PAGE衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員及所屬醫(yī)療活動。3.基本原則衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查工作應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、全面覆蓋、及時整改、持續(xù)改進(jìn)的原則，確保醫(yī)療服務(wù)符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。二、自查組織與職責(zé)1.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查工作，制定自查計劃，審核自查報告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)貫徹落實國家有關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督管理的法律法規(guī)、方針政策和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。組織制定衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查制度、計劃和方案。定期召開會議，研究部署自查工作，協(xié)調(diào)解決自查工作中的重大問題。對自查結(jié)果進(jìn)行審核，提出整改意見和措施，并督促整改落實。向上級主管部門報告衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查工作情況。3.自查工作小組由各科室負(fù)責(zé)人牽頭，組織本科室相關(guān)人員成立自查工作小組。自查工作小組負(fù)責(zé)具體實施本科室的衛(wèi)生監(jiān)督自查工作，對本科室的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等方面進(jìn)行全面自查，并及時向領(lǐng)導(dǎo)小組報告自查情況。4.自查工作小組職責(zé)按照自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組的部署和要求，制定本科室自查計劃和方案。組織本科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高衛(wèi)生監(jiān)督意識和業(yè)務(wù)水平。對本科室的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等方面進(jìn)行定期自查，做好自查記錄，收集整理自查資料。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析評估，提出整改措施和建議，并及時整改落實。向自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告本科室自查情況，提交自查報告。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi)，登記事項是否與實際情況相符。醫(yī)療機構(gòu)名稱、診療科目、床位（牙椅）等是否按照核準(zhǔn)登記的范圍開展診療活動。醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)注冊證書，是否在注冊地點、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理組織是否健全，管理制度是否完善，質(zhì)量控制措施是否落實。醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范，病歷、處方、檢查報告等是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用是否符合規(guī)定，是否存在違規(guī)開展限制類技術(shù)的情況。醫(yī)療服務(wù)流程是否合理，是否方便患者就醫(yī)，是否存在推諉患者、延誤診治等問題。3.醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全管理制度是否健全，安全防范措施是否落實，是否存在醫(yī)療安全隱患。醫(yī)療設(shè)備是否定期維護(hù)保養(yǎng)，是否正常運行，是否存在設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)療事故的風(fēng)險。藥品、醫(yī)療器械采購、儲存、使用是否符合規(guī)定，是否存在假藥、劣藥、過期藥品和不合格醫(yī)療器械的使用情況。醫(yī)院感染防控措施是否落實，消毒隔離制度是否執(zhí)行到位，是否存在醫(yī)院感染暴發(fā)事件的風(fēng)險。4.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理制度是否健全，管理措施是否落實，是否存在醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴(kuò)散等問題。醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運是否符合規(guī)定，是否與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂處置協(xié)議。醫(yī)療廢物登記記錄是否完整，是否有專人負(fù)責(zé)管理。5.放射診療管理放射診療許可證是否在有效期內(nèi)，登記事項是否與實際情況相符。放射工作人員是否具備相應(yīng)的資質(zhì)證書，是否定期進(jìn)行健康檢查和培訓(xùn)。放射診療設(shè)備是否定期檢測，防護(hù)設(shè)施是否符合要求，是否存在輻射安全隱患。放射診療場所是否設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，是否對患者和受檢者進(jìn)行必要的防護(hù)。6.母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi)，登記事項是否與實際情況相符。從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員是否具備相應(yīng)的資質(zhì)證書，是否按時接受培訓(xùn)和考核。母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目是否符合規(guī)定，是否存在超范圍開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的情況?；榍搬t(yī)學(xué)檢查、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)等母嬰保健技術(shù)服務(wù)質(zhì)量是否符合要求。四、自查周期與方式1.自查周期衛(wèi)生院實行定期自查制度，每月至少開展一次全面自查，每季度進(jìn)行一次重點專項自查。對新開展的醫(yī)療服務(wù)項目、新引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、新上崗的醫(yī)務(wù)人員等，應(yīng)當(dāng)在開展前或上崗前進(jìn)行專項自查。2.自查方式日常檢查：各科室自查工作小組按照自查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對本科室的日常醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行隨時檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。定期檢查：自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織對衛(wèi)生院各科室進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容涵蓋本制度規(guī)定的所有自查項目。專項檢查：根據(jù)工作需要，針對重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)或突出問題開展專項自查，如醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)院感染防控專項檢查、醫(yī)療廢物管理專項檢查等。內(nèi)部審核：定期對衛(wèi)生院的各項管理制度、操作規(guī)程、工作流程等進(jìn)行內(nèi)部審核，確保其符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，并有效執(zhí)行。五、自查程序1.制定計劃自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院實際情況和上級主管部門要求，制定年度自查計劃，明確自查內(nèi)容、自查周期、自查方式、責(zé)任部門和責(zé)任人等。2.組織實施各科室自查工作小組按照自查計劃，組織本科室人員開展自查工作。自查人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對照自查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對本科室的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面檢查，填寫自查記錄表，詳細(xì)記錄自查情況。自查工作小組對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理分析，查找原因，提出整改措施和建議，并及時整改落實。整改完成后，應(yīng)當(dāng)對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。3.