PAGE西藏衛(wèi)生院消毒制度規(guī)定一、總則（一）目的為加強(qiáng)西藏衛(wèi)生院消毒管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)定。（二）適用范圍本制度規(guī)定適用于西藏衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門(mén)及其工作人員、患者、探視者等在診療、護(hù)理、生活服務(wù)等活動(dòng)中涉及的消毒工作。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過(guò)有效的消毒措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，保護(hù)患者和工作人員的健康。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范消毒工作行為。3.科學(xué)規(guī)范原則：依據(jù)科學(xué)的消毒技術(shù)和方法，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定合理的消毒制度和流程。4.全員參與原則：全體工作人員應(yīng)積極參與消毒工作，履行各自的消毒職責(zé)，共同做好醫(yī)院消毒管理。二、消毒管理組織與職責(zé)（一）消毒管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的消毒管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院的消毒工作，制定消毒管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決消毒工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定和完善消毒管理制度、流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。2.定期對(duì)全院消毒工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，分析消毒效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。3.開(kāi)展消毒知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高工作人員的消毒意識(shí)和技能。4.負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解和掌握消毒相關(guān)政策法規(guī)和技術(shù)要求。（三）各科室消毒管理職責(zé)1.科室負(fù)責(zé)人為本科室消毒管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室的消毒工作，確保消毒措施落實(shí)到位。2.科室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒制度和操作規(guī)程，做好本科室環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等的消毒工作，并做好記錄。3.配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展消毒監(jiān)測(cè)和評(píng)估工作，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。三、消毒工作要求（一）環(huán)境與物體表面消毒1.診療場(chǎng)所、病房、走廊、樓梯等區(qū)域應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行濕式清掃，每日至少2次。地面有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒，可選用含氯消毒劑等進(jìn)行擦拭消毒，作用時(shí)間應(yīng)符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求。2.墻壁、天花板、門(mén)窗等表面應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行檢查，如有污漬、灰塵等應(yīng)及時(shí)清潔消毒?？蛇x用適宜的消毒劑進(jìn)行噴霧消毒或擦拭消毒。3.診療設(shè)備、家具、辦公用品等物體表面應(yīng)每日進(jìn)行清潔，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒?？筛鶕?jù)不同情況選用含氯消毒劑、醇類消毒劑等進(jìn)行擦拭消毒。4.病房?jī)?nèi)的衛(wèi)生間應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒，便器、洗手池等應(yīng)定期消毒，可選用含氯消毒劑等浸泡消毒。5.拖把、抹布等清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，定期清洗消毒，保持清潔。（二）空氣消毒1.普通病房、門(mén)診、急診等場(chǎng)所可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)進(jìn)行空氣消毒。通風(fēng)不良時(shí)可采用空氣凈化器等設(shè)備輔助通風(fēng)。2.手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)采用空氣凈化設(shè)備進(jìn)行空氣消毒，如層流通風(fēng)系統(tǒng)、空氣消毒機(jī)等?？諝鈨艋O(shè)備應(yīng)定期維護(hù)和檢測(cè)，確保消毒效果。3.進(jìn)行手術(shù)、特殊診療活動(dòng)等時(shí)，應(yīng)在手術(shù)或診療前對(duì)手術(shù)間、診療區(qū)域進(jìn)行空氣消毒，可選用紫外線燈照射消毒或化學(xué)消毒劑噴霧消毒等方法，消毒后應(yīng)進(jìn)行通風(fēng)換氣。4.對(duì)疑似或確診傳染病患者的病房、隔離病房等應(yīng)加強(qiáng)空氣消毒，可根據(jù)病情和病原體特點(diǎn)選用合適的消毒方法，如紫外線燈照射消毒、過(guò)氧乙酸噴霧消毒等。（三）醫(yī)療器械與物品消毒1.醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類進(jìn)行消毒或滅菌。高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等應(yīng)進(jìn)行滅菌處理；中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械如喉鏡、胃鏡、腸鏡等應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械如聽(tīng)診器、血壓計(jì)等應(yīng)進(jìn)行清潔處理，遇污染時(shí)應(yīng)進(jìn)行消毒。2.醫(yī)療器械的消毒或滅菌應(yīng)遵循先清洗后消毒或滅菌的原則。清洗應(yīng)徹底，去除器械表面的污垢、血跡、分泌物等。消毒或滅菌方法應(yīng)根據(jù)器械材質(zhì)、性能及病原體特點(diǎn)選擇合適的方法，如熱力消毒滅菌、化學(xué)消毒滅菌等。3.重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行集中回收、清洗、消毒或滅菌處理，由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一管理。消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)療器械的消毒質(zhì)量。4.一次性使用的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、使用和管理，使用后應(yīng)及時(shí)毀形、消毒，并按醫(yī)療廢物處理，防止交叉感染。5.各種診療用品、敷料、被服等應(yīng)定期更換，保持清潔。使用后的被服應(yīng)及時(shí)清洗消毒，可采用熱力消毒或化學(xué)消毒等方法。（四）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周?chē)h(huán)境后等均應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒。2.洗手應(yīng)采用流動(dòng)水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，時(shí)間不少于15秒，然后用流動(dòng)水沖凈，用一次性紙巾或干凈的毛巾擦干。3.手消毒可選用醇類消毒劑、含氯消毒劑等，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行操作。當(dāng)手部有明顯污染時(shí)，應(yīng)先洗手，再進(jìn)行手消毒。4.配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員使用。