guī)范性、醫(yī)保費用控制情況、數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面。3.考核結(jié)果與個人績效、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，激勵員工積極參與DIP管理工作。八、監(jiān)督與評估（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立DIP內(nèi)部監(jiān)督小組，定期對衛(wèi)生院DIP管理工作進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括診療行為規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)保費用管理情況、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理情況等。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求責(zé)任部門限期整改，并跟蹤整改落實情況。（二）外部評估1.積極配合醫(yī)保部門開展DIP付費外部評估工作，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.根據(jù)外部評估意見，及時調(diào)整和完善衛(wèi)生院DIP管理工作，不斷提高管理水平。（三）效果評估1.定期對衛(wèi)生院DIP管理工作效果進行評估，分析DIP實施對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂眯省⒒颊邼M意度等方面的影響。2.根據(jù)效果評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施和建議，持續(xù)優(yōu)化DIP管理工作。九、獎懲措施（一）獎勵1.對在DIP管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括榮譽稱號、獎金、績效加分等。3.具體獎勵標(biāo)準根據(jù)科室和個人在DIP管理工作中的貢獻大小確定。