PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高危人群制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高危人群的管理與服務(wù)，提高醫(yī)療保健水平，保障高危人群的健康權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)所有被確定為高危人群的個體，包括但不限于患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童（尤其是早產(chǎn)、低體重兒等特殊兒童）以及其他具有較高健康風(fēng)險的人群。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過健康教育、健康監(jiān)測等手段，積極預(yù)防高危人群健康問題的發(fā)生與發(fā)展。2.個性化管理原則：根據(jù)不同高危人群的特點和需求，制定個性化的管理方案，提供針對性的服務(wù)。3.連續(xù)性服務(wù)原則：為高危人群提供從篩查、診斷、治療到康復(fù)的全過程連續(xù)性服務(wù)。4.團隊協(xié)作原則：組織醫(yī)護人員、公共衛(wèi)生人員等多學(xué)科團隊，共同為高危人群提供綜合服務(wù)。二、高危人群的界定與識別（一）慢性疾病高危人群1.高血壓高危人群：血壓值收縮壓130139mmHg和（或）舒張壓8589mmHg者。有高血壓家族史者。長期過量飲酒者（每日飲酒量男性≥4個標(biāo)準飲酒單位，女性≥2個標(biāo)準飲酒單位，1個標(biāo)準飲酒單位相當(dāng)于14g純酒精，約合1兩50°白酒）。超重或肥胖者（體質(zhì)指數(shù)BMI≥24kg/m2）。長期高鹽飲食者。2.糖尿病高危人群：年齡≥40歲。有糖尿病家族史。超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）。有巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史。曾有不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史。高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）。血脂異?；颊撸ǜ呙芏戎鞍啄懝檀?lt;0.91mmol/L和（或）甘油三酯≥2.22mmol/L）。動脈粥樣硬化性心血管疾病患者。長期接受抗抑郁藥治療的患者。3.冠心病高危人群：血脂異常：總膽固醇≥5.18mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇<1.04mmol/L或甘油三酯≥2.26mmol/L。高血壓：血壓≥140/90mmHg。糖尿病。吸煙。肥胖（BMI≥28kg/m2）。早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<55歲）。（二）嚴重精神障礙患者1.精神分裂癥。2.分裂情感性障礙。3.偏執(zhí)性精神病。4.雙相（情感）障礙。5.癲癇所致精神障礙。6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。（三）孕產(chǎn)婦1.年齡小于18歲或大于35歲的孕婦。2.有不良孕產(chǎn)史（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒畸形等）的孕婦。3.孕期合并癥（如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝等）或并發(fā)癥（如心臟病、肝病、腎病等）的孕婦。4.多胎妊娠孕婦。（四）兒童1.早產(chǎn)、低體重兒（出生體重<2500g）。2.出生時窒息的新生兒。3.患有先天性心臟病、腦癱等重大疾病的兒童。4.生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良的兒童。（五）識別流程1.信息收集：通過居民健康檔案、門診病歷、體檢記錄、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等途徑，收集轄區(qū)內(nèi)居民的基本信息、健康狀況等資料。2.風(fēng)險評估：根據(jù)收集到的信息，按照上述高危人群的界定標(biāo)準，對居民進行風(fēng)險評估，確定是否為高危人群。3.登記造冊：對識別出的高危人群進行登記，建立高危人群管理臺賬，記錄其基本信息、健康狀況、管理措施等內(nèi)容。三、高危人群的健康管理（一）慢性疾病高危人群健康管理1.健康監(jiān)測：定期測量血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，高血壓患者至少每2個月測量1次血壓，糖尿病患者至少每3個月測量1次血糖，高危人群每年進行1次血脂檢測。詢問患者癥狀，了解病情變化。2.健康指導(dǎo)：開展健康教育，向患者宣傳慢性疾病的防治知識，包括飲食、運動、用藥、心理調(diào)節(jié)等方面。根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的健康生活方式指導(dǎo)方案，如指導(dǎo)高血壓患者減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，控制體重，戒煙限酒，適當(dāng)運動等；指導(dǎo)糖尿病患者合理飲食，適量運動，定期監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥等。3.分類干預(yù)：對血壓、血糖控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓、降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院診治，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）嚴重精神障礙患者健康管理1.患者信息管理：建立嚴重精神障礙患者管理檔案，記錄患者的基本信息、診斷、治療情況、病情變化等。定期更新患者信息，確保檔案信息的準確性和完整性。2.隨訪評估：按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對嚴重精神障礙患者進行定期隨訪評估，了解患者的精神癥狀、自知力、社會功能等情況。隨訪周期為病情穩(wěn)定患者每3個月隨訪1次，不穩(wěn)定患者每2周隨訪1次，病情基本穩(wěn)定患者每12個月隨訪1次。3.分類干預(yù)：病情穩(wěn)定患者：若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力完全恢復(fù)，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。病情基本穩(wěn)定患者：若危險性為12級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時隨訪。若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)，1個月時隨訪。病情不穩(wěn)定患者：若危險性為35級，或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)了解其住院情況，出院后隨訪。（三）孕產(chǎn)婦健康管理1.孕早期健康管理：為懷孕13周前的孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，進行第1次產(chǎn)前檢查。詢問病史、家族史、個人史等，進行全身體格檢查、婦科檢查、實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)試驗、HIV篩查）和影像學(xué)檢查（B超）。對孕婦進行孕期保健指導(dǎo)，包括營養(yǎng)、心理、運動等方面，告知孕婦定期產(chǎn)檢的重要性。2.孕中期健康管理：懷孕1620??周、2124??周各進行1次產(chǎn)前檢查。對孕婦進行體格檢查（包括血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎心、胎位等）、實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)）和影像學(xué)檢查（B超）。