定期檢查和維護(hù)洗手設(shè)施，確保正常運(yùn)行。（五）診療用水消毒1.供應(yīng)診療用水的水源應(yīng)符合國(guó)家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)診療用水應(yīng)進(jìn)行定期消毒，可選用含氯消毒劑等進(jìn)行處理，確保水質(zhì)安全。2.儲(chǔ)存診療用水的容器應(yīng)定期清洗消毒，保持清潔衛(wèi)生。3.對(duì)透析用水等特殊診療用水應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消毒和監(jiān)測(cè)，確保透析用水質(zhì)量符合要求，防止因水質(zhì)問(wèn)題導(dǎo)致患者感染。四、消毒監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制（一）消毒監(jiān)測(cè)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度消毒監(jiān)測(cè)計(jì)劃，明確監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)頻率、監(jiān)測(cè)人員等。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括環(huán)境與物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)、空氣消毒效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、診療用水消毒效果監(jiān)測(cè)等。（二）監(jiān)測(cè)方法與標(biāo)準(zhǔn)1.環(huán)境與物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)：采用涂抹法或采樣器采樣法，檢測(cè)消毒劑殘留量或細(xì)菌菌落總數(shù)。消毒后環(huán)境與物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.空氣消毒效果監(jiān)測(cè)：采用平板暴露法或空氣采樣器采樣法，檢測(cè)空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)?？諝庀竞蠹?xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法或生物監(jiān)測(cè)法，檢測(cè)消毒滅菌效果。物理監(jiān)測(cè)法主要監(jiān)測(cè)消毒滅菌設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)；化學(xué)監(jiān)測(cè)法主要檢測(cè)化學(xué)消毒劑的濃度、消毒指示卡變色情況等；生物監(jiān)測(cè)法主要通過(guò)培養(yǎng)指示菌來(lái)判斷消毒滅菌效果，生物監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：采用棉拭子采樣法，檢測(cè)手部細(xì)菌菌落總數(shù)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。5.診療用水消毒效果監(jiān)測(cè)：采用化學(xué)分析法或微生物檢測(cè)法，檢測(cè)水中消毒劑殘留量或細(xì)菌菌落總數(shù)。診療用水消毒后水質(zhì)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（三）監(jiān)測(cè)結(jié)果分析與反饋醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)消毒監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)消毒工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)向相關(guān)科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出改進(jìn)建議。相關(guān)科室應(yīng)根據(jù)反饋意見(jiàn)，及時(shí)采取措施進(jìn)行整改，持續(xù)提高消毒質(zhì)量。（四）質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)對(duì)消毒工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高工作人員的消毒知識(shí)和技能水平。2.定期對(duì)消毒設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行和消毒效果。3.嚴(yán)格按照消毒制度和操作規(guī)程進(jìn)行消毒工作，加強(qiáng)對(duì)消毒過(guò)程的監(jiān)督管理。4.建立消毒質(zhì)量考核機(jī)制，將消毒工作質(zhì)量納入科室和個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容，激勵(lì)工作人員做好消毒工作。五、消毒知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度消毒知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括消毒法律法規(guī)、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒操作技能、醫(yī)院感染預(yù)防與控制等方面的知識(shí)。（二）培訓(xùn)對(duì)象全體工作人員包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等均應(yīng)參加消毒知識(shí)培訓(xùn)。新入職人員應(yīng)進(jìn)行崗前消毒知識(shí)培訓(xùn)，在職人員應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)訓(xùn)。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家或資深人員進(jìn)行講課，講解消毒知識(shí)和技能。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：在實(shí)際工作現(xiàn)場(chǎng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員進(jìn)行消毒操作演示，讓培訓(xùn)人員直觀了解正確的操作方法。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布消毒知識(shí)培訓(xùn)資料和視頻，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.專題講座：針對(duì)消毒工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，舉辦專題講座，進(jìn)行深入討論和交流。（四）宣傳教育1.在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置消毒知識(shí)宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容，向患者和探視者宣傳消毒知識(shí)和醫(yī)院感染預(yù)防措施。2.利用醫(yī)院廣播、電視、微信公眾號(hào)等媒體，宣傳消毒工作的重要性和相關(guān)知識(shí)，提高公眾對(duì)消毒工作的認(rèn)識(shí)和理解。3.在病房、門(mén)診等區(qū)域發(fā)放消毒知識(shí)宣傳手冊(cè)，方便患者和家屬閱讀，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。六、消毒工作記錄與檔案管理（一）消毒工作記錄1.各科室應(yīng)建立消毒工作記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄消毒工作的日期、時(shí)間、地點(diǎn)、消毒對(duì)象、消毒方法、消毒劑名稱及濃度、操作人員等信息。2.消毒監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)包括監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)結(jié)果、監(jiān)測(cè)人員等內(nèi)容。消毒監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生記錄應(yīng)包括洗手或手消毒的時(shí)間、原因、方法等信息。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)手衛(wèi)生記錄，確保記錄可追溯。（二）檔案管理1.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)負(fù)責(zé)收集、整理和歸檔