PAGE衛(wèi)生院院感防控督查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，制定本督查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、后勤保障部門等。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》3.《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》4.《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、組織管理（一）成立院感防控督查小組1.人員組成組長：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)院感防控督查工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。副組長：由分管副院長擔(dān)任，協(xié)助組長開展工作，具體負(fù)責(zé)督查工作的組織和協(xié)調(diào)。成員：包括醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、后勤部門負(fù)責(zé)人等，負(fù)責(zé)具體的督查工作實施。2.職責(zé)分工組長職責(zé)負(fù)責(zé)制定院感防控督查工作的總體目標(biāo)和計劃。定期組織召開院感防控工作會議，研究解決督查工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題。對督查結(jié)果進(jìn)行審核和決策，確保督查工作的有效性和權(quán)威性。副組長職責(zé)協(xié)助組長制定督查工作計劃和方案。組織實施督查工作，對督查過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。匯總督查結(jié)果，向組長匯報，并提出整改建議。成員職責(zé)按照分工對各自負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行定期或不定期督查。詳細(xì)記錄督查情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。配合組長和副組長完成其他相關(guān)工作。（二）明確各部門在院感防控中的職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染防控管理制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案。對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和考核。定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和報告，提出防控措施建議。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室落實醫(yī)院感染防控措施，對重點科室和重點環(huán)節(jié)進(jìn)行重點督查。2.臨床科室職責(zé)科室主任是本科室醫(yī)院感染防控工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員落實醫(yī)院感染防控措施。組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識，提高防控意識和技能。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，確保醫(yī)療操作安全。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時報告和初步調(diào)查，配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查和處理。做好本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接工作，防止醫(yī)療廢物泄漏和污染。3.醫(yī)技科室職責(zé)按照醫(yī)院感染防控要求，做好檢查、檢驗設(shè)備的清潔、消毒和維護(hù)工作。對使用后的醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行規(guī)范處理，防止交叉感染。協(xié)助臨床科室做好醫(yī)院感染防控工作，如為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物等。4.護(hù)理單元職責(zé)護(hù)士長負(fù)責(zé)組織本科室護(hù)理人員落實醫(yī)院感染防控措施。加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高護(hù)理操作中的感染防控意識和技能。做好病房的清潔、消毒和通風(fēng)工作，保持病房環(huán)境整潔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范護(hù)理操作行為，如正確的手衛(wèi)生、無菌物品的使用等。觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染跡象并報告醫(yī)生。5.后勤保障部門職責(zé)負(fù)責(zé)提供符合醫(yī)院感染防控要求的后勤保障服務(wù)，如供應(yīng)合格的消毒用品、防護(hù)用品等。做好醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒工作，包括公共區(qū)域、污水處理等。對醫(yī)院設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)，確保其正常運行，符合醫(yī)院感染防控要求。負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運和處理工作，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，防止醫(yī)療廢物造成環(huán)境污染和傳播疾病。三、督查內(nèi)容與方法（一）督查內(nèi)容1.醫(yī)院感染防控管理制度執(zhí)行情況檢查各科室是否建立并落實醫(yī)院感染防控相關(guān)制度，如消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等。查看制度的執(zhí)行記錄，包括消毒登記、手衛(wèi)生依從性記錄、醫(yī)療廢物交接記錄等是否完整、準(zhǔn)確。2.消毒隔離措施落實情況檢查科室的空氣、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒效果是否符合標(biāo)準(zhǔn)。查看無菌物品的存放條件是否符合要求，無菌物品的使用是否規(guī)范。檢查隔離病房的設(shè)置、使用是否符合規(guī)定，隔離措施是否落實到位，如患者的安置、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)等。3.手衛(wèi)生依從性觀察醫(yī)務(wù)人員在診療活動中手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的時機(jī)和方法是否正確。通過現(xiàn)場抽查或使用手衛(wèi)生監(jiān)測設(shè)備等方式，評估醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率。4.醫(yī)療廢物管理檢查醫(yī)療廢物的分類收集是否正確，是否使用專用包裝袋、利器盒等。查看醫(yī)療廢物的暫存點是否符合要求，是否定期清理和消毒。核實醫(yī)療廢物的交接登記是否完整，轉(zhuǎn)運過程是否符合規(guī)定。5.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告是否按照要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、分析是否及時、準(zhǔn)確。檢查醫(yī)院感染病例的報告是否及時、規(guī)范，報告流程是否暢通。查看對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案是否完善，是否定期演練。6.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)檢查各科室是否組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄是否齊全。通過現(xiàn)場提問、考核等方式，評估醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控知識的掌握程度。（二）督查方法1.日常巡查督查小組成員定期對全院各科室進(jìn)行日常巡查，重點檢查科室的日常工作是否符合院感防控要求，及時發(fā)現(xiàn)問題并記錄。2.專項督查針對醫(yī)院感染防控的重點環(huán)節(jié)、重點科室或存在的突出問題，開展專項督查。