撰寫報告自查工作結(jié)束后，各科室自查工作小組應(yīng)當(dāng)撰寫本科室自查報告，報告內(nèi)容包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施及整改效果等。自查報告應(yīng)當(dāng)由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，提交給自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。4.審核匯總自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室提交的自查報告進(jìn)行審核匯總，形成衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查報告。自查報告應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確地反映衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查工作情況，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)進(jìn)行深入分析，提出針對性的整改意見和建議。5.整改落實自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自查報告中提出的問題和整改意見，下達(dá)整改通知書，明確整改責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限和整改要求。整改責(zé)任部門應(yīng)當(dāng)按照整改通知書的要求，認(rèn)真組織實施整改工作，按時完成整改任務(wù)，并將整改情況及時報告自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。6.跟蹤復(fù)查自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對整改責(zé)任部門的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改措施落實到位，問題得到徹底解決。對整改不力的部門和責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育，并責(zé)令限期整改。對因整改不到位導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療事故或其他嚴(yán)重后果的，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、整改措施與跟蹤1.整改措施制定針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室應(yīng)當(dāng)深入分析原因，結(jié)合本科室實際情況，制定切實可行的整改措施。整改措施應(yīng)當(dāng)明確整改目標(biāo)、整改內(nèi)容、整改責(zé)任人、整改期限和整改要求等，確保整改工作具有針對性和可操作性。2.整改措施實施整改責(zé)任部門和責(zé)任人應(yīng)當(dāng)按照整改措施的要求，認(rèn)真組織實施整改工作。在整改過程中，應(yīng)當(dāng)加強溝通協(xié)調(diào)，密切配合，確保整改工作順利推進(jìn)。整改工作應(yīng)當(dāng)注重實效，嚴(yán)格按照整改期限完成整改任務(wù)，確保問題得到徹底解決。3.整改跟蹤復(fù)查自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對整改責(zé)任部門的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，及時掌握整改工作進(jìn)展情況。跟蹤復(fù)查應(yīng)當(dāng)采取定期檢查、不定期抽查等方式進(jìn)行，對整改措施落實不到位的部門和責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)及時督促其整改，確保整改工作按時完成。4.整改效果評估整改工作完成后，自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)對整改效果進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括整改措施是否落實到位、問題是否得到徹底解決、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否得到提高、醫(yī)療安全隱患是否消除等。整改效果評估應(yīng)當(dāng)形成書面報告，作為衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理工作的重要參考依據(jù)。七、自查結(jié)果的運用1.與績效考核掛鉤將衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督自查結(jié)果納入科室和個人績效考核體系，與績效獎金、評先評優(yōu)等掛鉤。對自查工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、整改措施落實到位、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的科室和個人，給予表彰獎勵；對自查工作不力、存在問題較多、整改不到位的科室和個人，進(jìn)行批評教育，并扣減績效獎金。2.持續(xù)改進(jìn)工作通過對衛(wèi)生監(jiān)督自查結(jié)果的分析總結(jié)，查找衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，及時調(diào)整和完善管理制度、工作流程和質(zhì)量控制措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，確保衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理工作不斷適應(yīng)新形勢、新要求。3.為決策提供依據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督自查結(jié)果為衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)決策提供重要依據(jù)。通過對自查結(jié)果的深入分析，了解衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題，為制定發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃工作目標(biāo)、加強內(nèi)部管理等提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)衛(wèi)生院健康、可持續(xù)發(fā)展。八、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計劃制定衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加衛(wèi)生監(jiān)督法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)知識等方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生監(jiān)督意識和業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生院實際情況和醫(yī)務(wù)人員需求，有針對性地進(jìn)行設(shè)置，確保培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家學(xué)者或衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)工作人員進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解衛(wèi)生監(jiān)督法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)知識。專題講座：根據(jù)工作需要，針對特定的衛(wèi)生監(jiān)督問題或業(yè)務(wù)領(lǐng)域，舉辦專題講座，邀請相關(guān)專家進(jìn)行深入講解和指導(dǎo)。在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時隨地學(xué)習(xí)衛(wèi)生監(jiān)督知識。同時，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加在線考試，檢驗學(xué)習(xí)效果。案例分析：選取典型的衛(wèi)生監(jiān)督案例進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提高風(fēng)險防范意識和應(yīng)對能力。3.宣傳教育加強衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督宣傳教育工作，通過多種形式向醫(yī)務(wù)人員、患者及社會公眾宣傳衛(wèi)生監(jiān)督法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療安全知識，提高公眾的衛(wèi)生監(jiān)督意識和自我保護(hù)能力。宣傳內(nèi)容應(yīng)當(dāng)通俗易懂、生動形象，便于公眾理解和接受。宣傳方式包括：制作宣傳資料：編印衛(wèi)生監(jiān)督宣傳手冊、海報、宣傳單頁等資料，發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員、患者及社會公眾，普及衛(wèi)生監(jiān)督知識。開展宣傳活動：利用“世界衛(wèi)生日”“全