PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)自查制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本自查制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及各項醫(yī)療服務(wù)活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保衛(wèi)生院各項執(zhí)業(yè)活動合法合規(guī)。2.全面自查原則涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)技、院感等各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，不留死角，全面排查。3.持續(xù)改進原則通過定期自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取有效措施進行整改，不斷提升依法執(zhí)業(yè)水平。二、自查組織與人員（一）自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排自查工作，審定自查計劃、報告等，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。（二）自查工作小組由各業(yè)務(wù)科室骨干組成自查工作小組，具體實施自查工作。明確各小組職責(zé)分工，確保自查工作有序開展。（三）人員職責(zé)1.院長職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)自查工作的領(lǐng)導(dǎo)，組織制定自查計劃和方案，督促整改落實，對自查工作結(jié)果負(fù)責(zé)。2.業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人職責(zé)組織本科室人員開展自查工作，對本科室依法執(zhí)業(yè)情況進行檢查和評估，配合整改措施的落實。3.自查工作小組成員職責(zé)按照分工認(rèn)真開展自查工作，如實記錄檢查情況，及時反饋發(fā)現(xiàn)的問題，參與整改措施的制定和實施。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)1.檢查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)，是否按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動。2.校驗登記事項發(fā)生變更時，是否按照規(guī)定及時辦理變更手續(xù)。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)注冊1.在崗醫(yī)護人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)注冊證書，是否在注冊地點、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。2.新入職人員是否在規(guī)定時間內(nèi)完成執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療核心制度（如首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、分級護理制度等）是否落實到位。2.病歷書寫是否規(guī)范，包括病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性，醫(yī)囑與病歷記錄一致性等。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理是否符合規(guī)定，有無違規(guī)開展限制類技術(shù)。（四）護理管理1.護理人員配備是否合理，滿足臨床護理工作需要。2.護理操作是否規(guī)范，護理記錄是否準(zhǔn)確、及時。3.護理安全管理措施是否落實，如患者身份識別、跌倒墜床防范等。（五）藥劑管理1.藥品采購渠道是否合法，有無從非法渠道購進藥品。2.藥品儲存條件是否符合要求，藥品質(zhì)量是否合格。3.處方開具、調(diào)劑、審核是否符合規(guī)定，有無違規(guī)用藥。（六）醫(yī)技管理1.醫(yī)學(xué)檢驗、影像、心電等醫(yī)技科室設(shè)備是否定期校準(zhǔn)、維護，檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確可靠。2.醫(yī)技人員操作是否規(guī)范，報告出具是否及時、規(guī)范。（七）醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理制度是否健全，防控措施是否落實。2.消毒隔離、醫(yī)療廢物管理是否符合要求，有無交叉感染風(fēng)險。（八）醫(yī)療廣告管理1.是否按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，有無違法違規(guī)醫(yī)療廣告行為。2.醫(yī)療廣告內(nèi)容是否真實、準(zhǔn)確，符合審批要求。四、自查周期與方式（一）自查周期1.日常自查各業(yè)務(wù)科室每天對本科室工作進行自查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。2.定期自查每月開展一次全面自查，每季度進行一次綜合評估。3.年度自查每年年底進行一次年度全面自查，形成年度自查報告。（二）自查方式1.資料審查查閱醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)證書、病歷、處方、檢驗報告、護理記錄、藥品購進票據(jù)等相關(guān)資料。2.現(xiàn)場檢查對各科室醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)場進行實地查看，檢查設(shè)備運行、操作規(guī)范、環(huán)境管理等情況。3.人員訪談與醫(yī)護人員、患者等進行交流，了解依法執(zhí)業(yè)情況和患者滿意度。五、自查程序（一）制定計劃自查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)要求，結(jié)合衛(wèi)生院實際情況，制定年度自查計劃，明確自查內(nèi)容、方法、時間安排和人員分工。（二）組織實施1.自查工作小組按照自查計劃，通過資料審查、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式開展自查工作。2.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細(xì)記錄，填寫自查檢查表，形成自查工作底稿。（三）匯總分析1.各自查工作小組將自查情況進行匯總，提交給自查領(lǐng)導(dǎo)小組。2.自查領(lǐng)導(dǎo)小組對匯總情況進行分析研究，梳理存在的問題，查找原因，評估風(fēng)險。（四）撰寫報告根據(jù)自查匯總分析結(jié)果，撰寫自查報告。報告內(nèi)容包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措施及建議等。（五）審核反饋自查報告經(jīng)自查領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，反饋給各業(yè)務(wù)科室。各科室對反饋問題進行確認(rèn)，制定整改計劃。六、整改措施與跟蹤（一）整改措施制定各業(yè)務(wù)科室針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，制定切實可行的整改措施。整改措施要明確責(zé)任人員、整改期限和預(yù)期目標(biāo)。（二）整改實施責(zé)任人員按照整改措施認(rèn)真組織實施整改工作，確保整改任務(wù)按時完成。在整改過程中，要及時向科室負(fù)責(zé)人和自查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報整改進展情況。（三）整改跟蹤自查領(lǐng)導(dǎo)小組對整改情況進行跟蹤檢查，定期了解整改進度。對整改不力的科室和個人進行督促指導(dǎo)，確保整改工作取得實效。（四）整改效果評估整改完成后，對整改效果進行評估。通過復(fù)查相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式，驗證問題是否得到徹底解決，依法執(zhí)業(yè)水平是否得到提升。七、結(jié)果運用與持續(xù)改進（一）結(jié)果運用1.將依法執(zhí)業(yè)自查結(jié)果與科室和個人績效考核掛鉤，對依法執(zhí)業(yè)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題較多的進行批評教育和績效扣分。2.自查結(jié)果作為衛(wèi)生院持續(xù)改進管理工作、加強醫(yī)療質(zhì)量安全的重要依據(jù)，為制定下一步工作計劃和決策提供參考。（二）持續(xù)改進1.定期對依法執(zhí)業(yè)自查制度進行評估，根據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生院實際情況的變化，及時修訂完善制度內(nèi)容。2.針對自查