對孕婦進行孕期營養(yǎng)、心理、運動等方面的指導(dǎo)，進行唐氏綜合征篩查、胎兒結(jié)構(gòu)畸形產(chǎn)前篩查等。3.孕晚期健康管理：懷孕2836周、3740周各進行1次產(chǎn)前檢查。對孕婦進行體格檢查（包括血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎心、胎位等）、實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)）和影像學(xué)檢查（B超）。對孕婦進行孕期保健指導(dǎo)，評估胎兒生長發(fā)育情況，進行胎心監(jiān)護、骨盆測量等，指導(dǎo)孕婦做好分娩準備。4.產(chǎn)后訪視：產(chǎn)婦出院后37天內(nèi)進行第一次產(chǎn)后訪視，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。產(chǎn)后28天進行第二次產(chǎn)后訪視，了解產(chǎn)婦恢復(fù)情況，進行新生兒訪視，包括測量體重、身長、頭圍，檢查心肺、腹部、四肢等情況，進行新生兒疾病篩查、聽力篩查等。（四）兒童健康管理1.新生兒家庭訪視：新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進行訪視，了解新生兒的基本情況、喂養(yǎng)、睡眠、大小便等情況，進行體格檢查（包括體溫、心率、呼吸、體重、身長、頭圍、皮膚、心肺、腹部、四肢等）。對家長進行新生兒護理、喂養(yǎng)、預(yù)防接種等方面的指導(dǎo)。2.新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行滿月健康管理，進行體格檢查（包括體重、身長、頭圍、心肺、腹部、四肢等）、聽力篩查、黃疸監(jiān)測等。對家長進行兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)、預(yù)防接種等方面的指導(dǎo)。3.嬰幼兒健康管理：嬰幼兒在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，分別進行1次健康管理，進行體格檢查（包括體重、身長、頭圍、心肺、腹部、四肢等）、視力、聽力、口腔等檢查，進行血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查。對家長進行兒童喂養(yǎng)、營養(yǎng)、心理、疾病預(yù)防等方面的指導(dǎo)，進行生長發(fā)育監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育異常情況。4.學(xué)齡前兒童健康管理：為46歲學(xué)齡前兒童每年進行1次健康管理，進行體格檢查（包括體重、身長、頭圍、心肺、腹部、四肢等）、視力、聽力、口腔等檢查，進行血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查。對家長進行兒童健康、營養(yǎng)、心理、疾病預(yù)防等方面的指導(dǎo)，促進兒童全面發(fā)展。四、高危人群的轉(zhuǎn)診與會診（一）轉(zhuǎn)診指征1.慢性疾病高危人群：血壓、血糖持續(xù)控制不滿意，經(jīng)過調(diào)整治療方案后仍無改善。出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如高血壓患者出現(xiàn)腦出血、心肌梗死等，糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等。藥物不良反應(yīng)嚴重，無法耐受現(xiàn)有治療藥物。2.嚴重精神障礙患者：病情不穩(wěn)定，危險性為35級。出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)，經(jīng)處理后無好轉(zhuǎn)。伴有嚴重軀體疾病，需要綜合治療。3.孕產(chǎn)婦：孕期合并嚴重內(nèi)科疾病，如心臟病合并心力衰竭、重度子癇前期等，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處理后病情無改善。分娩過程中出現(xiàn)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等緊急情況。4.兒童：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法明確診斷的疑難疾病?；加袊乐丶膊。缦忍煨孕呐K病需要手術(shù)治療等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法提供相應(yīng)的治療服務(wù)。（二）轉(zhuǎn)診流程1.由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的責(zé)任醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，詳細記錄患者的基本信息、病情、轉(zhuǎn)診原因等。2.通知患者或其家屬轉(zhuǎn)診事宜，告知轉(zhuǎn)診醫(yī)院的名稱、地址及聯(lián)系電話等。3.協(xié)助患者或其家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，如開具相關(guān)檢查報告、病歷資料等。4.與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進行溝通，告知患者的病情及轉(zhuǎn)診情況，確?；颊吣軌蚣皶r得到診治。（三）會診制度1.對于高危人群中病情復(fù)雜、診斷困難或需要多學(xué)科綜合治療的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時組織會診。2.會診由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療組長或相關(guān)科室負責(zé)人主持，邀請內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、精神科等相關(guān)科室的醫(yī)生參加。3.會診醫(yī)生應(yīng)詳細了解患者的病情，查閱相關(guān)資料，進行認真討論，提出會診意見和治療方案。4.將會診意見記錄在患者的病歷中，并按照會診意見進行治療或進一步檢查。五、高危人群的檔案管理（一）檔案建立1.為每一位高危人群建立專門的健康管理檔案，檔案內(nèi)容應(yīng)包括個人基本信息、健康狀況、疾病史、家族史、健康體檢記錄、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄等。2.檔案應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種形式保存，確保檔案信息的安全和完整。（二）檔案更新1.責(zé)任醫(yī)生應(yīng)定期對高危人群的檔案進行更新，及時記錄患者的健康狀況變化、治療情況、隨訪結(jié)果等信息。2.對于轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)及時將轉(zhuǎn)診記錄、上級醫(yī)院的診斷和治療情況補充到檔案中。（三）檔案查閱1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員、公共衛(wèi)生人員等因工作需要可查閱高危人群的檔案，但應(yīng)嚴格遵守檔案管理制度，不得泄露患者的隱私信息。2.其他單位或個人因特殊原因需要查閱檔案的，應(yīng)經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)負責(zé)人批準，并按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。六、高危人群管理的質(zhì)量控制（一）定期培訓(xùn)1.組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員、公共衛(wèi)生人員等參加高危人群管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括高危人群的界定標(biāo)準、健康管理規(guī)范、診療技術(shù)、溝通技巧等。（二）工作考