如對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等重點科室進(jìn)行專項督查，或?qū)ο靖綦x、醫(yī)療廢物管理等專項工作進(jìn)行深入檢查。3.定期檢查與不定期抽查相結(jié)合定期對全院進(jìn)行全面檢查，同時不定期對部分科室進(jìn)行抽查，以確保督查工作的全面性和及時性。4.現(xiàn)場查看與資料查閱相結(jié)合通過現(xiàn)場查看科室的實際操作、環(huán)境狀況等，同時查閱相關(guān)的制度文件、記錄臺賬等資料，綜合評估院感防控工作的落實情況。四、督查頻率1.醫(yī)院感染管理部門每月至少對全院各科室進(jìn)行一次全面督查。2.督查小組組長每季度至少組織一次對全院院感防控工作的綜合督查。3.針對重點科室和重點環(huán)節(jié)，每周進(jìn)行不少于一次的專項督查。4.根據(jù)醫(yī)院實際情況和上級要求，不定期開展突擊督查。五、問題發(fā)現(xiàn)與處理（一）問題發(fā)現(xiàn)1.督查人員在督查過程中，要認(rèn)真觀察、詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題的具體表現(xiàn)、涉及的科室或人員等。2.對于發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行現(xiàn)場拍照或錄像留存證據(jù)，以便后續(xù)分析和整改。3.及時與科室負(fù)責(zé)人溝通反饋問題，確保問題被準(zhǔn)確理解和重視。（二）問題分類1.一般問題指對醫(yī)院感染防控工作有一定影響，但未直接威脅醫(yī)療安全的問題。如個別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性稍差，消毒登記記錄個別項目填寫不完整等。2.嚴(yán)重問題指可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或?qū)颊甙踩斐蓢?yán)重威脅的問題。如隔離病房設(shè)置不符合要求，醫(yī)療廢物分類錯誤且可能造成環(huán)境污染等。（三）問題處理流程1.一般問題處理督查人員發(fā)現(xiàn)一般問題后，當(dāng)場向科室負(fù)責(zé)人指出，并要求其立即整改?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（一般為12個工作日）將整改情況反饋給督查人員。醫(yī)院感染管理部門對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。2.嚴(yán)重問題處理督查人員發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題后，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人下達(dá)書面整改通知，明確整改要求和期限?？剖邑?fù)責(zé)人接到通知后，應(yīng)立即組織整改，并在整改期限內(nèi)向督查小組副組長匯報整改進(jìn)展情況。督查小組副組長組織相關(guān)人員對整改情況進(jìn)行評估，如整改效果不理想，應(yīng)進(jìn)一步分析原因，采取更有效的措施督促整改。對于嚴(yán)重問題，要進(jìn)行全院通報，以引起全體醫(yī)務(wù)人員的重視，防止類似問題再次發(fā)生。3.持續(xù)改進(jìn)對督查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和反復(fù)出現(xiàn)的問題，醫(yī)院感染管理部門要組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，查找原因，制定針對性的改進(jìn)措施，完善相關(guān)制度和流程。將改進(jìn)措施納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，持續(xù)跟蹤評估改進(jìn)效果，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。六、結(jié)果反饋與通報（一）結(jié)果反饋1.每次督查結(jié)束后，督查小組應(yīng)及時將督查結(jié)果反饋給被督查科室。反饋方式可以采用書面報告或面對面溝通的形式。2.在反饋結(jié)果時，要詳細(xì)列出發(fā)現(xiàn)的問題、問題的性質(zhì)、整改要求和期限等，確保科室能夠清楚了解情況并積極整改。3.鼓勵科室對督查結(jié)果提出疑問或建議，督查小組應(yīng)認(rèn)真解答和研究，促進(jìn)溝通與交流。（二）結(jié)果通報1.對于督查結(jié)果，要定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。通報內(nèi)容包括督查的基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改情況等。2.對院感防控工作落實較好的科室進(jìn)行表揚(yáng)，樹立榜樣，激勵全院各科室積極做好院感防控工作。3.對存在問題較多、整改不力的科室進(jìn)行批評，督促其加強(qiáng)管理，盡快改進(jìn)工作。七、整改跟蹤與效果評估（一）整改跟蹤1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對各科室的整改情況進(jìn)行跟蹤。建立整改跟蹤臺賬，詳細(xì)記錄問題的整改過程和結(jié)果。2.定期對整改情況進(jìn)行檢查，確保整改措施得到有效落實。對于未按時完成整改或整改不到位的科室進(jìn)行再次督促，直至問題徹底解決。（二）效果評估1.在整改完成后，對整改效果進(jìn)行評估。評估方式可以包括現(xiàn)場復(fù)查、查閱相關(guān)記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等。2.通過對比整改前后的情況，判斷問題是否得到解決，醫(yī)院感染防控措施是否得到有效加強(qiáng)。3.對整改效果顯著的科室進(jìn)行總結(jié)推廣經(jīng)驗，對整改效果不佳的科室要深入分析原因，調(diào)整整改措施，持續(xù)改進(jìn)。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定1.根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要和醫(yī)務(wù)人員的實際情況，制定年度培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃要涵蓋醫(yī)院感染防控的法律法規(guī)、制度規(guī)范、技術(shù)操作、監(jiān)測方法等內(nèi)容。2.明確培訓(xùn)的對象、內(nèi)容、方式、時間安排等，確保培訓(xùn)計劃具有針對性和可操作性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員了解法律責(zé)任和義務(wù)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識。2.制度規(guī)范詳細(xì)解讀醫(yī)院感染防控的各項制度和工作流程，如消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生制度等，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行。3.技術(shù)操作開展醫(yī)院感染防控相關(guān)技術(shù)操作培訓(xùn)，如消毒滅菌方法、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物處理等，提高醫(yī)務(wù)人員的實際操作技能。4.監(jiān)測方法培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測的方法和技巧，包括監(jiān)測指標(biāo)的選擇、數(shù)據(jù)收集與分析等，使醫(yī)務(wù)人員能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中授課，邀請醫(yī)院感染管理專家或資深醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講解，系統(tǒng)傳授醫(yī)院感染防控知識。2.現(xiàn)場演示針對一些操作性較強(qiáng)的內(nèi)容，如手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作等，進(jìn)行現(xiàn)場演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀地掌握正確的操作方法。3.案例分析選取醫(yī)院感染典型案例進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從案例中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提高防控意識和應(yīng)對能力